آموزش- همشهری آنلاین- ترجمه دکتر عبدالوهاب فخریاسری:
بيمارى ها چگونه به وجود مى آيند؟ و هنگامى كه به جمعيتى از مردم از همه جا بىخبر حمله مىكنند چه اتفاقى مىافتد؟
يافتن پاسخ اين پرسشها در قلمرو علم اپيدميولوژى يا همه گيرشناسى است.
مطالعه اپيدمىها يا همهگيرى بیماریها - كه ريشه يونانى آن به معناى "در میان مردم" است - در واقع تنها عرصه مورد مطالعه اپيدميولوژى نيست، بلكه اين رشته علمى به مطالعه همه آثار مربوط به بهداشت و سلامتى در گروه هاى مردم مىپردازد.
اگر چه ريشههاى اپيدميولوژى را مىتوان در درك بشر از بيمارىهاى عفونى جستجو كرد، ولى اين علم بسيار فراتر از اين رفته و گستره وسيعى را از يافتن خطر بروز سرطان ناشى از استعمال دخانيات تا جستجوى آثار رژيم هاى گياهخوارى بر سلامتى فرد در برمىگيرد.
علتها و معلولها
در حالى كه متخصصان اپيدميولوژى امروزه از آخرين و جديدترين روش هاى آمارى و فناورى كامپيوترى براى آزمودن نظريه هاى خود استفاده مىكنند، هدفشان همان هدف پيشتازان علم اپيدميولوژى است: كشف راز بيمارى و ناخوشى در گروهى از مردم.
بر همين روال بود كه كشف راز سرطان هايى كه پاك كننده هاى دودكش لندن را در قرن هجدهم گرفتار كرده بودند، نظر جراح برجسته انگليسى "س رپرسيوال پات" از بيمارستان سنت بارتولومى را به خود جلب كرد.
پات متوجه شد كه پاك كنندههاى دودكش به ويژه در معرض ابتلا به نوعى سرطان پوست در كيسه بيضه (اسکروتوم) بودند. از آنجا كه اين بيمارى تنها افراد بزرگسال را گرفتار مىساخت، يك احتمال اين بود كه بيمارى مربوط به خود دستگاه تناسلى باشد. ولى پات به اين فكر افتاد كه علت واقعى بيمارى احتمالاً تماس دائم با دوده هاى لوله بخارىها است.
گزارش وى درباره شيوع بيمارى كه در سال ۱۷۷۵ منتشر شد، نخستين تلاش متمركز براى يافتن علت سرطان در گروه خاصى از مردم بود، بدين ترتيب نخستين مطالعه همهگيرشناسى متولد شد.
اين مطالعه و بسيارى مطالعات بعدى اين هدف را نيز دنبال مىكردند كه با وجود ناشناخته بودن علت يك بيمارى تلاشهايى به منظور حمايت و حفاظت از افراد در معرض خطر صورت گيرد (و در اين مورد علت بيمارى كه همانا دوده بود تا ۱۵۰ سال بعد كشف نشد.)
حتى تا سال هاى دهه ۱۸۵۰ علت بيمارى هاى عفونى ناشناخته بود و دانشمندان هنوز به تصورات قرون وسطايى مثل "بخارات متعفن" چسبيده بودند. اپيدميولوژى سرنخ هاى بسيار مهمى از حقيقت به دست داد.
در سال ۱۸۴۲ در يك مطالعه رسمى پيرامون شرايط نيروى كار در انگلستان كه بوسیله "ادوين چادويك" صورت گرفت، رابطه مستقيم بين بيمارى و بهداشت نامناسب كشف شد. سپس يك كميسيون سلطنتى موضوع را پيگيرى كرد و ماجرا منجر به پايه گذارى يك هيأت بهداشت ملى جهت هماهنگ ساختن موضوعات بهداشتى پايه اى از تميز كردن خيابان ها گرفته تا دفع فاضلاب شد.
تقريباً در همين زمان مطالعه، انتشار و پراكندگى سرخك در جزيره فارو بين ايسلند و شبه جزيره شتلند، پزشك دانماركى، پيتر پانوم را بر آن داشت كه نتيجه بگيرد بيمارى بوسیله نوعى عامل سرايتكننده منتشر مىشود.
اين نظريه اى بود كه در جريان بروز همهگيرى وبا در سال ۱۸۵۴ در لندن صحت خويش را به نحو تكان دهنده اى به اثبات رساند.
آبهاى مشكلآفرین
جان اسنو پزشك ساكن محله سوهوى لندن معتقد بود كه آب آلوده علت همهگيرىهاى قبلى وبا در جنوب پايتخت بود و متوجه شد كه علائم آن با بيمارىهاى منتقل شونده از راه خوردن آب و غذا سازگارى دارند.
ظرف سه روز پس از شروع همهگيرى جديد بيش از صد نفر در همسايگى اسنو درگذشتند. با وجود آنكه ديگران فرار را برقرار ترجيح دادند، اسنو در لندن باقى ماند و به اميد اثبات نظريهاش به جمع آورى اطلاعات پرداخت.
اسنو با تعيين محل هر مورد از بيمارى دريافت كه بيشتر موارد مرگ در فاصله كوتاهى از پمپ آب واقع در پيچ خيابان "برود" به سمت خيابان كمبريج اتفاق افتاده بودند. او يافتههايش را نزد مسئولان كليساى محلى برد و آنها را قانع كرد كه شير روى پمپ را بردارند. ظرف چند روز همهگيرى متوقف شد و اسنو را متقاعد ساخت كه علت را يافته است.
ليكن متقاعد ساختن ديگران كار بسيار دشوارترى بود. يك گزارش رسمى به اين نتيجه رسيد كه دادههاى اسنو براى اثبات ادعاهايش درباره عفونت منتقل شده از طريق آب كافى نيستند. بدين ترتيب شيرهاى آب باز ماندند و فاضلاب باز لندن همچنان به آلوده ساختن منابع آب ادامه داد.
مطالعه پيشگام اسنو با معيارهاى امروزى مطالعه سادهاى به حساب مىآيد، در هر صورت مورد مرگبارى از رابطه علت و معلول بود كه لااقل خود وى را نسبت به وجود چنين رابطه اى متقاعد ساخت.
در اواخر دهه ۱۸۵۰ كار بزرگى براى ساختن سيستم فاضلاب لندن آغاز شد و تنها با گذشت يك دهه آب غيرآلوده عملاً در دسترس تمام اهالى لندن غير از اهالى شرقى آن قرار گرفت و همین منطقه بود که در سال ۱۸۶۶ يك همهگیری وبا منحصرا در آن روی داد.
حدود يك سده قبل با طرح روش هاى آمارى براى استخراج بينش و بصيرت راجع به حوادث مربوط به سلامتى تحول شگرفى در علم اپيدميولوژى آغاز شد.
در سال ۱۹۱۲ جانت لين كليپون در دانشكده پزشكى لندن مطالعه سرنوشت ساز خويش را بر روى دو گروه (يا به اصطلاح علمى دو "كوهورت" cohort) شيرخواران كه با شير گاو و شير مادرشان تغذيه مى شدند، بيشتر ساخت.
جانت كليپون به اين نتيجه رسيد كه كودكانى كه از شير مادران خود تغذيه مىشدند وزن بيشترى پيدا مى كردند و از روش هاى آمارى براى اثبات اين نكته استفاده كرد تا نشان دهد كه اين تفاوت صرفاً از روى تصادف نبود.
وى همچنين به تحقيق در اين زمينه پرداخت كه نكند چيزى غير از شير موجب اين تفاوت شده است. اثرى كه اصطلاحاً "مخدوش كننده" (Confounding) خوانده مىشود. لين كليپون با نشان دادن قدرت مطالعات كوهورت نوع ديگرى از تحقيق اپيدميولوژي - تحت عنوان "مورد شاهد"ى (case - control) - را ابداع كرد.
وى در سال ۱۹۲۳ به عنوان بخشى از جستجوى علت و درمان سرطان بوسیله دولت وضعيت صدها زن با سابقه سرطان پستان به اصطلاح "مورد"ها را دنبال كرده. آنها را با زنانی كه فاقد اين بيمارى ولى از ساير جهات و حتى المقدور شبيه بودند - يا "شاهد"ها - مقايسه نمود. به اين ترتيب لين كليپون توانست به عوامل خطر بسيار، از جمله تعداد فرزندان و سن يائسگى پى برد كه امروز هم اهميت خود را از دست ندادهاند.
و بالاخره در مطالعات كوهورت تاريخ ساز ديگرى كه نتايجش در سال ۱۹۲۶ انتشار يافت، لين كليپون نشان داد كه درمان سريع كليد بقا در زنان مبتلا به سرطان پستان است. با اين حال، به رغم پيشرفت هاى عظيم، كارهاى درخشان وى نتوانست تاثيرى را كه بايد برجا گذارد - كه تا حدى به خاطر ازدواج وى مدت كوتاهى پس از اين مطالعات و كنار گذاشتن مطالعات علمى، بدون اين كه دستيارى داشته باشد كه راهش را دنبال كند - بود.
توسعه اپيدميولوژى
تا سال هاى دهه ۱۹۵۰ پژوهشگران ديگر نيز رويكردهايى چون كوهورت و مورد - شاهدى را بار ديگر كشف و در بررسى هايشان پيرامون مباحث عمده پزشكى به كار گرفته بودند.
در انگلستان، افزايش چشمگير موارد سرطان ريه _ بيمارى اى كه به طور طبيعى نادر است - "ريچارد دال" و "آستين بردفورد هيل" را واداشت كه اقدام به مطالعه مورد- شاهدى به منظور يافتن علت آن نمايند.دال و هيل با متناظر كردن ۱۴۶۵ فرد مبتلا به سرطان ريه با تعداد مشابهى از كسانى كه دچار اين بيمارى نيستند عامل كليدى بروز اين سرطان را آشكار ساختند: سيگار كشيدن.
رابطه مشابهى هم بين سيگار و بيمارى قلبى در سال ۱۹۶۰ در پى يك مطالعه كوهورت كه از سال ۱۹۴۸ بوسیله "موسسات ملی بهداشت" (NIH) ايالات متحده آغاز شده بود، دريافت شد.
جزئيات راجع به بهداشت و شيوه زندگى ۵۰۰۰ مرد و زنى كه در ايالت شهر فرامينگهام ايالت ماساچوست زندگى مىكردند، به منظور يافتن عوامل خطر بيمارى هاى قلبى جمع آورى شدند.
"مطالعه قلب فرامينگهام" نيز به سرعت فشار خون بالا، چاقى و كلسترول را به عنوان عوامل دست اندركار بيمارى قلب شناسايى نمود و علاوه بر اين اهميت رژيم غذايى و ورزش براى سلامتى تاكيد كرد.
اين مطالعه، در كنار تعداد ديگرى از مطالعات اپيدميولوژيك پيرامون آثار ناشى از همه چيز از قهوه و استفاده از گوشىهاى موبايل گرفته تا نوع شخصيت و موقعيت اجتماعى، هنوز هم ادامه دارد.
نتايج اغلب شگفتى آورند: مثلاً مطالعهاى درازمدت در بخشهاى اداری انگلستان ثابت كرده كه بيمارى قلبى ناشى و همراه با استرس (فشار روحى) در بين كسانى كه پايينترين شغلها را دارند بيشتر است.
برخى نيز كاملاً گيج كنندهاند - مثل اين امكان كه قرار نگرفتن در معرض ميكروب ها در دوران كودكى خطر بروز حساسيت ها و آسم را در آينده افزايش مى دهد. اين "فرضيه پاكيزه بودن" كه نخستين بار در سال ۱۹۸۹ مطرح شد هنوز هم مورد اختلاف نظر زيادى است.
اپيدميولوژى همچنان در شكل گيرى سياست هاى بهداشت ملى نقش دارد. مطالعات درباره موارد سرطان ريه و بيمارى قلبى در ميان افراد غيرسيگارى كه با سيگارى زندگى مىكنند - به اصطلاح "سيگارىهاى منفعل" - موجب جنبش هاى جهانى براى ممنوع ساختن مصرف دخانيات شده اند.
كارگران در صنايع بىشمار هم اكنون از بهداشتى به مراتب بهتر از گذشته بهره مى برند. كه اين حاصل مطالعات اپيدميولوژيك پيرامون خطراتى كه سلامتى اين افراد را در اثر قرار گرفتن در معرض هرچيزى از پشم شيشه طبيعى گرفته تا غبار چوب تهديد مى كنند، است.
امروز قلمرو اپيدميولوژى تمام دنياست. چرا كه مراتب الگوهاى غيرمعمول بيمارى ها است و از بروز عفونت هاى مرگبار جديد خبر مى دهد.
افزايش گيج كننده و معماوار موارد مرگ و مير ناشى از اشكال غيرمعمول عفونت هاى ريوى (ذات الريه) و سرطان در بين معتادان و همجنسگرايان در آمريكا در اواخر دهه ۱۹۷۰ پيش درآمد همه گيرى جهانى بيمارى ايدز بود. سال گذشته اپيدميولوژيست ها نقش كليدى در پيشگيرى از پخش ويروس "سندرم ريوى حاد و شديد" (سارس) ايفا كردند.
براى هيچ يك از اين بيمارى هاى مرگبار علاجى وجود ندارد، ولى باز هم به جرات مى توان گفت كه اپيدميولوژيست ها جان انسان هاى بى شمارى را نجات دادند، زيرا در بهداشت همگانى هشدار به معناى آماده شدن است.
Focus
