تراك يا تراشه به معني ناي است و استومي يعني باز كردن راه، گشودن دهانه. به اين ترتيب واژه تراكئوستومي به معناي باز كـردن راهي در ناي بيماران اســت
دكتراديبوحداني
با معرفي روش جديد باز كردن راه هوايي در بيماراني كه قادر به تنفس از حنجره نيستند، طول مدت درمان، احتمال بروز عفونت و هزينه هاي درماني كاهش مي يابد، به جراحي هاي بعدي احتياجي نخواهد بود؛ پزشكان، پرستاران و به خصوص بيماران زودتر، بهتر و بيشتر راضي خواهند شد.
هر جراحي كه نياز به بيهوشي عمومي داشته باشد، براي پزشكان پر از دغدغه هايي است كه بهتر است بيمار از آنها باخبر نباشد. همه آدم ها و حتي بي خيال ترين هاي آنها به خوبي از اين واقعيت باخبرند كه حتي يك حضور ساده در محيط هاي بيمارستاني، انسان ها را دچار دغدغه هاي فراواني مي كند و بهتر است كه كسي به اين نگراني ها و دلمشغولي ها چيزي نيفزايد.
محافظه كارترين پزشكاني كه همواره درصددند كمترين ميزان دارو را براي بيماران خود تجويز كنند و به اين ترتيب كمترين ميزان آسيب ناشي از عوارض جانبي مصرف داروها را به آنان وارد كنند، به خوبي از فوايد تجويز آرامبخش ها و مسكن ها براي افرادي كه قرار است تحت اعمال جراحي قرار بگيرند، آگاهند. بسياري از دانشجويان و دانش آموختگان دانشگاه ها به خوبي مي دانند كه چقدر استرسي كه بر بيمار وارد مي شود، خطرناك است. دانش آنها نسبت به اين خطر از آنجا نشات مي گيرد كه اگر تجربه شخصي شان هم نباشد، باز از همكاران و همقطاران خود شنيده اند كه يك بار ايستاده بوديم و يك بيمار از ما نشاني بخش جراحي را پرسيد. چند دقيقه بعد صداي ضجه همراهان او را شنيديم كه به فرياد از همه درخواست كمك مي كردند و چند دقيقه بعد، اعلا م مي شد كه بيمار موردنظر به دليل سكته قلبي درگذشته است. به اين ترتيب كسي بيمار را از خطرات داخلي اتاق عمل مطلع نمي كند و حتي قرص هاي آرامبخش ضعيف و متوسط را براي كاهش استرس او تجويز مي كنند.
از ميان هر 100 جراحي در جهان كه با بيهوشي عمومي صورت مي گيرد، 3 مورد آنها به هرگز بيدار نشدن بيمارها مي انجامد و دانش جراحان و متخصصان بيهوشي و كادر اتاق عمل به اين موضوع و مسووليتي كه آنان در قبال مراجع ذي صلا ح و خانواده بيمار دارند، موجب دشواري بيشتر كار اين مردمان سختكوش مي شود. اداره فشار خون بيمار، تهويه تنفسي او، كنترل عفونت و موارد مشابه براي كادر اتاق هاي عمل يك طرف مشكل است و در سوي ديگر موضوع، احتمال نياز بيمار به تراكئوستومي است.
تراك يا تراشه به معني ناي است و استومي يعني باز كردن راه، گشودن دهانه. به اين ترتيب واژه تراكئوستومي به معناي باز كـردن راهي در ناي بيماران اســت. دكـتـر سيـدعبـاس صادقيان، متخصص بيهوشي از دانشگاه North Western University و مدير گروه بيهوشي بيمارستان امام خميني (ره) با سابقه ده ها سال آموزش به دقت مواردنياز به اين نوع درمان را تشريح مي كند: نظر به اينكه باز بودن راه هوايي ضرورت ادامه حيات است و بدون وجود يك راه هوايي باز و مناسب، امكان زندگي براي انسان وجود ندارد هميشه بايد راهي براي رسيدن هوا به بيمار پيدا كرد. در بيماران مختلف بسته به نوع بيماري و با لحاظ كردن مشكل راه تنفسي، تمهيدات مختلفي براي گشودن راه هوايي در بيمار انديشيده مي شود. يكي از روش هايي كه براي باز نگاه داشتن و حفظ راه تنفسي به كار مي رود گذاشتن لوله تنفسي در تراشه (ناي) بيمار است كه به دو طريق صورت مي گيرد: مي توانيم لوله را از راه دهان يا از راه بيني وارد ناي بيمار بكنيم تا به وي هوا برسانيم.
در بعضي موارد كه اين دو روش رد كردن لوله امكانپذير نيست، اما بيمار بايد نفس بكشد. در برخي موارد ديگر هم ديگر راه هاي رد كردن لوله هوايي از ناي چاره ساز نيست، چراكه لوله تنفسي براي مدت درازي (بيش از سه هفته) در ناي بيمار قرار داشته است و عوارضي مثل تنگي ناي و ايجاد زخم در اين ناحيه به چشم مي خورد. در اين حالت ها تا چند وقت پيش تنها راه حل باز كردن راه هوايي به طريقه تراكئوستومي در ناحيه جلوي ناي در گردن توسط متخصصان جراحي بود.
در روش متعارف تراكئوستومي برش جراحي بزرگ و احتمال جراحت بالا ست. در حالي كه در روش PDT آنقدر محل ورود لوله هوا كوچك است كه احتمال عفونت منتفي است.
دكتر كسري كرونديان متخصص بيهوشي و يكي از معدود آموزش ديدگان روش( PDTدر كنار دكتر صادقيان و دكتر افشين جعفرزاده) درباره نتايج جانبي روش سنتي تراكئوستومي مي گويد: خونريزي، زمانبر بودن، احتمال عفونت و قيچي كردن غضروف ناي جزو مهمترين معايب روش متعارف تراكئوستومي است. اغلب بيماراني كه مورد تراكئوستومي قرار گرفته اند پس از مدتي راهي مراكز تنفسي بيمارستان ها مي شوند تا آسيب هاي سنگيني كه به سيستم تنفسي آنها وارد شده با جراحي ها و تعبيه پروتزها (اندام هاي مصنوعي) برطرف شود.
وي در توضيح چگونگي وارد آمدن آسيب ها در تراكئوستومي مي گويد: غضروف ناي در تراكئوستومي به شكل لوزي )Wedge( قيچي مي شود و از يك سو، يك يا چند غضروف ناي را كه نقش مهمي در تهويه تنفسي بازي مي كنند، از دست مي دهد و از سوي ديگر بيمار متحمل درد و جراحت مي شود. همچنين در اين روش برش بسيار وسيع است و پوست و مخاط و عضله فاصله مي گيرند.نرمي غضروف ناي و تنگي اين شاهراه هوايي بدن دو دليل اصلي جراحي هاي بعدي در عمده بيماران است. هيچ كدام از عبارت هايي كه دكتر كرونديان در توضيح نتايج نامطلوب روش كلا سيك تراكئوستومي مي گويد فقط يك كلمه نيست. فقط با ديدن آدم هايي كه به اجبار و به دليل در خطر بودن جانشان با اين روش جراحي شده اند از نزديك مي توان نتايج آن را مشاهده كرد و عكسي كه در كنار همين مطلب چاپ شده است، مشتي است نمونه خروار. براي مثال فقط در مورد عفونت تقريبا حتمي پس از انجام عمل تراكئوستومي بايد چندين هفته بيمار را مورد درمان قرار داد و درد و خونريزي هم البته نوشتن نمي خواهد و تجربه آن براي فهم دقيق آنچه كه بر بيماران مي گذرد لا زم است؛تجربه اي كه هيچ كس آروزي آن را ندارد.
جداي از درد و خون و جراحت، جراحي هاي بعدي و پيگيري آن جراحي ها و احتمالا لزوم ساخت و تعبيه پروتز (اندام مصنوعي) در ناحيه جراحي شده در بيماران از ديگر معايبي است كه دكتر كرونديان در پاسخ به پرسشي درباره معايب تراكئوستومي سنتي مي گويد.
آخــريـن نكتـه اي كـه دكتـر كـرونـديـان دربـاره تراكئوستومي سنتي ذكر مي كند، خيلي محتمل نيست، اما اگر رخ بدهد بسيار خطرناك است. در ناحيه گردن غده گسترده تيروئيد قرار گرفته كه درست در مجاورت ناحيه مورد جراحي در عمل تراكئوستومي واقع شده است؛ تيروئيد از خيلي از غده هاي ديگر مهمتر است و آسيب بـه آن درست بازي كردن با جان آدمي است، كسي خيلي اين بازي را دوست ندارد. در كنار ذكر تمام معايب ياد شده دكتر كرونديان تذكر جدي مي دهد: ما نمي خواهيم يك روش را محكوم كنيم، بلكه فقط سعي در معرفي يك روش ديگر داريم. وي در ادامه مي افزايد: ما از يك گروه 5 نـفره كه متشكل از متخصصان و جراحان گوش، گلو و بيني بودند، درخواست كرديم به بررسي و تشريح معايب روش PDTبپردازند. در ابتدا مسايل متنوعي به عنوان مشكلا ت روش PDT از سوي همكاران جراح مطرح شد، اما در ادامه و با مشاهده چگونگي انجام اين عمل جديد، آنان پي بردند كه بسياري از مشكلا ت اين روش برطرف شده است و بسياري از مشكلا ت تراكئوستومي ديگر در اين روش مشاهده نخواهد شد. بررسي دو بيماري كه در بيمارستان امام خميني با اين روش مورد جراحي قرار گرفتند نيز نشان دهنده اين واقعيت است كه ادعاهاي مبتكراني كه اين روش را توصيه مي كنند (درباره كاهش طول درمان، كاهش ميزان عفونت و ...) درست است. همچنين در اين روش اگر فرد انجام دهنده PDT زبردست باشد، حداكثر 10 دقيقه فرصت لا زم است، در حالي كه براي تراكئوستومي حداقل صرف 20 تا 30دقيقه زمان، امري حتمي است. در بحث هاي مربوط به علوم پزشكي، قسمتي از موضوع كه معمولا از سوي مردم مورد توجه قرار نمي گرفت، اما اكنون بسيار بيشتر مطرح مي شود، موضوع تجهيزات لا زم براي انجام يك عمل جراحي است. با توجه به اين نكته كه بسياري از توليدات ساخت داخل فاقد كيفيت لا زم اند و شركت سوپا كه بزر گترين توليدكننده محصولا ت يكبار مصرف پزشكي در ايران است، گاهي سر سوزن هايي را براي استفاده دندانپزشكان توليد مي كند كه بعد از تزريق، نيازمند خارج كردن آنها از دهان بيمار به كمك پنس هستيم، وسايل لا زم براي PDT نيز محل سوال است. دكتر كسري كرونديان درباره وسايل لا زم براي انجام عمل PDTتوضيح مي دهد: يك پنس گريكز كه البته در ايران موجود نيست، اما با هزينه كردن حدود 200 هزار تومان مي توان آن را وارد كرد و بارها مورد استفاده قرار داد، مهمترين وسيله موردنياز براي اين عمل است. باقي وسايل لا زم شامل يك كيت پزشكي مشخص است كه به راحتي قابل توليد است، چراكه فقط با يك تغيير كوچك در وسايل ساخت داخل كشور مي توان تمام وسايل لا زم را داشت. دكتر كرونديان در ادامه به نكات قابل توجه ديگري درباره راحتي اين روش اشاره مي كند: در روش PDT احتياجي به اتاق عمل نيست و حتي متخصصان جراحي و گوش و گلو و بيني موردنياز نيستند، بلكه به راحتي مي توان از هر پزشك متخصص كه دوره اين روش را ديده است استفاده كرد. در واقع سخت ترين مشكل استفاده از اين روش، آموزش دقيقي است كه بايد به پزشكان داده شود. اعتقاد دكتر پائولو مانو و همكارانشان در ايتاليا كه اين روش را سالهاست انجام مي دهند، بر اين است كه بدون آموزش دقيق جراحان، اصولا نبايد به اين روش عمل كرد و در صورت نبود فردي كه كاملا به اين روش آشنا باشد و تجربياتي در PDTدارد، بهتر است كه از روش تراكئوستومي سنتي استفاده كرد.
هشتمين كنگره سراسري و دومين كنگره بين المللي بيهوشي و مراقبت هاي ويژه تا امروز دست كم براي دو بيماري كه در 19 و 24 بهمن ماه جاري تحت عمل PDTقرار گرفته اند، مفيد واقع شده است و اميد مي رود كه بتواند براي تعداد بيشتري از هموطنان مفيد واقع شود، اما PDT چيست؟
Percutanous Dilitational Tracheostomy
دكتر عباس صادقيان از روي يادداشت هايي كه در كنگره تهيه كرده است، اين طور مي خواند: بعد از تميز كردن جلوي گردن با محلول ضدعفوني كننده يددار فضاي بين غضروف هاي 2 و 3 يا 3 و 4 در روي تراشه (ناي) لمس شده، 10 سي سي ماده بي حسي موضعي گزيلوكايين 2 درصد (با اپي نفرين يك در 200 هزار) براي بي حسي ناحيه تزريق مي شود. سپس يك آنژيوكت (سوزن درشت) بين حلقه هاي مزبور قرار مي گيرد و صحت جايگيري آن، با كشيدن هوا توسط سرنگ بررسي مي شود. آنژيوكت ابتدا به طور عمودي وارد ناي مي شود و سپس زاويه آن نسبت به ناي تصحيح مي شود. سپس ميله فلزي داخل آنژيوكت را از درون پوشش پلا ستيكي آن خارج مي كنيم و سيم راهنما )Guid Wire( را به درون ناي هدايت مي كنيم. بعد به كمك بازكننده اي كه از درون سيم راهنما عبور كرده است، دهانه را گشادتر مي كنيم. سپس لوله تراكئوستومي را كه از روي سيم راهنما عبور داده ايم به داخل ناي هدايت مي كنيم. پس از پر كردن بالشتك هوا، تهويه بيمار را آغاز مي كنيم و در پايان، لوله قرار داده شده در ناي را با كمك باند مخصوص ثابت مي كنيم. كل مراحل انجام اين كار در بهترين شرايط 3 دقيقه و در موارد ديگر حدود 6 دقيقه به طول مي انجامد. اين روش فعلا در موارد اضطراري به كار برده نمي شود. سيستم و روش فوق براي انجام PDT مدت 3 سال در بخشICU بيمارستان Maria Victoria Hospital در تورينو به سرپرستي پرفسور مانو و با همكاري پرفسور محسن متوليان به كار رفته است و در هزار و هفتصد و اندي PDT انجام گرفته غير از 2 عارضه جزئي عفونت و خونريزي (كه اولي با درمان آنتي بيوتيك برطرف شد و دومي نياز به ترانسفوزيون نداشت) هيچ عارضه ديگري در بيماران ديده نشد.
