به گزارش ایسنا، محمدجواد کبیر مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در نشست خبری خود با اصحاب رسانه با بیان اینکه بیمه سلامت ایران طی دو سال گذشته گام‌های موثری برداشته و 10 میلیون و 700 هزار نفر را تحت پوشش بیمه همگانی برده است اظهار کرد: یکی از رویکردهای دولت یازدهم این بود که افراد محروم آسیب پذیر که فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای بوده‌اند تحت حمایت دربیایند.
- 86 درصد بیمه‌شدگان در حاشیه شهرها سکونت دارند
وی ادامه داد: بر اساس آمار و اطلاعاتی که داریم 86 درصد از کل بیمه شدگان جدید ما در حاشیه شهرها سکونت دارند. از این تعداد 91.3 درصد افرادی هستند که درآمد کمتر از یک میلیون تومان دارند. بنابراین می‌توان گفت هدفگذاری بیمه سلامت برای پوشش این جمعیت، هدفگذاری موفقی بوده است.
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران ضمن تاکید بر ضرورت معماری نظام ارائه خدمات بیمه سلامت در کشور اظهار کرد: باید جمعیت تحت پوشش ما بتواند با سهولت بیشتری به خدمات اولیه دسترسی داشته باشد. تجربه دنیا نشان می‌دهد وقتی نظام‌های سلامت به سمت پوشش همگانی حرکت کردند برای اصلاح نظام ارائه خدمات نیز گام برداشتند.
وی ادامه داد: اگر اصلاح نظام ارائه خدمات انجام نشود هزینه‌های سرسام آوری که در سال 94 به ما تحمیل شد در سال 95 هم ادامه پیدا خواهد کرد. باید از این رویداد مهم در حوزه اجتماعی و دولت حفاظت کنیم اما باید اصلاحاتی نیز بر آن صورت گیرد.
وی با بیان اینکه باید به سمتی حرکت کنیم تا انضباط ارائه خدمت حفظ شود و منابع مورد نیاز تامین و پرداخت‌ها به هنگام باشند گفت: رکن موفقیت تمام نظام‌های دنیا وجود بیمه کارآمد است که خدمت را بر اساس استانداردهایش به ارائه کنندگان ارائه می‌دهد. هنر این نیست که دفترچه‌های بیمه را به صورت چک سفید امضاء به مردم بدهیم. به این موضوع نقد داریم. در همه دنیا خط پایه‌ای برای ارائه خدمات برای مردم تعریف می‌کنند و ما حتما باید یک خط پایه برای دسترسی مردم داشته باشیم به ویژه اینکه با محدودیت منابع روبرو هستیم. بسته خدمت باید روزآمد شود که البته وزارت بهداشت مشغول کار بر روی آن است.
- رایزنی با وزارت بهداشت برای اجرای نظام ارجاع در شهرهای 20 تا 100 هزار نفر جمعیت
کبیر با بیان اینکه در مناطق روستایی و شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت، نظام پرداخت ما سرانه‌ای است و در سطح یک ارائه خدمات با مشکلات کمتری روبرو هستیم گفت: اما در نظام ارجاع از سطح یک به دو با مشکلاتی روبرو هستیم. با وزارت بهداشت به توافقاتی رسیده‌ایم تا برای 86 درصد جمعیتی که تحت پوشش بیمه همگانی بوده‌اند و در حاشیه شهرها سکونت دارند و همچنین در شهرهای 20 تا 50 هزار نفر جمعیت و 50 تا 100 هزار نفر جمعیت زندگی می‌کنند بتوانیم نظام ارجاع را اجرا کنیم؛ در این صورت بیش از 70 درصد جمعیت را تحت پوشش قرار خواهیم داد.
- ادامه ارائه بیمه رایگان درمان برای ساکنان حاشیه‌نشین
وی ضمن تاکید بر اینکه باید کنترل تقاضا را مدنظر قرار دهیم گفت: اگر تقاضا افسار گسیخته باشد منابع ما کفایت نمی‌کند. حتما باید کنترل تقاضا داشته باشیم. از 10 میلیون و 700 هزار بیمه شده همگانی، 86 درصد در حاشیه شهرها زندگی می‌کنند و درآمد پایین دارند و همانگونه که گفته شد دولت رویکرد حمایت از این اقشار را دارد و حتما بیمه همگانی برای آنها به صورت رایگان ادامه پیدا خواهد کرد.
- پراخت حق بیمه براساس دهک درآمدی تعریف می‌شود
وی افزود: در کنار این امر آزمون و سعی طراحی شده تا آنها که تمکن مالی دارند بتوانند در خرید بیمه‌شان به ما کمک کنند. در واقع بر اساس دهک‌های درآمدی برای پرداخت حق بیمه، بیمه شدگان همگانی اقدام خواهیم کرد که البته ساز و کار و مکانیسم آن از سوی دولت به ما داده خواهد شد.
دلیل افزایش 110 درصدی بودجه سازمان بیمه سلامت در سال 95
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران به وضعیت اعتبارات و کسری بودجه سازمان متبوعش اشاره کرد و افزود: در سال 93، 1650 میلیارد تومان منابع وصول نشده داشتیم و این بدهی را ناچار شدیم از محل اعتبارات سال 94 بپردازیم. همچنین 700 میلیارد تومان بدهی نیز از سال 92 باقی مانده بود. به این صورت می‌توان گفت 2350 میلیارد تومان از اعتبارات امسال را صرف پرداخت بدهی دو سال قبل کردیم و با کسری بودجه روبرو شدیم.
وی ادامه داد: رایزنی‌های مختلفی با مراجع ذیربط داشته‌ایم و همگان اذعان کرده‌اند که راه و رمز موفقیت نظام سلامت به این است که ساز و کار بیمه‌ای را در نظام پرداخت نهادینه کنیم؛ تا امروز نزدیک به 5100 میلیارد تومان بودجه گرفته‌ایم که 2350 میلیارد تومان آن را صرف پرداخت بدهی سالهای گذشته کردیم بنابراین با توجه به کسری بودجه‌های موجود، قرار است بودجه ما را تا 110 درصد افزایش دهند.
وی با اشاره به اینکه در سال 93، 480 میلیارد تومان و در سال جاری 550 میلیارد تومان برای بیمه همگانی منابع مصوب شده بود گفت: تعهد شده این منابع مصوب را امسال به ما بدهند اگر کل منابع مصوب پیش بینی شده در قانون به ما تخصیص پیدا کند و منابع اختصاصی خودمان که 2000 میلیارد تومان است و از محل دریافت حق بیمه تامین می‌شود را در نظر بگیریم انتظار داریم در سال 94، 10 هزار میلیارد تومان اعتبار دریافت کنیم در حالی که با توجه به صرف بخشی از اعتباراتمان برای پرداخت بدهی‌های سال قبل پیش بینی هزینه‌های ما 13 هزار میلیارد تومان است.
وی افزود: اگر قرار باشد بسته خدمتی ما بر اساس آنچه در طرح تحول تعریف شده ارائه شود در سال 95 به 16 هزار میلیارد تومان منابع نیاز داریم که اگر تخصیص پیدا نکند با چالش‌هایی مواجه خواهیم شد؛ تلاش می‌کنیم تا شیرینی اجرای طرح تحول برای مردم ادامه پیدا کند لذا باید هزینه‌ها کنترل و از منابع موجود به خوبی صیانت شود.
وی در پاسخ به پرسش دیگری درباره همپوشانی‌های بیمه‌ای در کشور اظهار کرد: در سامانه امید اطلاعات خودمان را با سازمان تامین اجتماعی برخط کردیم. کمتر از یک میلیون جمعیت همپوشانی داشتیم و در بخش روستایی نیز پنج میلیون و 300 هزار همپوشانی داشتیم. از این میزان فقط 47 هزار مورد همپوشانی دارویی استخراج شده است. در واقع افرادی بودند که دو دفترچه داشتند و برای داروهای آنها 42 میلیارد تومان هزینه شده که هر دو سازمان بیمه آنرا پرداخته‌اند.
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه در پی دستور اکید وزیر رفاه سامانه جامعی در وزارت رفاه طراحی و همپوشانی‌های بیمه‌ای تامین اجتماعی و بیمه سلامت مشخص شد گفت: 70 تا 80 درصد همپوشانی‌ها در حال برطرف شدن است و به تدریج حداکثر تا دو ماه اول سال 95 جمعیت بیمه‌ای خود را شفاف خواهیم کرد. معقول نیست که در جمعیت 80 میلیونی کشور 85 میلیون بیمه شده داشته باشیم و در عین حال یک تا دو درصد هم بیمه نشده باشند.
- الکترونیکی شدن دفترچه‌های بیمه 5 تا 10 استان در سال 95
کبیر همچنین درباره الکترونیکی شدن دفترچه‌های بیمه اظهار کرد: در مناطق روستایی برای سال 95 امکان سنجی‌هایی انجام شده تا اگر مراکز درمانی به شبکه‌های ارتباطی و اینترنتی متصل هستند آرام آرام دسترسی به دفترچه‌های بیمه را مسدود کنیم و 5 تا 10 استان که از جمله آنها می‌توان به سیستان و بلوچستان اشاره کرد مطالعات و امکان سنجی‌هایی انجام شده و تلاش می‌کنیم این امکان برای آنها فراهم شود که بتوان استعلام‌ها را با کارت ملی انجام داد و به تدریج دفترچه‌های بیمه را کنار گذاشت. بر این اساس اوراقی که بر اساس کد ملی به یک نسخه طبی تبدیل می‌شوند از نظر ما قابل قبول خواهند بود.
کبیر ادامه داد: در استان قم از شنبه این برنامه را شروع کرده‌ایم تا بتوانیم نرم افزار رسیدگی به اسنادمان را با سیستم HIF بیمارستانی همخوان کنیم. اگر این اتفاق محقق شود از شش ماهه دوم سال 95 آرام آرام به سمت حذف دفترچه و رسیدگی آنلاین اسناد می‌رویم. تنها باید زیر ساخت‌های لازم تضمین شده آماده شوند.
- آخرین وضعیت پرداخت مطالبات سازمان سلامت به بیمارستانها، مراکز درمانی و داروخانه‌ها
وی درباره آخرین وضعیت پرداخت مطالبات بیمارستانی نیز عنوان کرد: تا به امروز مطالبات مراکز خصوصی تا اوایل خرداد و مراکز دانشگاهی دولتی تا اواخر خرداد پرداخت شده و مطالبات داروخانه‌ها و پزشکان مطلب دار نیز در برخی استان‌ها تا مرداد و در برخی دیگر تا شهریور تسویه شده است. بیش از 80 درصد خدمات بستری ما در بیمارستان‌های دانشگاهی انجام می شود که عمدتا از ما مطالبه دارند، البته باید گفت که ما 2000 میلیارد تومان از وزارت بهداشت طلب داریم که باید به ما بپردازند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اینکه در لایحه بودجه سال 95، 5400 میلیارد تومان اعتبار برای ما پیش بینی شده و رشد بودجه‌مان 12 درصدی است گفت: این میزان به هیچ عنوان تکافوی تعهدات ما را در سال 95 نخواهد کرد و دولت باید تجدیدنظر جدی در منابع بیمه سلامت داشته باشد اگر این امر محقق نشود امکان اینکه بیمه سلامت بتواند تعهداتش را ادامه دهد میسر نخواهد بود.
وی در پاسخ به پرسش دیگری درباره تماس‌های تلفنی با مردم از سوی برخی شرکت‌ها برای پوشش بیمه همگانی ادامه داد: تنها مرجع رسمی ما ادارات بیمه سلامت و دفاتر پیشخوان دولت بوده‌اند که اقدام به صدور و ثبت دفترچه می‌کنند. این شرکت‌ها وعده‌های فریبنده می‌دهند و هر شرکتی به عنوان بیمه سلامت فعالیت کند غیررسمی و غیر قانونی است و تمام ادعاهایش کذب است. ما گزارشات زیادی داشتیم که به مراجع قضایی ابلاغ کرده‌ایم.
- ادامه اجرای بیمه اعتیاد نیازمند منابع بیشتر
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران در پایان به آخرین وضعیت پوشش بیمه درمانی اعتیاد پرداخت و گفت: ساز و کار اجرای بیمه اعتیاد فراهم نشده بود و به علت ابلاغ دیرهنگام اعتبارات کار مناسبی انجام نشد اما در سال 94 اولین اقدامات آغاز و سامانه‌ای را طراحی کردیم و توانستیم بیمه اعتیاد را عملیاتی کنیم.
کبیر افزود: بیش از 10 هزار نفر در سامانه پابا ثبت شده‌اند و منابع به استان‌ها تخصیص پیدا کرد. یقینا برای اینکه بخواهیم این طرح را با وسعت بیشتری ادامه دهیم نیازمند منابع بیشتر هستیم. هزینه صرف شده برای هر بیمه متفاوت است و اینها به مدت یکسال تحت پوشش بیمه ما هستند. این بیمه برای کلیه معتادان قابل استفاده است و تا کنون 14 هزار خدمت در 150 مرکز ارائه شده. امسال ارائه خدمات برای 25 هزار نفر را پیش بینی کرده بودیم و نیازمند اعتبارات بیشتری هستیم. هر معتاد 800 هزار تومان هزینه دارد و برای سال آینده باید منتظر تصمیمات و هماهنگی‌های انجام شده باشیم.