سینوزیت چیست؟ شاید باورهای غلط در مورد این بیماری و درمان آن، آزار‌دهنده‌تر از خود سینوزیت باشند، با این حال اگرچه بر خلاف تصور عمومی درمان دارویی برای مبتلایان به سینوزیت مزمن چاره‌ساز نیست، اما طی سال‌های اخیر روش‌های نوین درمان سینوزیت به‌خصوص جراحی آندوسکوپیک سینوس تحولی بزرگ در زمینه درمان سینوزیت مزمن ایجاد کرده است.
دکتر محسن نراقی، راینولوژیست و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران که اخیرا نیز عنوان فلوی تخصصی جامعه جراحان راینولوژیست آمریکا را از آن خود کرده است، در گفت‌وگوی زیر در رابطه با باورهای غلط در مورد این بیماری و همچنین روش‌های جدید تشخیصی و درمانی سینوزیت مزمن توضیح می‌دهد.
وی می‌گوید: علایم سینوزیت حاد بیش از چندماه یا حتی چند سال ممکن است ادامه داشته باشد.
- آقای دکتر تا به حال در رابطه با سینوزیت حرفهای زیادی را شنیده‌ایم. اما هنوز هم خیلی از ما در مورد صدمات جدی این بیماری باخبر نیستیم. اول کمی در مورد بار تحمیلی سینوزیت توضیح می‌دهید؟
به‌طور کلی سینوزیت یک بیماری شایع است، به‌خصوص سینوزیت مزمن. در سال 1990 آمارها در آمریکا نشان دادند که مبتلایان به این بیماری و به‌خصوص سینوزیت مزمن بار بسیار زیادی را به جامعه تحمیل می‌کنند.
چون اولا این بیماری نه تنها بسیار شایع است بلکه از نظر کیفی هم تأثیر زیادی را بر کیفیت زندگی افراد می‌گذارد. همچنین افراد مبتلا به این بیماری در مقایسه با بیماری‌های دیگر که مبتلا به فشار خون یا آنژین قلبی هستند حتی کیفیت زندگی پایین‌تری دارند و تأثیرات مخرب این بیماری را می‌توان در زندگی اجتماعی آنها هم دید.
- پس در واقع فرد مبتلا با یک فرد معلول تفاوتی ندارد، این‌طور نیست؟!
بله، در گذشته که علم پزشکی پیشرفت نکرده بود، فاکتور مهم در تمام بیماری‌ها ،طول عمر بود، اما در حال حاضر کیفیت زندگی بیماران فاکتور بسیار مهم‌تری است. سینوزیت طول عمر فرد را کوتاه نمی‌کند، ولی آنقدر کیفیت زندگی او را پایین می‌آورد که او را مثل یک آدم معلول می‌کند و علاوه بر این هزینه‌های زیادی را هم بر دوش جامعه می‌گذارد. علاوه بر این در آمریکا ویزیت‌هایی که بیماران به خاطر سینوزیت پرداخت می‌کنند، صدها میلیون دلار است.
همچنین داروهایی که برای این بیماری تجویز می‌شود به‌خصوص آنتی‌بیوتیک بسیار پر‌هزینه است. به همین علت است که کشورهای پیشرفته به‌دنبال راهکارهایی هستند که عواقب این بیماری را به حداقل برسانند.
- اصلا می‌توان خانواده‌ای را پیدا کرد که با این بیماری درگیر نباشند؟
تقریبا نه، امروز کمتر خانواده‌ای است که یک نفر نیاید و فکر نکند که مشکل سینوزیت دارد. البته نمی‌خواهم بگویم که هر مشکل سینوسی سینوزیت است ولی همه مردم به نحوی تا دردی در ناحیه سر و صورت و دور چشم‌ها احساس می‌کنند، آن را به سینوزیت ربط می‌دهند.
- سؤال بعدی من هم همین بود. الان خیلی از مردم حتی دردهای میگرنی یا سرد درد را به درد سینوس نسبت می‌دهند و به‌نظر می‌رسد این باور غلط تقریبا تثبیت شده. این‌طور نیست؟
دقیقا، با این وجود اما در سال‌های اخیر پیشرفت‌هایی صورت گرفته است که باعث شده دید ما نسبت به این بیماری عوض شود که این امر مرهون امکانات تشخیصی خیلی دقیق‌تر است. یعنی خیلی از مواردی را که ما تشخیص می‌دادیم سینوزیت هستند و درمان می‌کردیم، این بیماری‌ها به درمان پاسخ نمی‌دادند، چون درمان مناسبی نبود. الان با تشخیص دقیق‌تر می‌فهمیم که فرد این بیماری را دارد یا نه و بر اساس آن درمان را پایه‌گذاری می‌کنیم.
- منظورتان از روش‌های تشخیصی همان جراحی‌های آندوسکوپیک است؟
بله، باوجود تمام باورهای اشتباه در مورد این بیماری، 2 روش تشخیصی به کمک ما آمد، معاینه داخل بینی به کمک آندوسکوپ که دقیق‌ترین روش معاینه است و سی‌تی‌اسکن سینوس‌ها. این 2 روش در دهه 80 به کمک راینولوژیست‌ها آمدند و انقلابی را در تشخیص سینوزیت و به تبع آن در درمان بیماری‌ها ایجاد کردند.
- این روش‌ها فقط مخصوص سینوزیت مزمن هستند یا در مورد سینوزیت حاد هم می‌توان آنها را به کار برد؟
سینوزیت حاد، تشخیص مشخصی دارد. یک فرد مبتلا به سرماخوردگی به جای اینکه بعد از یک هفته علائم بیماری‌اش بهبود یابد، این علائم ادامه یافته و فرد برای چند هفته بعد این مشکلات را باید تحمل کند. پس معمولا سینوزیت حاد مشکل خاصی را در تشخیص ایجاد نمی‌کند و اکثر پزشکان می‌توانند آن را تشخیص دهند، البته بدون نیاز به رادیو‌گرافی. بنابراین از روی شرح حال بیمار و با یک معاینه دقیق از داخل بینی می‌توان این بیماری را تشخیص داد.
- این یعنی تشخیص سینوزیت مزمن مشکل‌تر از این‌هاست؟
مسلما همین‌طور است. این بیماری وقتی ایجاد می‌شود که علائم سینوزیت حاد بیش از چند ماه یا حتی چند سال ادامه داشته باشد. بعضی از افراد حتی ممکن است زمان دقیق شروع علائم را به خاطر نیاورند. در این زمان اکثر بیماران آنتی‌بیوتیک‌های متعددی گرفتند، درمان‌های زیادی شدند و به انواع مختلف داروها روی آوردند.
پس سینوزیت مزمن وقتی است که درمان‌های ما در مرحله حاد باعث بهبودی نشده و بیمار وارد فازی می‌شود که تغییرات سینوس‌ها غیرقابل برگشت است. به‌طوری که آنتی‌بیوتیک‌ها هم حتی اثر ندارند. پس این بیماری تشخیص مشکل‌تری دارد چون در آن با علائم متنوع‌تری مواجهیم نه علائم مشخص.
منظورتان از علائم متنوع چیست؟ یعنی بیمار با چه تابلویی به شما مراجعه می‌کند؟
در این بیماری علامت درد نداریم. اما می‌توان گفت مهم‌ترین علامت سینوزیت مزمن به‌طور کلی گرفتگی بینی، ترشحات بینی و پشت حلق است.
- یعنی هر کس که این علائم را داشت، سینوزیت مزمن دارد؟
به هیچ‌وجه. این علائم در خیلی از بیماری‌های دیگر هم دیده می‌شوند، بیمارانی که مبتلا به انحراف تیغه بینی یا دچار پولیپ‌های بینی، آلرژی بینی و انواع و اقسام التهاب‌های داخلی بینی هستند هم این علائم را دارند. پس ما به صرف داشتن این علائم نمی‌توانیم بگوییم فرد به سینوزیت مبتلا شده است و احتیاج به بررسی‌های بیشتری است.
در این مواقع است که ما به سراغ آندوسکوپ می‌رویم و تمام حفره بینی و شاخک‌های آن را می‌بینیم.
- کمی در مورد تفاوت این روش تشخیصی و درمانی با روش‌های تشخیصی سابق توضیح می‌دهید؟
ببینید، تحول اخیری که در این زمینه پیش آمده، این است که سابقا سینوس‌ها را جدا جدا در نظر می‌گرفتند. بیشتر سینوس‌های فکی مورد توجه بود، اما با پیشرفت علم آندوسکوپی، مشخص شد که در این بیماری اکثر اشکالات در خود سینوس فکی یا سینوس پیشانی نیست، بلکه ناحیه حد‌فاصل سینوس و بینی بیشتر مورد نظر است.
یعنی یک ناحیه گذرگاهی که وقتی ترشحات سینوس فکی یا پیشانی می‌خواهد به بینی بریزد، از آن محل عبور کرده و بعد وارد بینی می‌شود. سینوس‌ها به‌طور عادی در طور روز ترشحاتی دارند و بیشتر از نیم‌لیتر از آنها ترشح تولید می‌شود.
این‌ها به‌طور طبیعی از پشت حلق وارد معده می‌شوند بدون اینکه ما متوجه شویم. اگر اشکالی در این گذرگاه باشد و بین محلی که ترشحات سینوس می‌خواهد در آن بریزد تا وارد بینی شود، اگر مشکلی وجود داشته باشد، ترشحات بینی نمی‌توانند تخلیه شوند. از آن طرف تهویه سینوس به خوبی صورت نمی‌گیرد و هوا در آن جریان ندارد.
این مرحله‌ای است که بیمار را وارد سینوزیت مزمن می‌کند و کم‌کم مخاط سینوس ضخیم می‌شود. این‌ها مواردی هستند که از طریق روش آندوسکوپ به آنها دست یافتیم.
- پس در حقیقت اختلال در عملکرد سینوس، نتیجه سینوزیت مزمن است؟
همین‌طور است، این بیماری به‌طور اولیه و بر خلاف تصور عمومی یک بیماری عفونی نیست و باکتری عامل آن نمی‌تواند باشد. ولی همین اختلال عملکرد باعث می‌شود که باکتری‌ها به راحتی به سینوس وارد شوند.
- و این تنها تغییر در سینوس است؟
خیر، جریان در همین‌جا متوقف نمی‌شود، تغییر بافتی دیگری که در نتیجه سینوزیت مزمن به‌وجود می‌آید این است که مخاط سینوس دارای یکسری مژک است که این مژک‌ها کارشان جارو کردن ترشحات و تمیز کردن مخاط تنفسی است.
اما وقتی فردی اختلال عملکرد سینوسش طولانی است، تعداد زیادی از این مژک‌ها از بین می‌روند و مخاط حالت غیرطبیعی به خود می‌گیرد. این خود حلقه معیوبی را برای مزمن شدن بیماری ایجاد می‌کند و در اینجاست که فرد احساس ترشحات مزاحم، گرفتگی بینی و احساس سنگینی و فشار و دردهای مبهمی درصورت، پیشانی و قسمت‌های عمقی سر می‌کند.
- گفتید سینوزیت مزمن هیچ منشاء عفونی ندارد و باکتری نمی‌تواند در آن نقشی داشته باشد، این بدین معنی است که تجویز آنتی‌بیوتیک هم در این بیماران بی‌اثر است؟
بله دقیقا، متأسفانه یکی از درمان‌های رایج در این زمینه آنتی‌بیوتیک است یعنی بیمارانی هستند که نزد پزشک مراجعه می‌کنند و آنتی‌بیوتیک می‌گیرند و این روند با مراجعه به پزشکان دیگر همچنان ادامه می‌یابد تا اینکه بیمار به جایی می‌رسد که چندین دوره این دارو را با دوز‌های مختلف دریافت کرده بدون توجه به این که مشکل این بیماری باکتری نیست. بنابراین ما باید به‌دنبال علت مسئله باشیم نه درمان با آنتی‌بیوتیک.
- پس التهاب سینوس و تورم مخاط بینی چطور درمان می‌شود؟
در این مورد اول باید ببینیم چه عاملی باعث التهاب شده است. اگر فردی آلرژی دارد و سینوزیتش آلرژیک است، پس آنتی‌بیوتیک لزومی ندارد و ما خیلی اوقات با درمان‌های ساده آلرژیک این افراد را درمان می‌کنیم. در این میان اگر عوامل دیگر دخیل باشند مثلا فردی که سیگار می‌کشد، سیگار فعالیت مژک‌ها را مختل می‌کند. در این موارد باید سیگار ترک شود نه این که برای فرد سیگاری اقدام به تجویز آنتی‌بیوتیک کنیم.
- کـاربـرد جـراحـی‌هـای آندوسکوپیک در کجاست؟
خوب ما وقتی تمام این عوامل را کنار گذاشتیم، اگر فرد مشکل آناتومیک در ناحیه بینی داشت، درمان جراحی لازم است. جالب است بدانید جراحی‌هایی که سابقا برای سینوزیت انجام می‌شد، عمل‌هایی بود که مخاط سینوس تا حد زیادی در آنها برداشته می‌شد به همین دلیل درصد بهبودی در این عمل‌ها پایین بود. اما در روش‌های جدید (جراحی‌های عملکردی) ما می‌توانیم ببینیم که اشکال کار در کدام ناحیه است. معمولا این اشکالات در سینوس‌های اطراف چشم است.
اما در جراحی‌های اندوسکوپیک با انحام کارهای ظریف روی گذر‌گاه‌های سینوس، راه تهویه آنها را باز می‌کنیم و در واقع بدون دستکاری داخل سینوس جراحی گذرگاهی انجام داده و نقطه هدف را مورد توجه قرار می‌دهیم. این کار باعث می‌شود که ترشح سینوس‌ها عملکرد طبیعی داشته باشد.
- منظورتان از این جراحی گذرگاهی چیست؟
ببینید، ما به هیچ‌وجه به مخاط بینی دست نمی‌زنیم. یعنی بر خلاف گذشته که مخاط بینی ضخیم‌شده برداشته می‌شد، الان با جراحی‌های جدید مخاط نازک‌تر شده و به عملکرد طبیعی خود ادامه می‌دهد.
- اما می‌توان گفت این جراحی‌ها در عین این که اگر صحیح انجام شوند، به بیمار کمک زیادی می‌کنند، می‌توانند محدودیت‌هایی هم داشته باشند.
نکته مهم همین‌جاست. این جراحی‌ها اگر به‌طور حرفهای انجام نشوند، عوامل مختلف پتانسیل خطر آنها را بالا می‌برد. چون اولا این که سینوس‌ها مجاوران حساسی مثل مغز و چشم دارند.
در این جراحی‌ها اگر جراح با آناتومی ناحیه آشنا نباشد و تسلط کافی نداشته باشد، حین جراحی موجب وارد آوردن صدمه به چشم و مغز خواهد شد. پس اختلال در بینایی و نشت مایع مغزی از عوارض این جراحی‌ها هستند. مسئله دیگر این است که بینی و سینوس‌ها مناطق پر‌خونی هستند که اگر دچار خون‌ریزی شوند، ممکن است دید جراح را مختل کنند چون به هر حال جراح با یک دست باید آندوسکوپ را نگه‌دارد و با دست دیگر جراحی کند.
علاوه بر این آناتومی سینوس‌ها در تمام افراد با هم فرق دارد و همه این عوامل باعث می‌شود که این جراحی‌ها از مشکل‌ترین جراحی‌های بدن باشند.
- می‌توان گفت که این پیشرفت‌ها درمان نهایی سینوزیت مزمن هستند؟
خیر، اصلا این‌طور نیست. جراحی‌های اندوسکوپیک تمام درمان سینوزیت نیست بلکه در واقع ابتدای درمان است. چون تغییراتی که در مخاط ایجاد شده، احتیاج به زمان دارد که بهبود پیدا کنند و این اتفاق بلافاصله بعد از عمل جراحی امکان‌پذیر نیست بلکه ماه‌ها زمان می‌خواهد.
علاوه بر این بعد از جراحی اگر سینوس را به حال خود رها کنیم، چون مژک‌ها تنبل شده‌اند، احتمال عود بیماری وجود دارد بنابراین وظیفه مهم جراحان بعد از جراحی کنترل دقیق بیماران با معاینات اندوسکوپیک است و این اتفاق یک تا 2 هفته بعد از عمل باید بیفتد.
به علاوه ترشحات بینی در این هنگام باید ساکشن شوند چون سینوس‌ها در ابتدا خود نمی‌توانند این کار را بکنند. اگر این درمان‌ها صحیح انجام شوند، در بیش از 90درصد موارد شاهد بهبودی بیماران هستیم و تصور اینکه سینوزیت هیچ‌وقت خوب نمی‌شود را باطل می‌کنیم.
- یکسری از بیماران هستند که علائمی شبیه سینوزیت مزمن دارند. این بیماران وقتی به پزشک مراجعه می‌کنند، از دردهای ناراحت‌کننده شکایت می‌کنند و مشکل اصلی‌شان این است که تا باد به صورتشان می‌خورد، این دردها خودشان را نشان می‌دهند. شکایت دیگر این بیماران این است که در فصول سرد سال دردشان شروع می‌شود. می‌توان مشکل این دسته از افراد را به سینوزیت مزمن نسبت داد؟
البته دسته‌ای از این بیماران سینوزیت دارند اما نه همه آنها. این نوسانات در طول شبانه‌روز آنقدر برای این افراد ایجاد درد می‌کند که زندگی‌شان محدود می‌شود. به‌طوری که باید دائماً پیشانی خود را از باد مصون نگه‌دارند. تعدادی از این افراد اشکالاتی در ناحیه بینی و سینوس‌ها دارند که سینوزیت نیست. بیمار از درد سینوس شکایت دارد و درست هم هست ولی سینوزیت چرکی و عفونی ندارد.
- پس علت اصلی درد در این افراد چیست؟
ما یکسری از دردها را در سال‌های اخیر تشخیص دادیم که راینولوژیک و با منشاء بینی و سینوس هستند و علت آنها هم این است که نقاطی در مناطق بینی و سینوس وجود دارند که در اثر عوامل مختلف موادی از آنها خارج شده و ایجاد درد می‌کنند.
بعضی از این افراد شاخک میانی بینی و سینوسشان بزرگ است و این بزرگی یا منجر به سینوزیت می‌شود یا این که صرفا ایجاد درد می‌کند. داخل شاخک میان بینی این افراد هوا وارد شده و به تدریج حجیم می‌شود و این امر باعث می‌شود که این افراد در هر شرایط
آب و هوایی درد داشته باشند.
- به این بیماران می‌توان آنتی‌بیوتیک داد؟
به هیچ‌وجه، چون یک عمل جراحی اندوسکوپیک به راحتی این افراد را درمان می‌کند.
- نکته آخر؟
فقط باید بگویم که تحقیقات ما نشان می‌دهد که سینوزیت مزمن به‌رغم تمام پیشرفت‌ها هنوز نقاط تاریک و پنهانی دارد که اگر حل شوند کمک بزرگی به بیمارانی می‌کنند که در دنیا از این بیماری رنج می‌برند.