به گزارش همشهری آنلاین، محمدمهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری گفت: امسال سال متفاوتی برای بیمه شدگان بیمه سلامت بود و با همکاری مجلس و وزارت بهداشت اقدام مهمی انجام شد. ۵ دهک از افرادی که توان بیمه نداشتند یا به نحوی مشکلاتی در دریافت بیمه داشتند، به صورت رایگان بیمه شدند. در ۱۴۰۱ سه دهک و در ۱۴۰۲ دو دهک دیگر هم اضافه شدند تا مشکلی برای مراجعه به مراکز درمانی نداشته باشند.
ناصحی با بیان این که پوشش ما با این ۵ دهک در مراکز دولتی بسیار خوب است، افزود: هزینه‌های این بیماران در بخش بستری ۹۰ درصد و در بخش سرپایی ۷۰ درصد پرداخت می‌شود. علاوه بر پوشش رایگان 5 دهک اول، حق بیمه سالانه دهک شش، ۲۰ درصد، دهک هفت ۳۰ درصد، دهک هشت ۴۰ درصد و دهک 9 هم 50 درصد است و باقی آن بر عهده دولت است تا مردم به بیمه پایه حداقلی دسترسی داشته باشند.
به گفته این مسئول، پوشش بیمه‌ای رایگان و ارزان هیچ توجیه مالی برای سازمان ندارد اما هدف خدمت‌رسانی بیشتر و آسیب کمتر برای مردم است.
او همچنین به صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج هم اشاره کرد و گفت: بسته این بیماری‌ها در صندوق در حال افزایش و تکمیل شدن است. با همکاری معاونت درمان و انجمن‌های این بیماری‌ها بسته‌ها پوشش بیمه‌ای در حال افزایش است. امسال بیماران صعب‌العلاج که بیمه آنها تامین اجتماعی است هم در سامانه ادغام شدند و اکنون بیش از ۲ میلیون بیمار نشان‌دار شده در این صندوق داریم که خدماتشان را از طریق سامانه‌ها دریافت می‌کنند. پوشش بسیاری از داروهای این بیماران بالای 90درصد است.
مصرف دارو در کشور بیش از ۴ قلم در هر نسخه (۴.۰۵) و بالاتر از نرم جهانی (1.6) است. آزمایش‌ها هم میانگین بالایی دارد، چیزی حدود ۱۰ تا ۱۰.۵ برای هر فرد
مدیرعامل بیمه سلامت البته درباره داروهایی که تحت پوشش این صندوق قرار ندارد، توضیح داد: در حال حاضر داروهای متنوعی تحت پوشش این صندوق قرار دارد، اگر به اذعان بیماران دارویی در این صندوق پوشش داده نمی‌شود دلیل آن وارد نشدن آن در فارماکوپه دارویی کشور است یا در نظام تخصصی کشور ما به عنوان داروی قطعی درمانی هنوز مورد تایید قرار نگرفته است.
اصرار برای نسخ کاغذی کمتر شد
ناصحی با بیان این که امسال استقرار نسخه الکترونیکی کامل‌تر شد، افزود: بسیاری از مراکز خصوصی و دولتی اصراری به نوشتن نسخه‌های کاغذی ندارند و پرداختی هر دو بخش هم تا پایان آذر انجام شده است. چهارشنبه هفته گذشته و یکشنبه هفته جاری این پرداخت‌ها در سراسر کشور انجام شد و امیدواریم با تامین منابع یک ماه آخر یعنی دی‌ماه هم پرداخت شود. از مجموع پرداختی‌های امسال بهمن و اسفند می‌ماند که هنوز اسناد آن را در اختیار نداریم.
این مسئول به افزایش پوشش هزینه‌های بارداری هم اشاره کرد و گفت: امسال اعتبارات بیشتری هم هزینه شد و مادران باردار و کودکان زیر 5 سال تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.
ناصحی درباره خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه هم بیان کرد: ما در بحث پیشگیری ۱۷ خدمت را در نظر دایم که منتظر تصویب شورای‌عالی بیمه هستیم. پیشنهاد بیمه سلامت توسعه پوشش خدمات دندانپزشکی است که به شرط تامین اعتبار منجر به رضایت‌بخشی بیشتر خواهد بود.
بار مالی خدمات درمانی به اتباع
مدیرعامل بیمه سلامت درباره بیمه اتباع هم توضیح داد: با همکاری کمیساریایی سازمان ملل هزینه بیماری‌های صعب العلاج از این نهاد گرفته می‌شود. البته درخواست ما دریافت کمک‌های بیشتر است که با همکاری آنها سالانه پرداختی بیشتری برای پوشش این بیماران داشته باشیم. در حال حاضر ۱۲ هزار نفر خویش‌فرما بیمه اتباع داریم و هفته گذشته هم با سازمان ملی مهاجرت تفاهمنامه امضا کردیم که افرادی که وارد کشور می‌شوند یا می‌خواهند اقامتشان را تمدید کنند تحت پوشش بیمه سلامت قرار بگیرند که هزینه آنها طبق نرم جهانی عدد بالا نیست.
ناصحی با تاکید بر این که باید برنامه‌ریزی برای کاهش بار هزینه‌های درمانی این اتباع داشته باشیم، عنوان کرد: بسیاری از مراکز درمانی در استان‌ها صدها میلیارد تومان هزینه برای این پوشش‌های هزینه‌ای اتباع به آنها وارد شده و محلی برای پرداخت آنها وجود ندارد. به همین دلیل در 1403 برنامه‌ریزی شده که بیمه اتباع در کشور ساماندهی شود.
برنامه‌های پیشگیرانه در 1403
او درباره اهم برنامه‌های سال آینده هم عنوان کرد: مهمترین اقدام استمرار کامل و رفع نواقص برنامه‌هایی که تاکنون اجرا شده و ادامه خواهد داشت. نباید در کشور کسی وجود داشته باشد که به دلیل مشکلات مالی از بیمه و دریافت خدمات درمانی محروم شود.
ناصحی با تاکید بر این که تمرکز بر بحث پیشگیری یکی از 1403 خواهد بود، عنوان کرد: هزار روز اول حیات افراد اهمیت زیادی دارد؛ یعنی از زمان تشکیل جنین تا پایان دو سالگی که افراد باید تحت حمایت باشند. برای این زمان برنامه کاملی نوشته شده و ماه گذشته در کهنوج کرمان رونمایی شد. این طرح سال آینده در یکی از محلات پرجمعیت اطراف تهران اجرایی خواهد شد. در این برنامه سلامت مادری که تصمیم به بارداری دارد و توجه به تغذیه کامل او مورد توجه قرار می‌گیرد. کودکان هم تا دوسالگی حمایت‌های مختلف را دریافت می‌کنند. دستگاه‌های حمایتی هم در کنار این طرح قرار خواهد داشت.
در بخش دولتی با افزایش تعرفه مشکلی برای مردم پیش نخواهد آمد و هزینه‌ها توسط بیمه‌ها با همان پوشش ۹۰ درصد بستری و ۷۰ درصد سرپایی اعمال می‌شود
به گفته ناصحی پیشگیری سطح چهار هم طرح دیگری است که در سال آینده انجام خواهد شد و در توضیح بیشتر عنوان می‌کند: مصرف دارو در کشور بیش از ۴ قلم در هر نسخه (۴.۰۵) و بالاتر از نرم جهانی (1.6) است. آزمایش‌ها هم میانگین بالایی دارد، چیزی حدود ۱۰ تا ۱۰.۵ برای هر فرد. این نرم بالا علاوه بر این که منجر به مصرف بیهوده و پرهزینه برای کشور و خانواده است، مضراتی هم دارد. باید اطلاعات کافی به جامعه منتقل شود که هم باعث صرفه‌جویی می‌شود و هم سلامت مردم مد نظر قرار بگیرد. منابع آن هم می‌تواند به سمتی بیاید که نیاز مردم است. این برنامه پیشگیری در سطح چهار با همکاری دانشگاه‌ها انجام می‌شود و امیدواریم سایر سازمان‌های بیمه‌گر هم در ادامه به ما اضافه شوند.
ناصحی درباره پاسخ به سوالی درباره این که آیا تقاضای القایی در افزایش مصرف دارو در کشور تاثیر دارد، بیان کرد: برخی از اقلام دارویی در سامانه‌های ما ثبت نمی‌شود. به عنوان مثال سال گذشته مجموع سرم‌های ثبت شده در سامانه ما و تامین اجتماعی ماهانه 7 تا 8 میلیون عدد بود، اما مصرف در بازار چیزی حدود 20 میلیون سرم عنوان شد. برخی از داروها در نسخ قید نمی‌شود. ما به تشخیص پزشکان احترام می‌گذاریم اما تصور ما این است که 1.5 تا ۲ دارو در نسخ اضافه‌تر نوشته می‌شود و می‌تواند اصرار خود بیماران هم باشد.
به گفته او، این که میانگین کشوری بسیار بالاست ایراد سیستم بهداشت و درمانی است و باید اصلاح شود. در این باره ضرورت دارد که افزایش سواد سلامت رخ دهد چون در ایران برخی خانواده‌ها اصرار دارند که داروهای اضافه‌تری دریافت کنند در حالی که در سطح دنیا چنین درخواست‌هایی وجود ندارد و خانواده‌ها اصرار به دریافت کمتر دارو دارند. انجمن‌های علمی باید به کمک ما بیایند تا این روش اشتباه اصلاح شود.
دلیل افزایش هزینه‌های درمان از جیب بیماران
این مسئول در پاسخ به سوالی درباره بودجه بیمه سلامت در سال آینده هم بیان کرد: ریز جداول اعلام نشده است. پیشنهاد ما این است که سال آینده ۳۰ تا ۴۰ درصد بودجه افزایش پیدا کند، که اگر محقق شود حدود ۵۳ هزار میلیارد تومان خواهد بود. در کنار سایر بودجه‌ها، از جمله دارویار و طرح سلامت خانواده این مبلغ افزایش پیدا می‌کند.
او درباره تحقق بودجه 1402 هم عنوان کرد: بخش عمده اعتبارات امسال را دریافت کردیم و اگر بتوانیم سایر بودجه را طی یکی دو روز آینده دریافت کنیم، ۹۶ درصد از اعتبارات ما محقق خواهد شد.
مدیرعامل بیمه سلامت همچنین در پاسخ به سوالی درباره افزایش هزینه‌های سلامت و افزایش پرداخت از جیب بیماران بر اساس گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس هم عنوان کرد: با توجه به شرایط اقتصادی رشد هزینه، بیشتر در حوزه سرپایی بوده است. بخش زیادی از این خدمات از جمله مراجعه به مطب‌ها، آزمایشگاه‌ها و تصویربرداری از بخش خصوصی گرفته می‌شود و سهم پرداختی ما در این بخش بسیار پایین است. ما تعرفه‌های دولتی را در بخش خصوصی پوشش می‌دهیم، البته تلاش کردیم که سهم خودمان را در بخش خصوصی افزایش دهیم که تاکنون مورد موافقت قرار نگرفته است.
به گفته ناصحی حدود ۸۰ درصد مردم خدمات درمانی سرپایی را از بخش خصوصی می‌گیرند و سهم سازمان‌های بیمه‌گر در این باره بسیار پایین است، به همین دلیل هزینه‌های پرداختی از سوی مردم را افزایش می‌دهد. طبق قانون باید منابع سازمان‌های بیمه‌گر سه برابر شود تا پوشش‌ها بیشتر شود. این واقعیت افزایش هزینه پرداختی از جیب مردم است.
تعرفه‌ها طی ۷ سال رشد مناسبی نداشتند
این مسئول درباره نقش بیمه‌ها برای افزایش تعرفه‌ها که قرار است در 1403 افزایش پیدا کند، توضیح داد: این موضوع مهمی است و خدماتی که در موسسات دولتی و خصوصی ارائه می‌شود باید بر اساس قیمت تمام شده باشد که آنها هم گردش مالی داشته باشند. تعرفه‌ها طی ۷ سال رشد مناسبی نداشتند، این میزان انبار شده و باید کم‌کم برطرف شود. شرایط موسسات دولتی به هیچ عنوان مناسب نیست و بیمارستان‌های خصوصی هم همین وضعیت را دارند. به همین دلیل باید رشد منطقی درباره تعرفه‌ها صورت بگیرد.
ممکن است پزشک، دارویی که تازه به بازار دنیا وارد شده را تجویز کند و هزینه آن 500 میلیون تومان باشد. هیچ بیمه‌ای در دنیا چنین هزینه‌ای را پوشش نمی‌دهد
ناصحی تاکید کرد: ما با ۴۶درصد افزایش تعرفه‌ها موافقت و امضا کردیم. تامین منابع هم باید انجام شود و به همین دلیل کمی زمانبر شده است. امیدواریم این مساله محقق شود تا هم جامعه پزشکی و هم مراکز درمانی به نحو مطلوب خدمات ارائه کنند. البته در بخش دولتی با افزایش تعرفه مشکلی برای مردم پیش نخواهد آمد و هزینه‌ها توسط بیمه‌ها با همان پوشش ۹۰ درصد بستری و ۷۰ درصد سرپایی اعمال می‌شود. ولی در بخش‌های خصوصی چون مابه‌التفاوت تعرفه دولتی و خصوصی را بیمه‌ها پرداخت نمی‌کنند، سهم پرداختی مردم در بخش خصوصی به طور مشخص بالا می‌رود و در این زمینه باید فکری شود. اگر منابعی به بیمه‌ها دهند که بخشی از این مابه‌التفاوت را پوشش دهد، بار پرداختی از جیب مردم کم می‌شود.
اطلاع رسانی درباره صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج مناسب نیست
مدیرعامل بیمه سلامت در پاسخ به سؤال همشهری آنلاین، درباره گلایه‌هایی که بیماران از بهره‌مند نشدن مزایای صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج و نداشتن کیفیت مناسب داروها مطرح می‌کنند، توضیح داد: در برخی موارد بیماران متوجه نمی‌شوند که چه میزان خدمات ارزان‌تری را ذیل این صندوق دریافت می‌کنند، به عنوان مثال خدماتی که شاید 10 میلیون تومان هزینه دارد با یک میلیون تومان پرداختی از جیب بیمار انجام می‌شود. درباره داروها هم ما انتخاب نداریم و تمامی آنها داروهای رایج و موجود در لیست دارویی کشور هستند. ما دارویی مختص صندوق نداریم که به عنوان یک داروی پرکیفیت‌تر به بیماران ارائه کنیم.
او تاکید می‌کند: ممکن است یک پزشک دارویی که تازه به بازار دارویی دنیا وارد شده را تجویز کند و شاید هزینه آنها 500 میلیون تومان باشد. هیچ بیمه‌ای در دنیا چنین هزینه‌ای را پوشش نمی‌دهد و شاید سازمان‌های مردم نهاد یا خیرین در این باره به کمک سازمان‌های بیمه بیایند. آنچه ما ذیل صندوق بیماری‌های صعب‌العلاج برای بیماران تامین هزینه می‌کنیم، همان داروهایی است که در فارماکوپه وجود دارد و مورد تایید انجمن‌های علمی هستند. حدود 90 تا 95 درصد هزینه‌های این داروها هم با هر قیمتی که باشد، پرداخت می‌شود.
ناصحی با بیان این که قبول داریم نحوه اطلاع‌رسانی از خدمات صندوق جامع نیست، عنوان کرد: باید بتوانیم به نحو کامل اطلاعات مرتبط با این صندوق را به گوش بیماران و پزشکان برسانیم که منافع آن شامل حال بیماران شود. در ۱۴۰۳ برنامه جدی داریم و پذیرای هر پیشنهادی برای بهتر شدن اطلاع‌رسانی درباره این صندوق هستیم، چون بیمارانی که به صورت نشان‌دار وارد این سامانه می‌شوند بدون محدودیت هزینه‌های درمانی آنها پوشش بیمه‌ای خواهد داشت.