همشهری آنلاین - مریم سرخوش: پیچیده‌ترین و کم‌موفق‌ترین پیوند دنیا، ایران را پیشتاز آسیا کرده؛ پیوند روده که شاید کمتر درباره آن صحبت شود اما اگر همین تخصص در کشور وجود نداشت با وجود هزینه‌های میلیون دلاری در سطح جهان، احتمال نجات بیماران از مرگ صفر می‌شد.
نه‌تنها پیوند روده که حالا روش‌های نوین بازسازی و توانبخشی این عضو کم‌خبر بدن هم، ایران را در شرایط علمی مناسبی قرار داده، روش‌هایی که حاصل تلاش‌های دکتر حامد نیکوپور، رئیس بخش بازتوانی روده بیمارستان ابوعلی سینا شیراز و استادیار دانشگاه علوم پزشکی شیراز و تیمش است که از سال ۹۶تاکنون در تنها بیمارستان پیوند روده کشور، جان ده‌ها بیمار را نجات داده‌اند. شیوه‌های ابتکاری‌شان هم مورد توجه سایر کشورها قرار گرفته و حتی پزشکان آمریکایی را هم آموزش می‌دهند. او در پاسخ به همشهری نکات جالبی از این دستاورد علمی ایران مطرح می‌کند.
* چه شد که به حوزه پیچیده‌ترین و نادرترین پیوند دنیا ورود کردید؟
بیشترین پیوند اعضا در بیمارستان نمازی شیراز انجام می‌شد و به تدریج هم افزایش پیدا کرد. پیوندهای پانکراس و روده هم برای نخستین بار در همین بیمارستان صورت گرفت و یکی از عوامل مهم ورود من به این حوزه بود. از سال ۹۳فعالیتم با تیم پیوند آغاز شد و ادامه دارد. از سال ۹۶هم بیمارستان پیوند ابوعلی‌سینا در شیراز به صورت اختصاصی آغاز به کار کرد و اینجا تنها مرکز کشور است که پیوند روده را انجام می‌دهد.
جراحی ۱۵ساعته پیوند روده هم هیچ آورده مالی خاصی برای تیم پیوند ندارد و طبق تعرفه‌ها آنقدر کم است که حتی نمی‌توان گفت
* این که می‌گویند پیوند روده، سخت‌ترین جراحی دنیاست را تایید می‌کنید؟
سخت‌ترین نه، کم‌موفق‌ترین و کمترین پیوند است. اولین پیوند موفق کلیه در ۱۹۵۴ انجام شد. اولین پیوند موفق کبد ۱۹۶۳ و اولین پیوند موفق پانکراس هم ۱۹۶۶. اما پیوند موفق روده در دنیا سال‌ها بعد و در ۱۹۸۹ محقق شد. به این دلیل که تلاش‌های اولیه برای پیوند روده تا پیش از این ناموفق بود. روده بافت با کلی سیستم لنفاوی است و وارد هر بدنی که شود، به عنوان جسم خارجی از سوی بدن گیرنده تشخیص داده و پس زده می‌شود.
* موفقیتش چقدر است؟
موفقیت یک ساله پیوند روده در کشور ما ۵۰درصد بوده و این عدد برای پیوند کبد بالای ۸۵درصد است. البته آمار پیوند روده در جهان کم است، چون نارسایی آن نسبت به سایر ارگان‌ها کمتر است. به همین دلیل پیوند کبد در آمریکا سالانه ۸هزار جراحی دارد، اما پیوند روده کمتر از ۱۰۰عدد است. در مجموع جهانی هم سالانه ۲۰۰پیوند انجام می‌شود که عمده آن در کشور آمریکاست.
* ایران از چه زمانی این موفقیت را کسب کرد؟
اختلاف زمانی ایران با دنیا در انجام پیوند موفق روده زیاد نیست. نخستین تلاش‌ها برای پیوند روده در بیمارستان طالقانی تهران و از سوی دکتر ایرج فاضل آغاز شد، ۲ پیوند روده که البته موفق نبود. نخستین پیوند موفق روده در کشور در سال ۲۰۰۷در بیمارستان نمازی شیراز از سوی دکتر نیک‌اقبالیان محقق شد. پیوند روده به تنهایی نیست و چندارگانی هم انجام می‌شود، نخستین پیوند چندارگانی هم سال ۲۰۱۰ در کشور انجام شد.
* آمار پیوندها چقدر است؟
سالانه بین ۸ تا ۱۰پیوند روده در کشور انجام می‌شود و مجموعا از زمان آغاز تاکنون ۱۱۱جراحی انجام شده است. این عدد در کشوری مثل چین ۴۰، در ژاپن ۴۲ و در کره‌جنوبی ۴۳ است. در هندوستان هم آمار دو تایی وجود دارد و در ترکیه کمتر از ۱۰جراحی. به همین دلیل ایران پیشتاز پیوند روده در آسیاست و تنها مرکزی است که این تعداد پیوند را انجام می‌دهد.
* پیوند روده برای چه کسانی انجام می‌شود؟
بیمارانی پیوند روده می‌شوند که هیچ امیدی برای آنها وجود ندارد. بدون روده باریک (کوچک) امکان ادامه زندگی وجود ندارد و بیماران جانشان را از دست می‌دهند. با توجه به موفقیت ۵۰درصد پیوندها، این عدد برای زنده نگه داشتن یک انسان قابل قبول است.
* عضو پیوندی برای بیماران نیازمند تامین است؟
این پیوند هم مثل سایر پیوندهاست و در لیست انتظار برخی بیماران را از دست می‌دهیم. اما شرایط متفاوت است و باید اندازه، گروه خونی مناسب و از نظر ایمنی تمام شاخص‌ها فراهم باشد که بتوانیم این انتقال عضو را انجام دهیم. برای پیوند روده از بیماران مرگ مغزی استفاده می‌کنیم و فرد زنده برای این پیوند در نظر گرفته نمی‌شود. اگر ۱۰۰نفر مرگ مغزی باشند و بتوانیم از این تعداد ۹۵کبد، ۹۰کلیه و ۱۰پانکراس برای پیوند داشته باشیم، این عدد برای پیوند روده فقط یکی است.
* دلیل این محدود شدن ظرفیت چیست؟
روده مناسب جهت اهدا از یک مرگ مغزی، شرایط خاصی دارد، اول اینکه زیر ۴۰سال باشد و صدمه‌ای به شکم بیمار وارد نشده باشد. طول مدت بستری ۳، ۴ روز باشد. داروهایی که فشار را بالا می‌برند، دریافت نکرده باشد. شکل ظاهری روده هم سالم باشد. به همین دلیل اهداکننده روده محدود می‌شود و برخی بیماران جان خودشان را از دست می‌دهند، اما نکته خوب اینکه تعداد افرادی که نیازمند پیوند روده باشند، نسبت به سایر پیوندها کمتر است.
دارویی در دنیا وجود دارد که بیمار با تزریق آن می‌تواند حتی با ۸سانتی‌متر روده هم زندگی کند، اما هزینه تزریق ماهانه این دارو چیزی حدود ۱۰هزار دلار است
چه شرایطی باعث می‌شود که یک نفر نیازمند پیوند روده شود؟
اگر طول روده کوتاه شود، بیمار نیازمند پیوند است. اما مسئله سکته روده هم وجود دارد، کسانی که دچار سکته قلبی یا مغزی می‌شوند ممکن است سکته روده هم داشته باشند، یعنی عروقی که خون را به روده می‌رساند بسته و سیاه می‌شود و خونرسانی به شکل مناسب صورت نمی‌گیرد. به همین دلیل جراحان مجبور می‌شوند که بخشی از روده را بردارند. این مسئله در بزرگسالان شایع‌ترین علت است که باعث کوتاهی روده و نیاز به پیوند می‌شود. این مسئله دقیقا به سبک زندگی افراد بستگی دارد چون افرادی که دچار سکته روده می‌شوند مشکلات قلبی – عروقی، دیابت و... دارند. برخی از مشکلات روده اما به سبک زندگی افراد ربطی ندارد، ازجمله اختلالات روده حین تولد یا افرادی که دچار خودایمنی هستند. در این شرایط بدن با تصور اینکه روده جسم خارجی است شروع به تخریب آن می‌کند. برخی بیماران هم مبتلا به تومورهای با رشد آهسته هستند که قسمت اعظم روده یا عروق آن را احاطه کرده‌اند. در این شرایط برای برداشتن تومورها باید روده برداشته شود و برای ادامه حیات پیوند نیاز است.
سلامت روده هم مثل سایر اعضای بدن به سبک زندگی افراد بستگی دارد؟
دلیلی که باعث می‌شود بیمار نیازمند پیوند شود، کوتاه شدن طول روده است. کسانی که دچار سکته قلبی یا مغزی می‌شوند با سکته روده هم مواجه هستند. یعنی عروقی که خون را به روده می‌رساند بسته و سیاه می‌شود و خونرسانی به شکل مناسب صورت نمی‌گیرد. به همین دلیل جراحان مجبور می‌شوند که بخشی از روده را بردارند. این مساله در بزرگسالان شایع‌ترین علت است که باعث کوتاهی روده و نیاز به پیوند می‌شود و دقیقا به سبک زندگی افراد بستگی دارد چون افرادی دچار سکته روده می‌شوند که مشکلات قلبی – عروقی، دیابت و... دارند. برخی از مشکلات روده اما ربطی به سبک زندگی افراد ندارد، از جمله اختلالات روده به شکل مادرزادی یا افرادی که دچار خودایمنی هستند، مثل کرون روده یا بیماری التهابی روده. در این شرایط بدن با تصور این که روده جسم خارجی است شروع به تخریب آن می‌کند. برخی بیماران هم مبتلا به تومورهای با رشد آهسته هستند که قسمت اعظم روده یا عروق آن را احاطه کرده‌اند. در این شرایط برای برداشتن تومورها باید روده برداشته شود و برای ادامه حیات نیازمند پیوند می‌شود.
اگر طول روده کوتاه شود، بیمار نیازمند پیوند است. اما مسئله سکته روده هم وجود دارد، کسانی که دچار سکته قلبی یا مغزی می‌شوند ممکن است سکته روده هم داشته باشند
توصیه‌ای وجود دارد که این آسیب‌ها کاهش پیدا کند؟
سیستم بهداشت باید نارسایی بیمه را جزو بیماری‌های خاص در نظر بگیرد و پیوند به عنوان یک مقوله استراتژیک نگاه شود. از سوی دیگر تسهیلاتی برای پیوند روده در نظر گرفته شود تا بتوانیم آن را توسعه دهیم. بخش‌های بازتوانی روده هم باید در نقاط مختلف کشور راه‌اندازی شود که بیماران مجبور نباشند به شیراز سفر کنند چون متخصصان زیادی در این حوزه آموزش دیده‌اند. این در حالی است که ما در حال آموزش به کشورهای دیگر برای راه‌اندازی این بخش‌ها هستیم، از جمله تاجیکستان و سودان که در آینده‌ای نزدیک این بخش‌ها را افتتاح خواهند کرد.
مردم چه باید بکنند؟
سبک زندگی افراد باید اصلاح شود چون شایع‌ترین دلیل بروز سکته روده ناشی از رژیم غذایی نامناسب، عدم تحرک و... است. نه تنها برای سلامت روده که برای سایر ارگان‌های بدن هم باید سبک زندگی سالم برای افراد وجود داشته باشد.
بیماری‌های غیرواگیر از جمله دیابت و قلبی – عروقی در حال افزایش است، آیا این مساله منجر به افزایش پیوندهای روده شده است؟
این مساله نه درباره روده که بیشتر درباره کبد رخ داده، چون ابتلا به کبد چرب به شدت افزایش پیدا کرده است. دلیلش هم این است که افرادی با سبک زندگی نامناسب، پیش از این که به مشکلات روده دچار شوند، بیماری‌های کبدی و قلبی – عروقی در آنها بروز می‌کند. این در حالی است که طی سال‌های گذشته پیوند کبد چرب جزو ده پیوند اول نبود اما اکنون پیشتاز شده است. حدود ۴۰ درصد مردم ایران دارای کبد چرب هستند و این به دلیل سبک زندگی آنهاست. باید آموزش‌های لازم در پیشگیری از بروز این عارضه بیشتر شود چون حتی افرادی هم دچار مرگ مغزی می‌شوند و می‌توانیم ارگان‌های آنها را برای پیوند استفاده کنیم، پیوند کبد به دلیل همین شرایط محقق نمی‌شود. این در حالی است که کبد یک فرد ۷۰ ساله نسبت به یک جوان ۲۰ ساله سالم‌تر است و این نشان می‌دهد که سبک زندگی در کشور ما تغییر قابل توجهی کرده است.
به جز پیوند، یکی از اقدامات منحصر به فرد شما و تیم‌تان بازتوانی روده است که گفته می‌شوند نیاز به پیوند را کاهش می‌دهد. در این‌باره هم بگویید؟
تنها مرکز پیوند روده، در شیراز است و بخش بازتوانی‌اش هم از سال ۹۶ راه‌اندازی شده. این بخش در ایران و منطقه یونیک است، چون تمام خدمات را از دارودرمانی تا پیوند ارائه می‌دهد. ما در دنیا هم شناخته شده هستیم چون کار بازسازی روده را انجام می‌دهیم. به دلیل اینکه موفقیت پیوند روده ۵۰درصد است، تلاش کردیم بازسازی روده در کشور افزایش پیدا کند. طول روده سالم ۴.۲متر است، اما با اقدامات بازتوانی همین حالا هم بیماری داریم که با طول روده ۲۵سانتی‌متری زندگی می‌کند. روده را با روش‌های جراحی بازسازی و طول آن را افزایش می‌دهیم تا بیمار نیازی به پیوند نداشته و طول عمر بیشتری داشته باشد.
تمام جراحی‌های نوین مرتبط با روده در ایران انجام می‌شود؟
از نظر جراحی‌های بازسازی و پیوند روده عضو انجمن جهانی پیوند روده دنیا هستیم. برخی جراحی‌های بازسازی روده ابتکار خودمان است و پیشرفت این حوزه در کشور ما به‌گونه‌ای است که چند جلسه آموزشی هم برای جراحان آمریکا برگزار کرده‌ایم. اما برخی کمبودهای لجستیکی وجود دارد. نخستین کمبود اینکه بیماران با نارسایی روده تا زمان پیوند باید تغذیه وریدی داشته باشند. سال‌هاست که این اقدام در دنیا در منزل بیماران انجام می‌شود اما در ایران امکانات آن فراهم نیست و بیمار باید چند ماه در بیمارستان بستری شود. در این شرایط هزینه‌ها به‌شدت افزایش پیدا می‌کند چون ۶۲درصد این هزینه‌ها برای تخت است. بیماری هم که در بیمارستان بستری می‌شود، در معرض عفونت‌های بیمارستانی قرار دارد و باید آنتی‌بیوتیک دریافت کند. از نظر روحی- روانی هم آسیب‌هایی وجود دارد چون بیمار مجبور است چند ماه در بیمارستان بماند. مشکل اصلی هم اینجاست که در ایران تنها یک مرکز پیوند روده وجود دارد و بیمار مجبور است از هر نقطه کشور به شیراز بیاید و چندین ماه اینجا زندگی کند، این مسئله صدمات جدی روحی – روانی و اقتصادی برای بیمار و خانواده‌اش دارد.
این مسئله در موفقیت پیوند هم اثر دارد؟
بله. دلیل تفاوت عددی موفقیت ایران و آمریکا هم همین است. در واشنگتن موفقیت موفقیت پیوند یکساله ۶۸درصد و برای ما ۵۴درصد است. دلیلش هم این است که بیمار در خانه خدمات پیش از پیوند را دریافت کرده و در معرض عفونت‌های بیمارستانی قرار نگرفته، بنابراین پیوند، موفقیت بیشتری دارد. اما ما از بیمارستان بیمار را به اتاق عمل می‌آوریم و بیمار پس از پیوند هم می‌تواند دچار عفونت شود. دریافت آنتی‌بیوتیک در دوره پیش از پیوند هم موفقیت را کمتر می‌کند. به همین دلیل تغذیه وریدی در منزل باید در کشور ایجاد شود. کار سختی هم نیست و بیماران می‌توانند غذای خود را از بیمارستان بگیرند، شب تا صبح از طریق وریدی دریافت و در طول روز به زندگی عادی خود ادامه دهند. این مسئله هزینه‌ها را هم برای بیمار و هم سازمان‌های بیمه‌گر کمتر می‌کند و احتمال موفقیت پیوند را افزایش می‌دهد.
مهم‌ترین دلیل انجام‌نشدن آن در ایران چیست؟
اول اینکه به دلایلی ازجمله تحریم دستگاهی که غذای این بیماران را مخلوط می‌کند و به شکل کیسه خون تحویل می‌دهد، شرکت‌های آلمانی و آمریکایی به ما نمی‌دهند. در داخل کشور هم کسی تلاش نکرده که نسبت به ورود این دستگاه‌ها از مسیرهای دیگر اقدام کند.
کمبود دیگر چیست؟
دارویی در دنیا وجود دارد که بیمار با تزریق آن می‌تواند حتی با ۸سانتی‌متر روده هم زندگی کند، اما هزینه تزریق ماهانه این دارو چیزی حدود ۱۰هزار دلار است و به‌طور حتم نه سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند آن را پوشش دهند و نه بیماران توانایی پرداختش را دارند. بنابراین شرکت‌های داروسازی باید به سمت تولید این دارو بروند تا با قیمت کمتر در اختیار بیماران قرار بگیرد. این دارو و دستگاه مخلوط‌کننده غذای بیماران ۲کمبودی است که ما درباره بیماران با نارسایی روده داریم.
هزینه‌های پیوند روده گران است؟
هزینه پیوند روده در کشوری مثل آمریکا ۱.۲میلیون دلار و در ایران ۲۸۰میلیون تومان است که از سوی وزارت بهداشت پرداخت می‌شود شامل داروها، جراحی، بیهوشی، بستری بیمار چند ماهه در بخش آی‌سی‌یو و... و مقرون به صرفه هم نیست و به لحاظ اقتصادی ضرر است. در پیوند کبد به طور متوسط ۱۰ تا ۱۴ روز در بیمارستان است، پیوند کلیه یک هفته، پیوند روده به طور متوسط دو ماه تا ترخیص بیمار زمان می‌برد و حداقل یک ماه بستری در ICU خواهد بود. از سوی دیگر تنها هزینه بستری و داروی بیمار ۵۰۰میلیون تا ۶۰۰میلیون تومان است. جراحی ۱۵ساعته پیوند روده هم هیچ آورده مالی خاصی برای تیم پیوند ندارد و طبق تعرفه‌ها آنقدر کم است که حتی نمی‌توان گفت. آن هم درحالی‌که تقریبا ۲ماه بعد از پیوند هم بیمار همچنان در ICU حضور دارد و پزشک باید به‌صورت مرتب او را ویزیت کند، اما مجموع دستمزدش به اندازه تزریق یک‌بار بوتاکس در مطب پزشک عمومی هم نیست. پیوند روده در کشور به این دلیل ادامه دارد که حفظ پرستیژ علمی ایران در مجامع بین‌المللی باشد.