بعد از مقدمه‌ای کلی و آنچه به‌عنوان چالش‌های اساسی برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران مورد توجه قرار گرفت، اکنون زمان پرداختن به اهداف، راهبردها و اقدامات اساسی مربوط به این موضوع است.لازم به ذکر است «برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت» که تلاش کارشناسان امر ذیل نظر دکتر قالیباف است، وجه همت خویش را بر آن قرار داده تا ضمن دقت در بیان چالش‌های
هر موضوع، تلاشی مضاعف در به دست دادن اقدامات اساسی و راهبردی پیرامون آن موضوع نیز داشته باشد.
اهداف کلان
هدف‌های کلان استقرار نظام مطلوب سلامت عبارتند از:
1 تامین، حفظ و ارتقای سلامت آحاد مردم از طریق مدیریت بهینه و کنترل مؤثر بیماری‌ها و حوادث مرتبط با سبک زندگی.
2 افزایش عدالت و کاهش نابرابری‌های سلامت در تمامی آحاد کشور از طریق فراهم کردن بهره‌مندی عادلانه و مبتنی بر نیاز.
3 افزایش پاسخگویی نظام ارائه خدمات سلامت از طریق مسئولیت‌پذیری واحد (تیم) سلامت و هدایت مسئولانه به سطوح بالاتر، ارتقای میزان رضایتمندی مردم از خدمات سلامت و کاهش پرداخت مستقیم از جیب از طریق تنظیم مصرف متناسب با منابع.
اهداف کمی
1 استقرار کامل نظام پزشک خانواده و نظام ارجاع سطح‌بندی شده برای 100درصد آحاد جامعه تا پایان برنامه.
2 توسعه بیمه پایه درمان از طریق پوشش تمامی خدمات سطح اول و ایجاد بیمه پایه سلامت برای 100درصد آحاد جامعه تا پایان برنامه.
3 کاهش پرداخت مستقیم از جیب مردم به 30درصد در سطح اول ارائه خدمت و کاهش 15درصد پرداخت از جیب مردم در سطوح دوم و سوم نسبت به وضعیت فعلی.
راهبردها و اقدامات اساسی
اقدامات کوتاه‌مدت
1 - تقویت کارکرد تولیت نظام سلامت
هرچند که قانونگذار نخستین بار در قالب بند 37ماده واحده قانون بودجه سال 1388 نهاد مسئول نظارت بر برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را به نهاد خاصی تکلیف کرد؛ ولی به‌دلیل ماهیت غیربودجه قانون و غیرمستمر بودن آن هنوز هم اصلی‌ترین مشکل این برنامه را نداشتن تولیت مشخص می‌توان ذکر کرد. بدون دانستن متولی، سازمانی پاسخگوی عدم اجرای این برنامه نخواهد بود (مشکلی که هم‌اکنون نیز وجود دارد). متولی این برنامه باید قدرت هماهنگی و مدیریت هر دو بخش دولتی و غیردولتی را داشته باشد. در طول سال‌های اخیر کشمکش 2وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تأمین اجتماعی بر سر نحوه و چارچوب‌های اجرای برنامه، هیچ مجالی را برای اندیشیدن فراهم نکرده است. در حالی که براساس تبصره 2 ذیل ماده 11 قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی، وزارت بهداشت متولی این برنامه است. حیطه اختیارات و وظایف 3نهاد یعنی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و دانشگاه‌های علوم پزشکی، وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و سازمان‌های بیمه‌ای وابسته و سازمان نظام پزشکی جمهوری اسلامی ایران باید به‌طور شفاف روشن شود. نحوه و چگونگی مدیریت این برنامه در استان‌ها و شهرستان‌های مجری طرح نیز باید شفاف شود.
2 - تعمیم و توسعه سازوکارهای اعتباربخشی به سطح اول ارائه خدمات
به منظور اطمینان از نحوه (کیفیت و کمیت) ارائه خدمات خانواده‌محور و جامعه‌محور تیم‌های سلامت لازم است تا واحدی مستقل از بدنه متقاضیان خدمات و ارائه‌کنندگان آنها ایجاد و به‌طور مستمر بر استانداردها نظارت کند و به رتبه‌بندی مؤسسات فعال در سطح اول بپردازد. تدوین شاخص‌ها و استانداردهایی که باید مورد پایش و ارزیابی قرار گیرد، باید توسط وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و به‌طور رسمی به تمامی مؤسسات ابلاغ شود. این استانداردها باید حداقل شامل موارد ذیل باشد: 1- استانداردهای کیفی و ممیزی بالینی مربوط به تمامی خدمات قابل ارائه. 2- خصوصیات و استانداردهای فضای فیزیکی. 3- تجهیزات مورد نیاز. 4- کیفیت ثبت و نگهداری و محرمانه‌بودن پرونده‌های سلامت مردم. 5- نحوه کار تیمی در حل مشکلات جامعه. 6- نحوه استفاده از مشارکت سایر نهادها در حل مشکلات جامعه. 7- نحوه مشارکت با سطوح بالاتر در ارجاع بیماران. 8- نحوه هدایت مسئولانه بیماران در مواردی که نیاز به ارجاع دارد. 9- نحوه هدایت بیماران در موارد اورژانس. 10- نتایج نهایی و تأثیر عملکرد تیم‌های سلامت روی شاخص‌های سلامت. 11- تأثیرات عملکرد تیم‌های سلامت در کنترل هزینه‌های سلامت.
3 - تقویت سامانه ارجاع و بازخورد میان سطوح ارائه خدمات
ابتدا لازم است تا سازوکارهای جلوگیری از مراجعه مستقیم مردم به سطوح دوم و سوم ارائه خدمات در موارد غیر اورژانس تنظیم و تعیین شود. بدون چنین چارچوبی بیماران به خود اجازه «خود ارجاعی» می‌دهند و در نتیجه هدایت و مدیریت مطلوب ارائه خدمات در کلیت نظام سلامت مختل می‌شود. برای پزشکان و مؤسسات درمانی واقع در سطح دوم و سوم که با راه‌اندازی نظام ارجاع دچار افت شدید بیمار می‌شوند، انگیزه‌های مادی در قالب بازخورد تعریف و پرداخت شود. سازوکارهای ارجاع بیماران در موارد اورژانس و غیراورژانس (در قالب راهنمای بالینی طبابت) جهت هدایت مسئولانه و هماهنگ بیماران در بین تمام سطوح اعم از بخش دولتی و غیردولتی تدوین و به مراکز در تمام سطوح اعم ارائه و آموزش داده شود.
4- تقویت بسته مزایای بیمه‌های پایه
بسته مزایای بیمه‌های پایه باید در جهت سلامت‌محوری دچار تغییرات اساسی شود. برنامه کنترل بیماری‌های مزمن مانند فشار خون، دیابت، بیماری مزمن ریه، آسم، قلب و عروق، نارسایی قلب، صرع، اختلال‌های روانی و همچنین پیشگیری و غربالگری سرطان‌ها و غربالگری مشکلات ارثی قبل و بدو تولد باید در بسته مزایای سطح اول گنجانده شود. برنامه‌های همگانی آموزش سلامت برای تشویق و تغییر سبک زندگی و همچنین پیشگیری از حوادث باید بخش دیگری از این بسته مزایا باشد. پوشش این خدمات در بسته مزایای بیمه‌های پایه نیازمند تغییر در شیوه تأمین مالی و تغییر رویکرد فعلی تخصیص منابع است که در سایر موارد تشریح می‌شود. این بسته باید به صورت یکسان در تمامی سازمان‌های بیمه‌گر پایه با ضوابط یکسان مورد خرید، قرار گیرد.
5 - تدوین راهنماهای طبابت بالینی بر پایه بهترین شواهد در دسترس
برای تقویت سامانه ارجاع، بهبود کیفیت خدمات و مراقبت‌های ارائه شده، تنظیم بهینه منابع و اعتباربخشی خدمات وجود راهنماهای مبتنی بر شواهد الزامی است. تدوین موفق راهنماهای بالینی نیازمند تعامل چندین گروه تخصصی است که لازم است در قالب کارتیمی و در مرکز طبابت مبتنی بر شواهد گرد آیند. اجرا و استفاده مؤثر و موفق این راهنما نیز نیازمند در نظرگرفتن انگیزه‌های ارائه خدمات و دادن پاداش مناسب به رعایت‌کنندگان آن است. رعایت این راهنماها باید در نظام اعتباربخشی سطح اول در نظر گرفته شود. برای مدیریت بهینه بیماری‌های مزمن، تدوین حداقل 200 راهنمای بالینی ضروری است.
6 - تأمین مالی و نظام پرداخت به ارائه‌کنندگان سطح اول
سازوکارهای مالی لازم برای اجرای این طرح اعم از منابع در اختیار وزارت بهداشت، منابع سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سایر منابع و همچنین روش پرداخت باید به روشنی مشخص نشده است. ابتدا لازم است تا در یک برنامه کوتاه‌مدت و به‌دلیل نیاز به یکپارچگی و وحدت رویه در پرداخت، در سطح هر استان یک صندوق مجازی تشکیل شود تا سیاستگذاری یکسانی به لحاظ نظام پرداخت ایجاد شود. نظام پرداخت باید به صورت سرانه وزن‌دهی شده (با توجه به شاخص‌هایی مانند ساختار سنی جمعیت، بار بیماری، هزینه‌های محلی ارائه خدمت و در نهایت عملکرد تیم سلامت با توجه به نتایج اعتباربخشی) به تیم‌های سلامت پرداخت شود. «سرانه وزن‌دهی شده» شامل مجموعه هزینه‌های تمامی خدماتی است که در سطح اول و توسط تیم سلامت ارائه می‌شود. هزینه ناشی از ارجاع موازی نیز باید در این سرانه‌ها گنجانده شود. صندوق‌های مجازی که منابع آن شامل تجمیع منابع مرتبط با منابع وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان‌های بیمه‌گر پایه و سایر نهادهایی است که بیمه‌شده‌های آنها در منطقه مربوطه سکونت دارند و از مزایای این برنامه استفاده می‌کنند؛ در یک برنامه بلند‌مدت باید به صندوق‌های مستقل و حقیقی (شامل تجمع تمامی منابع بیمه‌ها در استان، منابع بهداشتی و درمانی وزارت بهداشت و منابع حق بیمه سایر نهادها که فاقد بیمه پایه هستند) تبدیل شوند؛ به‌طوری که در سطح هر استان یک صندوق تشکیل شود. بخشی از منابع تجمیع‌شده در هر استان در ابتدای سال مالی جدا و با توجه به سیاست‌های ملی باز‌توزیع می‌شود. شیوه تأمین مالی برای سطح اول به‌طور عمده به صورت حق بیمه مبتنی بر حقوق و مزایا، تعیین شود.
اقدامات بلند‌مدت
1 - قرارداد بندی مستقیم میان خریداران و ارائه‌کنندگان سطح اول
استفاده مؤثر از سازوکارهای عقد قرارداد سبب ارتقای کیفیت و بهبود بهره‌وری خدمات می‌شود. عقد مستقیم قرارداد نیازمند تنظیم مقررات برای هویت‌بخشی مستقل به طرفین (خریداران و ارائه‌کنندگان) است. این اختیارات شامل تعیین اختیارات مدیریتی، مالی و شفافیت‌سازی نتایج مورد انتظار است. مفاد این قراردادها باید در سطح ملی، توسط وزارت بهداشت با همکاری وزارت رفاه و تأمین اجتماعی تنظیم شود ولی انعطاف‌پذیری جهت اعمال دیدگاه‌های منطقه‌ای همواره وجود داشته است.
2 - استقرار کامل پرونده الکترونیک و کارت سلامت ایرانیان
جهت بررسی و معاینه دقیق بیماری، نگهداری سوابق، ارجاع هدفمند و پایش نتایج اقدامات وجود پرونده الکترونیک سلامت الزامی است. بدون چنین نظامی اطلاعات مورد نیاز برای تصمیم‌گیری صحیح (به علت حجم سنگین اطلاعات کاغذی) در دسترس نخواهد بود. از سوی دیگر جمع‌آوری داده‌های لازم برای محاسبه بار بیماری‌ها، بررسی عملکرد تجویزی و پایش عملکرد تیم‌های سلامت با دشواری همراه خواهد بود. از سوی دیگر، دفترچه‌های درمانی نیز باید در سطح اول جمع‌آوری شود و کارت‌های سلامت جانشین آن شود.
3 - تربیت نیروی تخصصی پزشک خانواده
هر چند لازم است در کوتاه‌مدت و از طریق برقراری دوره‌های مستمر و کوتاه‌مدت آموزشی، پزشکان عمومی را با ماموریت جدید و اصول و مبانی پزشک خانواده، آشنا کرد؛ ولی به‌عنوان یک سیاست بلند‌مدت، پزشکان خانواده باید به تعداد مورد نیاز و در قالب رشته‌ای تخصصی برای ماموریت بزرگ پیش‌رو تربیت شوند.
4 - بهبود کارایی تخصصی از طریق الزامات قانونی جهت صرف منابع نظام سلامت در سطح اول
کشورهایی که با بار سنگینی از بیماری‌های مزمن غیرواگیر روبه‌رو هستند، سعی کرده‌اند تا با سرمایه‌گذاری در سطح اول ارائه خدمت با حداقل‌سازی هزینه‌ها، این بیماری‌ها را مدیریت کنند. در یک برنامه بلند‌مدت باید حداقل 30 تا 35درصد کل منابع (اعم از دولتی و غیردولتی) نظام سلامت کشور در سطح اول ارائه خدمت هزینه شود. منابع دولتی و بیمه‌ها به‌عنوان شروع این بهبود در تخصیص منابع باید مورد الزامات قانونی قرار گیرند.
5 - تغییر عملکرد نظام شبکه ارائه خدمات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
عملکرد ارائه خدمات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی بسیار پررنگ‌تر از سایر عملکردهای آن است. در این میان عملکرد تولیتی آن‌که وظیفه اصلی این وزارتخانه به لحاظ قانونی محسوب می‌شود، بسیار کمرنگ شده است. این وزارتخانه 80درصد خدمات بستری و 30درصد خدمات سرپایی کشور را ارائه می‌کند. با استقرار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع مبتنی بر سطح‌بندی، عملکردهای این وزارتخانه باید بازتعریف شود. شبکه بهداشتی که تا دورترین روستاها نیز ریشه دوانده است، باید در ساختار جدید به‌عنوان ناظر کیفی، ارزیابی‌کننده و ممیز بالینی این خدمات عمل کند و مدافع اصلی گیرندگان خدمات باشد. علاوه بر اعتباربخشی، نظارت مالی بر تخصیص منابع مالی، برگزاری دوره‌های آموزشی برای تیم‌های سلامت، هماهنگی جهت ارجاع هدفمند، توجیه ارائه‌کنندگان سایر سطوح جهت همکاری و حمایت از پزشکان خانواده، ثبت‌نام و تشکیل پرونده برای تیم‌های سلامت و در نهایت انجام هماهنگی‌های لازم با سایر نهادها و ارگان‌های مؤثر در اجرای برنامه از وظایف اصلی نظام شبکه به شمار می‌آید.
نتیجه گیری
سلامت همگانی تکلیفی بر‌عهده دولت‌هاست. این تکلیف دولت‌ها، جز از طریق نظامی ساختار‌یافته متشکل از مدل ها و نظاماتی همچون پزشک خانواده و استقرار نظام ارجاع مبتنی بر سطح‌بندی میسر نخواهد بود. از سوی دیگر، دستیابی به حداکثر یکپارچگی در امور مربوط به حفظ و ارتقای سلامت در هر یک از سطوح ارائه خدمت، توزیع عادلانه منابع و تحول در تخصیص منابع و امکانات، تنها از طریق استقرار سامانه ارجاع و سطح‌بندی خدمات امکان‌پذیر است. در حال حاضر، سطح دوم و سوم ارائه خدمات با مواردی چون سازماندهی نامناسب، نبود سیستم اطلاعات سلامت مناسب، مصرف ناصحیح و بیش از حد خدمات، بیمار‌محوری سازمان‌های بیمه‌گر، بهره‌مندی پایین به علت سهم بالای مالی مردم و نقص سیستم ارجاع مواجه است. سطح اول ارائه خدمات نیز به دگرگونی در بار بیماری‌ها و غالب‌شدن بیماری‌های مزمن و مرتبط با سبک زندگی فاقد کارایی لازم است و به‌نظر می‌رسد هیچ راه‌حلی جز ارتقای خدمات سطح اول و استقرار برنامه پزشک خانواده و سامانه ارجاع مبتنی بر سطح‌بندی نتواند راه‌گشای این چالش اساسی نظام سلامت کشور باشد. با این وجود، برنامه پزشک خانواده و سامانه ارجاع به جز موارد محدود، هنوز نتوانسته است جای خود را در نظام عرضه خدمات سلامت باز کند. این ابهامات از یک سو قانونگذاران را ملزم می‌سازد تا با طرح قانونی جامع که تمامی این چالش‌ها (مورد در پایین ذکر شده است) را در برگرفته، زمینه استقرار این نظام هوشمند را فراهم سازد.
1- نهاد متولی برنامه، کیست؟
2- سایر نهادها چه نقش و وظایفی بر عهده دارند؟
3- منابع مالی چگونه و از چه محلی تأمین شود؟
4- ساختار قراردادبندی خریداران و ارائه‌کنندگان به چه صورتی باشد؟
5- منابع جمع‌آوری شده با چه ساختاری مدیریت شود؟