حوزه سلامت به‌عنوان یکی از کلان بخش‌هایی که دولت‌ها در حیطه عمومی وظایف خویش عهده دار آن هستند آن‌قدر اهمیت دارد که در برخی از کشورهای توسعه یافته گاه به‌عنوان پاشنه آشیل دولت‌ها تلقی شده و کوچک‌ترین قصوری در آن منجر به بروز بحران‌های مختلف سیاسی و اجتماعی شده است.
در کشور ما نیز به تبع تصمیم‌های گاه مناقشه برانگیزی که در سالیان متوالی در حوزه سلامت گرفته شده و می‌شود و همچنین نیاز به رشد و توسعه پایدار در این زمینه با توجه به بافت جمعیتی کشورمان و همین‌طور پتانسیل‌های آموزشی و درمانی‌مان در سطح منطقه، متأسفانه حوزه سلامت در کانون برنامه‌ریزی‌ها و توجهات واقع نمی‌شده است؛ از همین رو در ادامه بسط رسانه‌ای «برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت» بعد از بحث پیرامون اصلاحات اداری و مدیریتی و همین‌طور مبحت عدالت اجتماعی، مسئله سلامت مورد توجه ما قرار گرفته است.
در این نوشتار و نوشتار‌های بعدی براساس نگاه استراتژیک کارشناسان متخصص امر که ذیل نظر دکتر قالیباف در کارگروه‌های مختلف برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت فعالیت می‌کنند به اهم مسائل حوزه سلامت در ایران پرداخته می‌شود.
1 - طرح یک موضوع
تغییرات ترکیب سنی جمعیت، صنعتی شدن و افزایش شهرنشینی الگوی بیماری‌ها و حوادث و بیماری‌های مرتبط با سبک زندگی و سیمای بیماری‌های جامعه ایران را تغییر می‌دهد. امروزه نخستین زنگ‌های خطر را برای نظام سلامت کشورمان به صدا درآورده و تجدید ساختار ارائه خدمت و طراحی مداخلات نو را اجتناب‌ناپذیر کرده است، به همین دلیل نیز نظام ارائه خدمت در سطح اول کشور که شبکه‌ای از مراقبت‌های اولیه سلامت (PHC) با پوشش مناسب است با چالش‌های اساسی جهت پاسخگویی به تغییرات سریع اپیدمیولوژیک مواجه می‌شد و به همین خاطر به‌صورت گریزناپذیری منابع و محتوای خدمات PHC به‌منظور برخورد با این چالش‌ها باید مورد بازنگری و بازبینی قرار می‌گرفت.
از سوی دیگر، ماهیت مداخلات مرتبط با بیماری‌های غیرواگیر و مزمن اغلب بسیار پیچیده و گران‌قیمت‌است و عدم‌کنترل و مدیریت بهینه آن می‌تواند سبب تحمیل هزینه‌های سنگین و اغلب کمرشکن به نظام‌های سلامت و خانوارها شود؛ بنابراین، ناهمسانی اطلاعات میان ارائه‌کنندگان و گیرندگان خدمت در این مداخلات، بسیار بالاتر است و استفاده از دانش و توانمندی بهورزان به‌عنوان نخستین سطح تماس افراد با نظام سلامت نمی‌توانست پاسخگوی نیازهای فزاینده و پیچیده مردم باشد؛ علاوه براین، با وجود موفقیت‌های نسبی و ارتقای بسیاری از شاخص‌های سلامت در 2 دهه گذشته، کماکان نابرابری در دسترسی به خدمات سلامت و استفاده از این امکانات وجود دارد و این مسئله با وجود این است که در قانون اساسی کشورمان، دسترسی به حداقل امکانات بهداشتی و درمانی، جزو حقوق شهروندی تلقی شده است.
با این اوصاف، کم‌کم این تفکر شکل گرفت که با توجه به تجربه‌های موفق در سایر کشورها، تحولی اساسی در نظام ارائه خدمت، به‌ویژه در سطح اول شکل گیرد. تجربیات بسیاری از کشورهای دنیا، حاکی از استفاده از تیم سلامت (با محوریت پزشک خانواده) و نظام ارجاع مبتنی بر سطح‌بندی برای جمعیت تحت‌پوشش است تا از این طریق نظام عادلانه‌تر و بهینه‌تر شکل گیرد. این نظام نوین ارائه خدمت، در بسیاری از کشورها دارای اهمیت ویژه‌ای در رسیدن به ساختاری نوین و هماهنگ جهت ارائه خدمات سلامت است؛ در نتیجه پزشک خانواده به‌عنوان نخستین حلقه از حلقه‌های پیچیده نظام جامع سلامت، جهت طراحی و اجرای سیاست‌های کلان در نظام سلامت مورد توجه قرار گرفت.
اما با وجود آگاهی از چالش‌های فوق و توافق تمامی صاحب‌نظران، کارشناسان، سیاستگذاران و قانونگذاران بر استقرار این نظام در نظام سلامت کشور، همچنان مردم از مزایای آن بی‌بهره‌اند و اجرای آن در شهرها حتی در ابعاد کوچک با چالش‌های اساسی روبه‌روست.
در ادامه تعریفی فنی از سطوح مختلف ارائه خدمت بیان می‌شود:
سطح یک:
واحدی در نظام سلامت که به‌طور معمول در جایی نزدیک به محل زندگی مردم (جمعیت تحت پوشش) قرار دارد و در آن نخستین تماس فرد با نظام سلامت از طریق پزشک خانواده یا تیم سلامت اتفاق می‌افتد. خدمات ارتقای سلامت، پیشگیری و درمان‌های اولیه، ثبت اطلاعات در پرونده سلامت و ارجاع و پیگیری بیمار، عمده خدمات این سطح را تشکیل می‌دهد که در چارچوب خدمت‌های واحد پزشکی خانواده، تجویز دارو و دیگر محصولات پزشکی و درخواست انجام خدمات پاراکلینیک شکل می‌گیرد.
سطح دو:
واحدی در نظام سلامت که خدمات درمان تخصصی سرپایی یا بستری را در اختیار
ارجاع شدگان از سطح یک قرار می‌دهد و سپس پزشک خانواده ارجاع‌کننده را از نتیجه کار خویش مطلع می‌سازد.
خدمات تخصصی سرپایی، خدمات‌بستری، تجویز دارو و دیگر محصولات پزشکی و درخواست انجام خدمات پاراکلینیک از فعالیت‌های این سطح است.
سطح سه:
شامل خدمات فوق‌تخصصی و توانبخشی سرپایی یا بستری دارای اولویت، تأمین دارو و دیگر اقلام پزشکی و خدمات پاراکلینیک است. بازخورد خدمات این سطح در اختیار سطح ارجاع‌کننده قرار می‌گیرد.
2 - پتانسیل ها و مزیت ها
درباره اهمیت برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران در حوزه سلامت می‌توان به مزیت‌ها و پتانسیل‌های بسیاری اشاره کرد که توجه به آنها بزرگ‌ترین محرک جهت حرکت به سمت استقرار چنین نظامی است. به لحاظ پتانسیل، نظام سلامت کشور از سال 1363، شبکه‌ای گسترده از مراقبت‌های اولیه سلامت برای پوشش مناطق شهری و روستایی کشور فراهم کرده است تا با توجه به 4 اصل اساسی عدالت اجتماعی، مشارکت مردمی، هماهنگی بین بخشی و فناوری مناسب (اصول PHC) به ارائه خدمت بپردازد که بدون شک بخش عمده‌ای از ارتقای شاخص‌های سلامت مانند بهبود امید به زندگی، کاهش نرخ رشد جمعیت، کاهش مرگ‌و‌میر به‌ویژه کودکان زیر 5سال و مادران، افزایش پوشش ایمن‌سازی و نزدیکی شاخص‌های سلامت در شهر و روستا ناشی از فعالیت‌های این شبکه منظم در کشور بوده است، ضمن اینکه تجاربی نیز در کشور در زمینه اجرای برنامه پزشک خانواده وجود دارد.
برنامه بیمه روستایی (ماده (12) قانون بیمه همگانی مصوب سال1373) و بیمه‌شدگان کمیته امداد امام‌خمینی(ره) تجارب ارزشمندی در اجرای این نظام، در اختیار نظام سلامت کشور قرار داده است؛ هر چند که نظام ارجاع ناقص در این موارد شکل گرفته است. در ادامه به اجمال برخی از مزایای استقرار پزشک خانواده و نظام ارجاع سطح بندی شده در کشور مورد اشاره قرار می‌گیرد.
1- شناخت کامل میان پزشک و مردم
2- تشکیل پرونده سلامت برای تمامی افراد تحت‌پوشش هر پزشک خانواده
3- توجه به بُعد پیشگیری در سلامت مردم
4- درمان به موقع بیماری و بیماران
5- انتخاب علمی و صحیح مسیر درمان و صیانت از سلامت افراد
6- اعمال طبابت علمی
7- اولویت دادن به معاینه بالینی
8- جلوگیری از عوارض مصرف بی‌رویه دارو و خدمات تشخیصی و درمانی
9- جلوگیری از سرگردانی بیماران
10- هدایت درمان متناسب با اقتصاد جامعه
11- احیای شاکله علمی پزشکی با تقویت جایگاه پزشکان عمومی به‌عنوان بدنه طب
12- تبدیل نظام سلامت از حالت منفعل به فعال
13- حفظ حرمت و تقدس پزشکی و جلوگیری از تجاری‌شدن طب.
3 - تصویر اجمالی از وضعیت موجود
در حال حاضر، سطح دوم و سوم ارائه خدمات با مواردی چون سازماندهی نامناسب، نبود سیستم اطلاعات سلامت مناسب، مصرف ناصحیح و بیش‌از حد خدمات، بیمارمحوری سازمان‌های بیمه‌گر، بهره‌مندی پایین به‌علت سهم بالای مالی مردم و نقص سیستم ارجاع مواجه است. سطح اول ارائه خدمات نیز برای دگرگونی در برابربیماری‌ها و غالب شدن بیماری‌های مزمن و مرتبط با سبک زندگی فاقد کارایی لازم است. 2 وزارتخانه بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و رفاه و تأمین اجتماعی به‌عنوان 2 ارگان اجرایی در اجرای این برنامه با چالش‌های اساسی روبه‌رو هستند و متولی برنامه حداقل در ابعاد اجرایی نامشخص است و نقش‌آفرینان، تصور دقیقی از نقش و جایگاه همدیگر ندارند. از ابتدای سال1383 و در پی تصویب قانون برنامه چهارم توسعه و همچنین قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی، انتظار بر آن بود که گام‌های عملیاتی جهت اجرای این برنامه برداشته شود، اما با گذشت زمان نه تنها اجرای این برنامه راهبردی تسهیل نشد، بلکه با گذشت زمان به کلافی سردرگم تبدیل شده و عملاً هیچ نهادی در برابر عدم اجرای این طرح ملی پاسخگو نیست. در این نوشتار به اقتضای مجال صفحه نگاهی کلی را در تحلیل چالش‌های نظام سلامت در اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در ایران مطرح کرده‌ایم، با این توجه که در نوشتار‌های بعد، گزارش مفصلی از وضعیت موجود برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در نظام سلامت ایران از نظرتان خواهد گذشت.
