این تعجب عمدتا از آنجا ناشی می‌شود که عامه مردم، شهرداری را یک نهاد خدماتی تصور می‌کنند که وظایفش ربطی به حوزه سلامت ندارد. اما شهرداری تهران یکی از موفق‌ترین شهرداری‌های کشور و خاورمیانه بوده که توانسته در زمینه حفظ سلامت شهروندان اقدامات مؤثری انجام دهد. در این زمینه پای صحبت دکتر محمدمهدی گلمکانی، مدیرکل امور سلامت شهرداری تهران نشسته‌ایم تا از او درباره این اقدامات سؤال کنیم.
- برای مواجهه با چالش‌های سلامت، شهرداری چقدر می‌تواند تأثیرگذار باشد؟
مدیریت شهری تهران در 5سال اخیر بر این باور است که از یک سازمان خدماتی که در آن نگرش کالبدی به شهر غلبه داشته، به نهادی اجتماعی تبدیل شده است که در آن شهروند سالم، محور توسعه به شمار می‌رود، براین اساس راهبرد و رویکرد محله‌محوری با مشارکت مردم اتخاذ شده است. در بحث عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، ساختاری برای ارتقای سلامت تعریف شد که شامل 3بخش مهم است:
1- امکان مشارکت معنادار مردم در ارتقای سلامت
2- امکان همراهی بخش‌ها و همکاری بین‌بخشی
3- بحث عدالت که خدمات به صورت توزیع عادلانه باشد
با همین رویکرد ساختار خودمان را توسعه دادیم و باور داریم که امکان ندارد توسعه شکل بگیرد و بحث سلامت در آن نادیده گرفته شده باشد.
- اساسا ماموریت‌های شهرداری تهران در حوزه سلامت، دخالت در وزارت بهداشت تلقی نمی‌شود؟
لازم است که مروری داشته باشم بر مفهوم سلامت تا بتوانم به سؤال شما پاسخ بدهم. ماموریت‌هایی که هر سازمان روی آن مانور می‌دهد و عدم دخالت را مطرح می‌کند شاید ناشی از برداشت آنها از مفهوم سلامت باشد. برداشت اکثر آنها بحث‌های مدیکال و درمانی است ولی واقعا مفهوم سلامت جامع‌تر است که سازمان جهانی بهداشت و خود وزارت بهداشت به این نتیجه رسیدند که عوامل مختلفی در بحث سلامت اثرگذار است، به خصوص عوامل اجتماعی بیشترین تأثیرگذاری را دارند.
سلامت مردم و جوامع تحت‌تأثیر عوامل مختلف اجتماعی و اقتصادی است، درحالی که در بهترین شرایط، بخش بهداشت و درمان تنها می‌تواند حداکثر به 30درصد مشکلات سلامت مردم پاسخ بدهد و بقیه عوامل مؤثر بر سلامت در خارج از بخش سلامت شکل می‌گیرد. با این تعریف مسئولیت‌هایی متوجه سازمان‌های دیگر هم می‌شود که بیش از 70درصد عوامل مؤثر برسلامت اجتماعی است. همه نهادها احساس مسئولیت کنند و کمک کنند که مولفه‌ها با درک بیشتر نسبت به اثرات آن حساس باشد و بتوانیم شاخص‌ها را برایش برنامه‌ریزی داشته باشیم.
با وجود اینکه وزارت بهداشت متولی تأمین و ارتقای سلامت شهروندان است اما با توجه به اینکه ارائه خدمات سلامت در کلانشهرها مشکلات بسیاری دارد، شهرداری تهران اقدامات مهمی را در این خصوص انجام داده است که راه‌اندازی خانه‌های سلامت و انجام مطالعات سنجش عدالت در شهر از اهم آنهاست. براین اساس، سنجش عدالت در سلامت از راهبردهای اصلی اداره کل سلامت شهرداری تهران است که برمبنای مصوبه شورای اسلامی شهر تهران به‌عنوان یکی از اقدامات اصولی اداره کل سلامت مورد توجه است.
متأسفانه شهرنشینی برنامه‌ریزی‌نشده، اثرات منفی زیادی بر سلامت افراد جامعه می‌گذارد. صرف درمان بیماری‌ها توسط ارائه‌دهندگان خدمات، منجر به بهبود سلامت جامعه نمی‌شود و تنها با اصلاح و بهینه‌سازی مولفه‌های اجتماعی- اقتصادی به‌شدت سلامت انسان‌ها را تحت‌تأثیر قرار می‌دهد.
برنامه‌ریزی مدیریت شهری می‌تواند با طراحی فضاهای شهری برای کمک به فعالیت بدنی، قانونگذاری در زمینه منع دخانیات و سلامت و ایمنی غذا سهم خود را در بهبود سلامت شهرنشینان ایفا کند، لذا جلب مشارکت بین‌بخشی مهم‌ترین وظیفه مدیران و متخصصان سلامت عمومی در زمان حاضر است.
- شهرداری‌های کلانشهرها در کشورهای توسعه‌یافته چقدر به این حوزه توجه دارند؟
بحث سلامت شهری با توجه به تغییر بافت جمعیتی به یک واژه جدید رسیده، به‌طوری‌که سازمان جهانی بهداشت در سال2010 سلامت و شهرنشینی را شعار خود قرار داد.
شهر سالم در واقع شهری است که در آن پیوسته شرایط اجتماعی، کالبدی و زیست‌محیطی رو به توسعه و بهبود است و با استفاده بهینه از منابع و امکانات موجود، محیطی را فراهم می‌آورد که بر اثر آن مردم ضمن حمایت از یکدیگر و مشارکت گروهی در انجام تمامی امور تلاش می‌کنند زندگی خود را به سطح مطلوبی برسانند لذا باید از توده مردم یک نیروی محرک، فعال، خلاق و پویا ایجاد شود. در این مورد با بالا بردن سطح آگاهی‌های مردم و جلب مشارکت آنان در زمینه مسائل بهداشتی، زیست‌محیطی، فرهنگی و اجتماعی در راستای فعالیت‌های توسعه شهری تلاش مضاعف صورت می‌گیرد. در نهایت می‌توان گفت که در پروژه شهر سالم تلاش می‌شود که فرهنگ شهرنشینان به فرهنگ شهروندان فعال و آگاه تبدیل شود.
در اداره کل سلامت ما یاد گرفتیم که نگاهمان پیشگیرانه و آموزشی و با تکیه بر بیشترین سود برای همه افراد باشد. این بخش از فعالیت‌ها که مبتنی بر سلامت است، جایش در کشور خالی است و متولی خاصی هم ندارد. بنابراین تعاریفی را که در این بخش داشتیم با لحاظ رویکردهای خاص و مولفه‌های تأثیرگذار مورد توجه قرار دادیم که عمدتا رویکردی اجتماعی دارند.
- مهم‌ترین مشکلات موجود در کشور ما در این خصوص چیست؟
برای مواجهه با چالش‌های سلامت در کلانشهرها، نظام سلامت باید جامعیت داشته باشد و به ابعاد سلامت بپردازد. مشارکت مردم و همکاری بین‌بخشی همزمان می‌تواند پاسخگوی سلامت مردم باشد.
در حال حاضر 2مشکل در ایران وجود دارد: یکی اینکه مدیریت یکپارچه در حوزه سلامت نداریم لذا نمی‌توانیم پوشش حداکثری را داشته باشیم؛ کمبودهایی مثل کمبود منابع، نیروی انسانی، بودجه و عدم اولویت سلامت و مهم‌تر اینکه تراکم جمعیت بیش از این است که بتوان پوشش داد.
دوم تکالیفی برای مشارکت سایر بخش‌ها نداریم و همیشه در قالب درخواست و توصیه بوده و هیچ‌وقت قانون که ماموریت مستقیم ایجاد کند، نداشتیم.
در بحث سلامت روستایی که از سوی سازمان بهداشت جهانی مطرح شده با شاخص‌های شهری متفاوت بود. تجاربی را برخی از کشورها داشتند ولی آنها نتوانستند یک الگوی موفق به سایر کشورها توصیه شود تا همین اواخر دفتر کوبه ژاپن بحث مدل urban heart به این نتیجه رسیدند که مهم‌ترین اولویت این است که اول عدالت و برابری را در همه مناطق شهری ارائه کنیم.
شهر تهران دارای ۳۷4محله است که تاکنون موفق شده‌ایم ۳۵۰خانهسلامت را در سطح شهر راه‌اندازی کنیم، به‌طوری که هر محله‌ای دارای یک خانه سلامت است که این شبکه تا پایان سال کامل می‌شود و در کنار آن کانون‌های دیابت را نیز تأسیس خواهیم کرد. مجموعه خانه‌های سلامت، دارای ۱۲۰هزار عضو هستند که خود مردم در این مکان‌ها به بیان مشکلات و ارائه راهکارهای مداخله‌ای برای حل مشکلات مربوط به سلامت خود و خانواده‌شان می‌پردازند. شهرداری تهران در کنار اقداماتی که از سوی ذی‌نفعان دیگر سلامت، برای رشد و بهبود‌ساز و کارهای زندگی سالم صورت می‌گیرد، تلاش می‌کند تا مجموعه توانمندی‌های لازم به منظور ارتقای سلامت برای شهروندان را فراهم آورد.
- صرف شناسایی عوامل و ارائه آمار چه کمکی می‌تواند به سلامت مردم بکند در حالی‌که بسیاری از اقدامات، مربوط به سازمان‌هایی است که در اختیار شهرداری نیست؟
در این خصوص باید روی بحث فرهنگسازی و بسیج همه بخش‌ها کار کنیم. نقش و اهمیت مدیریت شهری برای کاهش نابرابری‌ها و بی‌عدالتی‌ها در عرصه‌های گوناگون از جمله سلامت بسیار تعیین‌کننده است. همچنین نقش مدیریت شهری در توانمند کردن جامعه، مخصوصا افراد ضعیف و ناتوان غیرقابل انکار است، بنابراین ضروری است که تمام ظرفیت‌ها را در یک جهت ساماندهی کرده و آنها را به صورت پراکنده به شکل یک مدیریت واحد سازماندهی کنیم. با این روش بسیاری از مشکلات قابل حل است و برای ارتقای سلامت جامعه دارای تأثیری غیرقابل انکار خواهد بود.
مهم‌ترین دستاورد ما آشنا کردن سیاستگذاران و مدیران شهری کشور با مفهوم سلامت و مخصوصا ابعاد اجتماعی آن و تجارب ارزنده آن‌که طی سالیان متمادی شهرداری تهران در عرصه سلامت اجتماعی بود. این مهم برای ما واقعا اثبات شده است که اگر عزم و اراده‌ای در مدیران شهری باشد، با کمک مردم و همکاری آنها، در زمینه ارتقای سلامت شهر، اتفاق قابل توجهی در شهرهای مختلف رخ خواهد داد.
- درخصوص اجرای طرح سنجش عدالت توضیح دهید که چگونه می‌تواند تصویری را ارائه دهد که بتوانیم بر اساس آن نابرابری‌ها را جبران کرد؟
با اجرای طرح سنجش عدالت می‌توانیم با دسترسی به یک تصویر مناسب و واقع‌گرایانه از چالش‌های موجود در مناطق شهری اشاره کنیم که بر اساس آن اهداف برنامه‌های توسعه محلی را مشخص می‌کند.
نتایج اولیه اجرای طرح سنجش عدالت با وجود اینکه نشانگر استانداردهای بالا بود اما نابرابری شدیدی را در حیطه‌های مختلف سلامت شهری گوشزد می‌کرد که با حمایت‌های مؤکد شهردار تهران و تخصیص اعتبارات به مناطق مختلف سعی در اصلاح و رفع نابرابری در برخی شاخص‌ها شد.
شاید یکی از دلایل انتخاب شعار سازمان جهانی بهداشت برای سال 2010 میلادی شهرنشینی و سلامت تجربه موفق کشورهای پایلوت طرح سنجش نابرابری‌ها بود.
- رویکرد فعالیت‌های اداره کل سلامت شهرداری چیست و آیا خدمات بالینی هم ارائه می‌شود؟
رویکرد خانه‌های سلامت، ارائه خدمات بالینی نیست بلکه مرکزی است برای جلب مشارکت‌های مردمی و نهادهای متولی به‌منظور بهبود وضعیت سلامت و نقش شهرداری در این مراکز، اغلب تسهیل‌کنندگی امور است و تلاش خواهیم کرد تا بتوانیم همه مردم شهر تهران را تحت پوشش شبکه‌های سلامت شهرداری قرار دهیم.
بیش از ۶۱درصد از شهروندان تهرانی دارای اضافه وزن هستند که با ایجاد و گسترش باشگاه‌های چاقی، آموزش‌های لازم در خصوص چگونگی کاهش، کنترل و تنظیم وزن به مردم داده می‌شود چرا که اضافه وزن زمینه‌ساز بروز بسیاری از بیماری‌ها و مشکلات جسمانی است.
در این رابطه پروژه شهر سالم توانست در اجلاس سالانه شهرهای سالم جهان که در سال1376 در پکن برگزار شد، در زمره یکی از 7پروژه موفق شهرهای سالم جهان قرار گیرد تا برای نخستین‌بار، تجربه آموزش چهره به چهره در ایران به نمایش گذاشته شود. 7سال اجرای آزمایشی این طرح باعث شد تا با پشتوانه یک دهه مطالعات سلامت شهروندی، برای نخستین بار، سند راهبردی و برنامه‌ریزی استراتژیک پنج ساله سلامت شهر تهران تدوین و ابتدای سال1385 به‌عنوان اساس برنامه‌ریزی سلامت در شهرداری مد نظر قرار گیرد.
خانه‌های سلامت در واقع به‌عنوان ستاد اجرایی پروژه شهر سالم در محله‌های شهر تهران انجام وظیفه می‌کنند. کارشناسان اداره کل سلامت شهرداری تهران در خانه‌های سلامت به‌دنبال جلب مشارکت آحاد خانواده‌ها در محله‌های مختلف پایتخت، بستر‌سازی مناسب برای جلب مشارکت شهروندان و بالا بردن شاخص‌های زیست محیطی محله هستند.
در این پروژه تلاش می‌شود که از توده مردم یک نیروی محرک، فعال، خلاق و پویا ایجاد شود. در این مورد با بالا بردن سطح آگاهی‌های مردم و جلب مشارکت آنان در زمینه مسائل بهداشتی، زیست محیطی، فرهنگی و اجتماعی در راستای فعالیت‌های توسعه شهری تلاش مضاعف صورت می‌گیرد. در نهایت می‌توان گفت که در پروژه شهر سالم تلاش می‌شود که فرهنگ شهرنشینان به فرهنگ شهروندان فعال و آگاه تبدیل شود.
- شهرداری تهران درخصوص اقداماتی که در حوزه سلامت داشته چه رتبه‌هایی را از سازمان جهانی بهداشت کسب کرده است؟
دکتر الوان، معاون مدیرکل سازمان جهانی بهداشت مرکز ژنو، طی بازدید از برنامه‌ها و فعالیت‌های شهرداری تهران در حوزه سلامت از تنوع فعالیت‌های مرتبط با سلامت در شهرداری تهران مانند خانهسلامت، خانه اسباب بازی و کانون سالمندان، ابراز خشنودی کرد و همکاری‌های آینده سازمان جهانی بهداشت را برای ارتقای سلامت شهروندان امری مهم دانست. وی از برنامه سنجش عدالت در سلامت شهری که توسط شهرداری تهران اجرا شده تمجید و اعلام کرد که با توجه به اینکه این طرح با موفقیت اجرا شده، باید به‌صورت الگو به سایر شهرهای ایران و کشورهای منطقه نیز تسری یابد.
دکتر الوان از اجرایی شدن برنامه جدید ابتکارات جامعه محور در سلامت شهروندان نیز به‌عنوان یک برنامه پیشرفته یاد کرد و اظهار امیدواری کرد که این اقدام نوین شهرداری تهران فرصت مناسبی برای ایجاد مرکز همکار منطقه‌ای سازمان جهانی بهداشت در تهران فراهم کند؛ این مرکز در شهرداری با همکاری وزارت بهداشت و سازمان جهانی بهداشت می‌تواند به‌عنوان مرکز آموزش کارشناسان سایر کشورها فعالیت کند.