به گزارش لایوساینس این بررسی نشان داد که پزشکان از هر 100 هزار جراحی در یک مورد، دچار اشتباه در محل جراحی می‌شوند، برای مثال، آنان طرف اشتباهی بدن بیمار یا گاهی حتی شخص اشتباهی را جراحی می‌کنند.
به گفته این پژوهشگران پزشکان از هر 10 هزار عمل جراحی در یک مورد، چیزی (مانند اسفنج پزشکی) را در بدن بیمار جا می‌گذارند.
این پژوهشگران در مقاله‌شان که در ژورنال JAMA Surgery منتشرشده است، می‌گویند ضعف ارتباط میان کارکنان پزشکی علت ریشه‌ای بسیاری از این اشتباهات است.
اما به علت کمبود داده‌ها هنوز روشن نیست که چگونه می‌توان از این خطاها جلوگیری کرد؛ خطاهایی که این پژوهشگران می‌گویند هرگز نباید رخ دهند و اصطلاحاً به آن‌ها «رویدادهای هرگز» می‌گویند.
سوزان همپل، یکی از روسای مرکز طبابت مبتنی بر شواهد در شرکت رند، یک اندیشگاه غیرانتفاعی خط‌مشی‌های جهانی که مرکزش در کالیفرنیا است، می‌گوید: «خوشبختانه چنین خطاهایی بسیار نادر هستند.» به گفته او همین نادر بودن است که گردآوری داده‌ها درباره این رویدادها و یافتن راهی برای جلوگیری از آن‌ها را مشکل می‌کند.
همپل و همکارانش این بازبینی را برای مرکز ملی ایمنی بیماران وابسته به وزارت امور کهنه‌سربازان انجام دادند تا وضعیت شواهد را 10 سال پس از به کار گرفته شدن «پروتکل همگانی»، اقدامی هماهنگ برای بهبود ایمنی اعمال جراحی، ارزیابی کنند.
پژوهشگران در این تحقیق به بازبینی 138 بررسی پرداخته بودند که در فاصله سال‌های 2004 تا 2014 انجام‌شده بود و دست‌کم یکی از سه نوع از این «رویدادهای هرگز» یعنی جراحی در محل اشتباه، باقی گذاشتن چیزی در بدن شخص در جراحی و آتش گرفتن حین جراحی را گزارش کرده بودند.
آن‌ها دریافتند که فراوانی این رویدادها بسته به نوع جراحی انجام‌شده و روش‌های گردآوری داده‌ها است. برای مثال یک بررسی درباره اعمال چشم‌پزشکی بر اساس اظهارات چشم‌پزشکان و سوابق گزارش‌شده بیانگر وقوع اشتباه در محل جراحی در بدن با فراوانی نیم در هر 10 هزار عمل بود؛ اما در یک بررسی دیگر بر اساس نظرخواهی از چشم‌پزشکانی که بر روی افراد دچار تنبلی چشم یا استرابیسموس عمل کرده بودند، 4 مورد اشتباه در محل جراحی در بدن در هر 10 هزار عمل رخ‌داده بود.
همپل می‌گوید این بررسی‌ها درمجموع نشان می‌دهد که معمولاً مجموعه‌ای از عوامل و شرایط زمینه‌ساز این خطاها می‌شوند؛ اما به گفته او «ارتباط ناکافی میان کارکنان مراقبت بهداشتی یک عامل دخیل رایج در این خطاهاست. ازجمله این اشکالات ارتباطاتی می‌توان به ارتباط نادرست در میان کارکنان، فقدان اطلاعاتی که باید در اختیار کارکنان اتاق عمل قرار گیرد و بالاخره به زبان نیاوردن تردیدها یا گوش ندادن به این تردیدهاست.»
این پژوهشگران خواستار ردگیری بهتر این «رویدادهای هرگز» شده‌اند تا پزشکان ابزارها و فنون بهتری را برای پرهیز از آن‌ها را ایجاد کنند.
پزشکان همچنین ممکن است نیاز به آزمودن روش‌های متفاوتی مانند ردیابی به‌اصطلاح «خطاهای قریب‌الوقوع»، یعنی رویدادهای بالقوه‌ای که پیش از آسیب دیدن بیمار جلوی آن‌ها گرفته‌شده است، هستند.
همپل می‌گوید: «میزان‌های بروز، علل ریشه‌ای و تأثیرات مداخلات طراحی‌شده برای پیشگیری از این رویدادها برای کمک به افزایش آگاهی دراین‌باره پیگیری شوند.»