چند روز قبل، وزیر رفاه و تأمین اجتماعی به‌عنوان یکی از متولیان اصلی این حوزه گفت: «کاهش و افزایش هزینه‌های سلامت مردم یا همان پرداخت از جیب، نه دست ماست و نه دست دیگری» که این بیان ضمن زیر سؤال بردن تکلیف صریح مادة 90 قانون برنامه چهارم توسعه، از دید کارشناسان بحث اقتصاد درمان نیز جمله‌ای عجیب به‌نظر می‌رسید.
این اظهار نظر وزیر رفاه این گونه به ذهن متبادر می‌ساخت که وزارت رفاه، هیچ نقشی در تعیین سرانه درمان و تعرفه‌های درمانی ندارد، حال آن که خود این وزارتخانه و شورای‌عالی بیمه خدمات درمانی که به ریاست شخص وزیر رفاه تشکیل می‌شود، مسئول مستقیم غیرواقعی و پایین بودن سرانه درمان و به تبع آن افزایش سهم مردم از پرداخت هزینه‌های درمان هستند.
درحالی‌که وزیر رفاه مشکلات این حوزه را ناشی از ورود سازمان نظام پزشکی به عرصه تعرفه‌گذاری خدمات درمانی دانسته بود،
دکتر احمد رضا جمشیدی، معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی به همشهری می‌گوید: بر اساس تبصره ک ماده 3 قانون مصوب 17/9/83 مجلس شورای اسلامی، اظهار نظر تعیین یا تجدید نظر تعرفه‌های بخش دولتی و تعیین تعرفه‌ها در بخش غیردولتی به عهده سازمان نظام پزشکی است.
به گفته وی، قبل از تصویب این تبصره، تعرفه‌های دولتی و خصوصی متفاوت بود و تعرفه مشخص و معینی وجود نداشت و پزشکان یا قرارداد نمی‌بستند یا بدون اینکه کنترلی بر عملکرد آنها باشد سلیقه‌ای رفتار می‌کردند و به همین جهت، مجلس سازمان را مکلف کرد که هرساله بر اساس بررسی‌های کارشناسی، تورم و وضع معیشتی مردم سقف تعرفه را اعلام کند. معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی تأکید می‌کند تعرفه‌های اعلام شده در تهران رعایت می‌شود ولی در شهرستان‌ها تقریبا 15 درصد زیر سقف تعیین شده عمل می‌کنند.
وی می‌افزاید: ازوقتی که وزارت رفاه تشکیل شد، سازمان‌های بیمه گر با معضلاتی روبه‌رو شدند که دلیل آن کم بودن سرانه درمان است، به‌طوری‌که سرانه درمان 5/3 دلاری (3900تومانی سال گذشته) با سرانه 7 هزار دلاری در کشور‌های پیشرفته قابل قیاس نیست و بخش دولتی با این سرانه نمی‌تواند خدمات مطلوبی ارائه دهد درآمد و به‌این ترتیب، با وجود اینکه مردم هزینه‌های زیادی را از جیب می‌پردازند، ولی عملا خدمات مناسبی دریافت نمی‌کنند.
دکتر جمشیدی با بیان اینکه بخش خصوصی باید هزینه‌هایی که دولت به‌عنوان یارانه می‌پردازد خودش پرداخت کند و تعرفه‌های بخش خصوصی بالا می‌رود، می‌افزاید: طبق قانون برنامه، سهم 60 درصدی مردم از هزینه‌های درمانی باید به 30 درصد برسد و 70 درصد هزینه‌ها را دولت بپردازد، ولی به‌دلیل مشکلات بودجه‌ای، سامانه غلط بیمه‌ای ونداشتن توانایی‌های مسئولان امر این توازن ایجاد نشده و نخواهد شد.
رویای برنامه چهارم
به گفته معاون نظارت و برنامه‌ریزی سازمان نظام پزشکی، تعرفه‌های نظام پزشکی بیشتر در بخش ویزیت و بستری است که بر اساس آمار میانگین مراجعه هرفرد برای ویزیت (5/2 بار در سال) وضع می‌شود و کسی با این تعداد دفعات مراجعه زیر خط فقر نمی‌رود، بلکه مشکل اصلی مردم در بخش بستری است که 80 درصد متولی آن بخش دولتی است، چرا که تعداد 70 بیمارستان خصوصی تنها 20 درصد خدمات بستری را ارائه می‌کند و اگر نارضایتی هست در آن 80 درصدی است که در بخش دولتی است نه 20 درصد بخش خصوصی که غالبا افراد توانایی پرداخت دارند یا بیمه مکمل دارند.
دکتر جمشیدی با بیان‌این‌که 2 اشکال اساسی وجود دارد، یکی اینکه بیمه‌گری مناسبی نداریم و دوم اینکه سرانه درمان باید اصلاح گردد، می‌گوید: درحال حاضر بیمه‌ها به هرشکلی که می‌خواهند هزینه‌ها را کم می‌کنند یا تعرفه‌ها را پایین می‌گیرند؛ مثلا در مورد هتلینگ، در بخش خصوصی هر تخت روزی 45 هزارتومان است و در بخش دولتی 12 هزارتومان که برای سال 87، 14 هزارتومان برآورد شده؛ در حالی‌که طبق برآورد وزارت بهداشت، هزینه هر تخت در بخش دولتی 57 هزارتومان است که از بخش خصوصی هم بیشتر است.
به گفته او، با این اوصاف، هزینه‌های بخش خصوصی را بیمه‌ها نمی‌پردازند که یا کسورات می‌زنند و بر سر راه مردم مشکلاتی ایجاد می‌کنند و مثلا برخی از نسخه‌ها را برای تأیید به مراکز مربوطه ارجاع می‌دهند و به عناوین مختلف طی پروسه درمانی مردم سنگ اندازی و از زیر بار مسئولیت شانه خالی می‌کنند.
دکتر جمشیدی تأکید می‌کند تعرفه‌ای را که مقام وزارت بهداشت و معاونت سلامت منطقی و درست اعلام می‌کنند را وزارت رفاه قبول نمی‌کند، در حالی که باید بر اساس تفاهم و واقع نگری کارها انجام شود و این امر را مد نظر داشت که درصورت کم شدن سرانه و محدود بودن بودجه بیمه‌ها، خدمات کافی و مطلوب به مردم داده نخواهد شد.
دکتر جمشیدی می‌گوید: در سال 85 سرانه پیشنهادی 7 هزارتومان اعلام شد که دولت 3200 تومان را تصویب کرد و در سال 86 با انجام اصلاحاتی 4200 تومان تعیین گردید و پیشنهاد فعلی برای سال 87، حدود 5400 تا 6 هزار تومان است، در حالی‌که پس از گذشت 3 سال ما هنوز به عدد کارشناسی سال 85 نرسیده‌ایم و این بیانگر این امر است که هرقدر بیمه‌ها و مردم بدوند به قانون نخواهیم رسید و تا زمانی که سرانه درمان به‌عنوان یک اولویت اصلاح نشود این مشکلات حل نخواهد شد و دستیابی به هدف تعیین شده در برنامه توسعه در حد یک‌رؤیا باقی خواهد ماند.
قانون اشتباه است
اظهارات دکتر جمشیدی درحالی است که دکتر واعظ مهدوی، معاون سابق سیاست‌گذاری و برنامه‌ریزی وزارت رفاه و مشاور وزیر بهداشت، در گفت‌وگو باهمشهری، با تأکید بر اینکه بر اساس قانون جدید، تعیین تعرفه‌ها در بخش خصوصی به سازمان نظام پزشکی واگذار شده است افزود: حاصل‌ضرب تعرفه‌ها در تعداد مراجعه در بخش‌های مختلف دارویی و خدمات درمانی، هزینه‌ها را شکل می‌دهد که نهایتا به سرانه تبدیل می‌شوند؛ یعنی هرچه تعرفه افزایش یابد، هزینه‌ها زیاد شده و منجر به زیاد شدن سرانه می‌گردد.
وی با بیان‌این که بر اساس ماده 9 و 10 خدمات درمانی، هر ساله تعرفه‌های خدمات پزشکی توسط شورای‌عالی بیمه، تصویب و تأمین اعتبار می‌شود می‌گوید: نکته مهم در این است که باید یک ارتباط منظم بین قدرت پرداخت مردم تعرفه‌ها و قدرت پرداخت دولت و جود داشته باشد و اگر بخواهیم بدون در نظر گرفتن همه متغیرها تعرفه را افزایش دهیم، سرانه بالا می‌رود و حتی اگر دولت تقبل کند که بدهد، آن بخشی هم که مربوط به مردم می‌شود خیلی زیاد است و خیلی‌ها نمی‌توانند خودشان را بیمه کنند.
به گفته وی، اتفاق مهمی که در آمریکا افتاد، به‌دلیل بی‌توجهی به این متغیرها بود و در حالی‌که 15 درصد از تولید ناخالص ملی در این کشور صرف درمان می‌شود، به‌دلیل در نظر نگرفتن همه فاکتورها و واگذاری تصمیم‌گیری به عهده بازار، هزینه‌ها بالا رفت و در نتیجه موجب افزایش سرانه شد، به‌طوری‌که بیش از 30 درصد مردم آمریکا از پوشش خدمات بهداشتی درمانی خارج شدند.
وی می‌افزاید: این قانون که اختیار تعرفه‌ها را به صنف واگذار کرده، کار درستی نیست، چون صنف تحت فشار صاحبان این حرفه قیمت‌ها را تعیین می‌کند، بدون اینکه مسائل ملی و حاکمیتی در آن لحاظ شود.
دکتر واعظ مهدوی در پاسخ به این سؤال همشهری که اگر نظام پزشکی به‌عنوان یک نهاد صنفی نمی‌تواند تعرفه‌هارا با در نظر گرفتن تمام ملاحظات تعیین کنند، پس چرا وزیر بهداشت و معاون سلامت این وزارتخانه پس از اعلام تعرفه‌ها در بخش خصوصی توسط سازمان نظام پزشکی، این تعرفه‌ها را تأیید و منطقی اعلام کردند، از این مسئله اظهار بی‌اطلاعی کرده و می‌گوید: بعید می‌دانم که این‌طور بوده باشد، چون تعیین تعرفه و قیمت گذاری و نظارت باید ا دولت باشد و تجربه جهانی این را نشان می‌دهد که قانون گذاری و قیمت گذاری توسط دولت با در نظر گرفتن حاکمیت ملی، تخصیص یارانه‌ها و توزیع نیروی انسانی به مناطق محروم می‌تواند موفق باشد.
دکتر واعظ مهدوی، با بیان اینکه چندین بار، در لایحه بودجه سال 85و 86 پیش‌بینی شد که دولت این اختیارات را بگیرد و در حوزه حاکمیتی خودش قرار دهد، می‌گوید: به‌نظر من، به لحاظ ساختاری این مسئله قابل واگذاری به بازار نیست و سوق دادن بهداشت ودرمان به حوزه عرضه وتقاضا و بازار نمی‌تواند کار آمد باشد و لازم است تحت کنترل دولت باشد چرا که مسئله بهداشت و درمان یک نیاز است نه اختیار؛ مثلا در حوزه بازار اگر کسی نخواهد تلویزیون بخرد به سلامتش لطمه‌ای نمی‌خورد ولی اگر بیمار شود نمی‌تواند که نخواهد به پزشک مراجعه کند.
مجلس دفاع می‌کند
وجود اختلاف نظر وزارت رفاه و سازمان نظام پزشکی، اظهار نظر مجلس در این زمینه هم می‌تواند به روشن شدن فضای اختلاف کمک کند. مدتی قبل، مخبر کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، در گفت‌وگو با ایسنا تاکید کرد عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت رفاه و تأمین اجتماعی درباره اجرای مواد 90 و 91 قانون برنامه توسعه سوم رضایتبخش نبوده است.
دکتر نورالدین پیرموذن گفت: کمیسیون از عملکرد وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و سازمان‌های بیمه‌گر گلایه‌مند بود چراکه پوشش خدمات توسط این سازمان‌ها پوشش جامع و کاملی نیست.
او با بیان اینکه ارائه خدمات ناقص بیمه‌ای در کشور ما به نوعی دردآور است، افزود: متأسفانه با وجود پیدایش شیوه‌های درمانی جدید، داروهای مدرن و شیوه‌های درمانی جراحی از پوشش کامل بیمه‌های خدمات درمانی بهره‌مند نیستند و این خود باعث نارضایتی مردم شده است.
نماینده مردم اردبیل در مجلس افزود: متأسفانه عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت رفاه و تأمین اجتماعی درباره اجرای مواد 90 و 91 قانون برنامه توسعه سوم رضایتبخش نبوده و با وجود اینکه قانون برنامه توسعه چهارم دولت را موظف کرده است که سهم مردم از هزینه درمانی در طول برنامه از 54 درصد به 30 درصد برسد، آمار بیانگر این است که متأسفانه پایین بودن سهم سلامت از درآمد ناخالص ملی و پایین بودن رشد بودجه در این قسمت، منجر به پایین بودن سرانه درمان و در نهایت پرداخت نشدن به‌موقع بدهی بیمارستان‌ها توسط سازمان‌های بیمه‌گر و نهایتا به‌هم‌ریختگی فضای درمانی کشور شده است.
با این اوصاف باید گفت اختلاف نظر چند ساله در مسئله‌ای این‌چنین حساس و مورد تأکید مسئولان ارشد نظام، باعث شده است که نظام سلامت همچنان بیمار بماند.
آن‌چنان‌که دولت از قانون مصوبه مجلس تمکین نمی‌کند و آن را کارشناسی نمی‌داند.
آیا با واردشدن سازمان بازرسی کل کشور به این معادله، امیدی به حل آن خواهد بود؟