با دكتر علي نوبخت، رئيس كميسيون بهداشت و درمان مجلس در اين باره گفت‌وگو كرده‌ايم.
- به‌عنوان نخستين سؤال بفرماييد كه مهم‌ترين نقاط قوت و ضعفي كه در طرح تحول ديديد، چه مواردي بود؟
نمي‌شود منكر شد كه اجراي اين طرح يكي از دستاوردها و موفقيت‌هاي بزرگ دولت است به هر حال موجب شده تا بيماران دغدغه‌اي چندان جدي در زمينه بيماريهاي پرهزينه نداشته باشند. همچنين مهم‌ترين حسن اين طرح حركت به سمت فرمايش كليدي مقام معظم رهبري است كه فرمودند بيمار نبايد به غير از بيماري، دغدغه ديگري داشته باشد. از نگاه ديگر ارتقاي كيفيت خدمات سلامت در مناطق كمتر توسعه‌يافته و افزايش دسترسي مردم به خدمات و مراقبت‌هاي سلامت در سطح دوم و سوم و ماندگاري پزشكان در مناطق محروم، حضور دائم پزشكان متخصص در بيمارستان‌هاي دولتي و ارائه خدمات درماني شبانه‌روزي در بيمارستان‌هاي تابعه دانشگاه‌هاي علوم پزشكي، ارتقاي ويزيت و ماندگاري پزشكان در بخش دولتي و ارتقاي انگيزه ارائه‌دهندگان خدمات حفاظت مالي از بيماران نيازمند در برابر هزينه‌هاي كمرشكن سلامت، كاهش ميزان سزارين مادران باردار و رايگان‌شدن زايمان طبيعي، ازجمله مزايا و ويژگي‌هاي اجراي طرح تحول نظام سلامت است. همچنين تهيه اقلام دارويي، تجهيزات مصرفي بيماران در بيمارستان‌ها و اعتماد بيشتر مردم به بخش‌هاي دولتي و مراجعه بيشتر مردم به بخش‌هاي دولتي و به‌خصوص توجه به مناطق محروم ازجمله مزاياي آن است. البته از عيوب اين طرح هم نبايد گذشت. ضمن اينكه معتقدم اگر مي‌خواهيم به طرح تحول سلامت كمك كنيم بايد براي مقابله با بيماريهاي غيرواگير و بيماري‌هايي چون ديابت و فشار خون كه درصد قابل توجهي از مردم را با‌خود درگير كرده است، فرهنگسازي و اقدام كنيم. در واقع به‌نظر من در زمينه بهداشت آنچه از هر موضوعي مهم‌تر است، موضوع آموزش است؛ اينكه مردم بدانند تغذيه و سبك زندگي‌شان تا چه اندازه مي‌تواند از بروز بيماريهاي سخت در آينده جلوگيري كند كه كارشان به بيمارستان‌ها كشيده نشود و هزينه‌هاي سرسام‌آور را به‌خود، خانواده‌ها و به‌خصوص كشور تحميل نكنند. ما اگر مي‌خواهيم طرح تحول سلامت با موفقيت همراه باشد بايد در اين زمينه‌ها كار كنيم.
- بنابراين معتقديد كه تغيير سبك زندگي سبب ابتلاي جامعه به بيماريهاي رو به گسترش غيرواگير شده است؟
به‌طور قطع، تغيير الگوي زندگي در جامعه از دوره كودكي عامل افزايش ابتلا به اين نوع بيماري‌ها در جامعه است. همه مي‌دانيم كه امروزه بازي‌هاي پرتحرك گذشته جاي خود را به بازي‌هاي رايانه‌اي داده و غذاهاي فست فود، جايگزين غذاهاي سالم سنتي شده است و خانواده‌ها به‌صورت ناخواسته سبك زندگي فرزندان خود را به سمت الگوهاي نادرست زندگي سوق داده‌اند. ضمن اينكه ورزش به عنوان مؤثرترين عامل در كاهش ابتلا به بيماريهاي قلبي و عروقي نياز به فرهنگسازي بيشتر دارد تا مردم بدانند كه مداومت در ورزش از ابتلا به پوكي استخوان به‌خصوص در خانم‌ها، ابتلا به سرطان، فشار خون بالا و ديابت مي‌كاهد. يا اينكه مردم بايد بدانند مصرف زياد نمك عامل ابتلا به فشارخون بالاست و كنترل مصرف اين ماده غذايي مي‌تواند از ميزان ابتلا به فشار خون بالا تا حد زيادي بكاهد.
- بخش ديگري كه در طرح تحول نظام سلامت ناديده گرفته‌شده، بعد نظارتي نيست. به‌نظر شما وزارت بهداشت چه بايد مي‌كرد؟
افزايش درخواست‌هاي القايي و سفارش آزمايش‌ها و ساير فرايندهاي كلينيكي و پاراكلينيكي بدون توجيه علمي مثل گرفتن اكو و ام.آر.آي‌هاي بي‌دليل و... از معايب نظام سلامت محسوب مي‌شود. البته تحول در نظام سلامت كشور به‌نظر من مشروط به اجرايي‌شدن نظام سطح‌بندي، نظام ارجاع و اجراي برنامه پزشك خانواده است. به اين موضوع تأكيد دارم و اگر در اين مقطع طرح تحول نظام سلامت، بحث پزشك خانواده و نظام سطح‌بندي به اين حوزه پيوند بخورد، مي‌توانيم اميدوار باشيم كه اين تحول اتفاق مي‌افتد.
- به دو موضوع اساسي نظام ارجاع و اجراي برنامه پزشك خانواده اشاره كرديد. وضعيت عملكردي وزارت بهداشت را در پيشبرد اين برنامه‌ها چگونه مي‌بينيد؟
اين دو موضوع پزشك خانواده و نظام سطح‌بندي بايد اجرا شود و اين را دركميسيون بهداشت پيگيري مي‌كنيم. اين دو مي‌تواند كمك بسيار خوبي براي موضوع طرح تحول باشد. تأكيد داريم و مقيد هستيم كه نظام ارجاع و پزشك خانواده اجرا شود و مصوبش كرده‌ايم. نقص‌هاي طرح تحول سلامت را هم بررسي كرده‌ايم و براي حل مشكلات طرح تحول كه مي‌دانستيم چيست، چند گلوگاه درست كرديم كه هم صرفه‌جويي باشد هم با مزاياي ديگر همراه باشد.
- همانگونه كه پيش‌بيني مي‌شد طرح تحول براي ادامه راه خود به چالش بودجه‌اي برخورد كرده است. در اين‌باره نظرتان چيست؟
متأسفانه اعتبارات طرح تحول سلامت كاهش پيدا كرده است. در واقع يكي از مشكلات طرح تحول اين است كه منابعش هم كم شده و البته اينكه نظام ارجاع رعايت نشده بود و ما به اين موضوع تأكيد داريم. همچنين ما تكليف كرده‌ايم و پيگير هستيم كه قانون بايد اجرا شود و طرح تحول بايد در ريل بيفتد. چون در اين امر چند حسن نهفته شده است. مجدد تأكيد مي‌كنم كه ما بايد به موضوع بهداشت و پيشگيري توجه ويژه داشته باشيم و اينكه آموزش‌هايي كه بايد ارائه شود در شهر و روستا و همه اينها مي‌توانند در راستاي توسعه هر چه بيشتر طرح تحول نظام سلامت باشند.
- يعني الان از وضعيت راضي نيستيد؟
خيلي نه. البته نبايد براي اجراي اين طرح عجله هم مي‌كردند، چون اقدام به اجراي اين طرح از قبل گرفته شد اما طرح تحول را نيمه رها كردن هم درست نيست. نبايد ناديده بگيريم كه در ايران، يكي از بهترين شبكه‌هاي بهداشت و درمان جهان را داريم و خدماتي كه حتي قبل از طرح تحول انجام مي‌شد قابل توجه بود اما خب با اين طرح توجه هر چه بيشتر به مردم به‌خصوص نيازمندان لحاظ شده است. به طور مثال مردم از بيماريهاي عفوني شايع واكسينه شدند، از مالاريا تا فلج اطفال ريشه‌كن شد به مدد همين شبكه‌هاي بهداشت و درمان. انصاف بايد گسترش پيدا مي‌كرد و خب در اين دولت با توجه ويژه‌اي كه شد، گسترش يافت.
- درباره پزشك خانواده نارضايتي بسيار زياد است به‌خصوص در دو استان مازندران و فارس كه اجرا شده است و گفته مي‌شود به اين پزشك‌ها، پزشك مهر‌زن مي‌گويند. در اين‌باره نظرتان چيست؟
ما هم شنيديم و تأسف خورديم. مشكل اصلي پزشك خانواده عدم‌نظارت است؛ اين كار بزرگ نظارت مي‌خواهد.
- قبول داريد كه مشكل طرح تحول سلامت هم همين عدم‌نظارت بوده است؟
بلي. يكي از مشكلات اصلي نظارت است اما همه مشكل اين نيست. مشكلات ديگر هم دارد. به‌طور مثال يكي از نقاط ضعفي كه وجود دارد چيزي به نام راهنماي باليني است كه وجود ندارد. گايد لاين همان مشكل است. اين افت‌هايي است كه بايد رفع شود. من نه‌تنها از جايگاه مجلس بلكه به‌عنوان كارشناس مي‌خواهم بگويم بايد همه ظرفيت‌ها را به صف كنيم تا كار اجرا شود. ما دغدغه‌هايي كه داريم را به‌صورت طرح و قانون آورده‌ايم ولي نكته اساسي كه هست قانون وجود دارد اما چه‌كسي اجرا مي‌كند؟ نظارت با چه‌كسي است؟ نكات اينچنين ديگري هم هست كه طرح تحول سلامت بايد عملكرد خود درباره آن را ارائه كند. اما اين را هم بگويم كه از آنجايي كه طرح تحول سلامت با هدف كمك به اقشار آسيب‌پذير به اجرا درآمد به همين جهت لازم است تا همه از آن حمايت كنند. اين طرح تحول اثرات مثبتي در حوزه سلامت به جا گذاشته است.
- درباره همين راهنماي باليني كه گفتيد، مشكل را در كدام بخش مي‌بينيد؟
پيشنهادي است كه بايد سازمان‌هاي بيمه انجام دهند. در وزارت بهداشت گايد لاين‌هاي زيادي نوشته شده‌اند اما بيمه كه مي‌خواهد پول را بدهد و با مؤسسات و اطبا قرارداد دارد، بايد اين كار را پيگيري كند. اگر قرار است فردي آندوسكوپي شود يا داروي گران‌قيمتي تجويز شود، بايد هيأتي آن را بررسي و تصويب كند. بايد گايدلايني باشد كه پزشك براساس آن تجويز كند و نتواند خارج از آن دارويي تجويز كند و اينگونه از تخلفات احتمالي جلوگيري مي‌شود. بايد جلوي حيف و ميل بيت‌المال را گرفت؛ آن هم از خزانه‌اي كه 50هزار تومان ندارد كه به بازنشسته بدهد. البته ما به صراحت در قانون نياورده‌ايم كه اين گايدلاين در كجا بايد باشد اما من فكر مي‌كنم كه اين نظارت بايد در چند جا پيش‌بيني شود؛ يكي جايي كه بايد پول را بدهد يعني بيمه ها. روش ديگري كه وجود دارد و در جهان هم مصطلح است، بدين صورت است كه در كارهايي مثل پروتز‌گذاري و... هيأتي هست در بيمارستان‌ها كه وظيفه هيأت مميزه علمي را دارد. اين هيأت تشكيل جلسه مي‌دهند و آنها صلاح مي‌دانند كه چه‌كسي بايد عمل بشود و چه‌كسي نياز به پروتز دارد و... چون بيمه به آنها مي‌گويد كه شما در هر‌ماه به‌طور مثال مي‌توانيد 5پروتز مصرف كنيد و اين در حالي است كه بيمارستان ممكن است 100مراجعه‌كننده براي دريافت پروتز داشته باشد.
- پس بيمه‌ها بايد نقش وكيل مردم را داشته باشند؟
دقيقا. قسمت اصلي اين نظارت در بيمه است. بيمه چون مي‌خواهد قرارداد ببندد با بيمارستان‌ها و پزشكان، مي‌تواند آنها را مقيد به رعايت گايد‌لاين‌ها كند. هر سال يك نسخه از گايد لاين‌ها بايد به بيمارستان‌ها داده شود و قرارداد براساس رعايت آنها نوشته شود.
- چه تمهيداتي براي پرونده الكترونيك سلامت انديشيده شده است؟
اگر پرونده الكترونيك باشد تكليف ما روش مي‌شود و پرونده درماني هر فرد از جامعه مشخص مي‌شود. در اين راستا پيش‌بيني كارت هوشمند كرده‌ايم كه تأمين اجتماعي راه انداخته و پايلوت و بيمه سلامت هم موظف شده است. طرح الكترونيكي‌كردن پرونده‌هاي سلامت شهروندان به‌عنوان يكي از طرح‌هاي زيربنايي و مهم وزارت بهداشت است و بخش زيادي از پرونده‌هاي سلامت مردم استان در سامانه اين طرح به ثبت رسيده است. به هر حال يكپارچه‌سازي اطلاعات سلامت امكان ارائه خدمات بهتر بهداشتي - درماني و مديريت بهتر نظام سلامت كشور را فراهم مي‌سازد.
- طرح تحول سلامت تا چه اندازه هزينه‌ها را نسبت به سال‌هاي‌گذشته كاهش داده است؟
اين سؤال را بايد از سازمان برنامه و بودجه پرسيد اما در حد كلان در حد 58هزار ميليارد تومان گفته مي‌شود، منتها پولي كه مربوط به تحول سلامت باشد براي سال آينده 4هزار تا 4هزار و 300ميليارد تومان گفته شده است. بخشي از بودجه هم از ماليات بر ارزش افزوده مي‌آيد و پول‌هايي از 10درصد طرحي كه به افراد به‌عنوان يارانه‌ها اختصاص داده شده است.
- اما وزارت بهداشت مي‌گويد تا حالا در جذب اين منابع اتفاقي نيفتاده؟
بله نگرفته‌اند. براي اينكه پولي كه از افزايش حامل‌هاي انرژي به‌دست اين دولت مي‌رسد كمتر از پولي است كه بابت يارانه نقدي به مردم پرداخت مي‌شود. به‌نظر من كار بدي بود كه به فقير و دارا پول را يكسان دادند و بايد بخشي از يارانه ثروتمندان قطع شود. اما در مجموع ما مي‌خواهيم وارد موضوع نظارت شويم و معتقديم با نظارت مي‌توان كاهش هزينه داد. اگر از من بپرسيد به‌عنوان كارشناس طرح تحول سلامت كدام قسمت اين طرح به كشور لطمه زده، يكي به چالش‌هايي كه اعتماد بين پزشك و بيمار را مخدوش كرده اشاره مي‌كنم و موضوع ديگر را سامانه 1690مي‌دانم كه مردم را تشويق كند از اطبا شكايت كنند.
- يعني شما با 1690مخالف هستيد؟
بنده هر جايي كه دولتمردان خواستند با آنها همراه بودم جز در زمان افتتاح اين سامانه. آدرسي كه 1690به مردم مي‌دهد، آدرسي غلط است. درست نيست كه ميليون‌ها انسان را به جان ده‌ها هزار پزشك بيندازيم؛ آن هم با شعارهاي پوپوليستي. اين 1690يك اشتباه استراتژيكي بوده كه سايه انداخت بر طرح تحول و باعث شد ديوار اعتماد بين بيمار و پزشك شكسته شود.
- البته از بعد نظارتي مي‌تواند كمك كند و مثلا درباره اضافه دريافت پزشكان و موارد مشابه آن مفيد باشد...
نه اينطور نيست. پزشك امين مردم است. بايد كاري كنيم مريض به دكتر اعتماد كند. همه به‌هم بدبين شده‌اند.