دكتر طاهر موهبتي، مديرعامل و رئيس هيأت مديره سازمان بيمه سلامت ايران در گفت‌وگو با همشهري به اين نگراني‌ها پاسخ داد و با اشاره به صندوق بيمه‌اي در سازمان بيمه سلامت ايرانيان شامل صندوق‌هاي بيمه‌اي «كاركنان دولت»، «روستاييان»، «ساير اقشار»، «بيمه ايرانيان» و «بيمه رايگان همگاني» گفت: ابلاغيه اخير تنها شامل بيمه‌شدگان صندوق «بيمه رايگان همگاني» است كه ۱۰ميليون نفر را در برمي‌گيرد و طي حدود 3سال گذشته تحت پوشش قرار گرفته‌اند؛ بنابراين حدود ۲۳درصد جمعيت تحت پوشش سازمان بيمه سلامت ايرانيان مشمول اين ابلاغيه مي‌شوند نه همه ۴۰ميليون نفر بيمه‌شدگان.
- در مراجعات ميداني خبرنگار همشهري متوجه شديم كه پس از ابلاغ مصوبه اخير بيمه سلامت، بيماران در مراجعه به داروخانه‌ها دچار مشكل شده‌اند و نه‌تنها داروهايشان تحويل داده نمي‌شود بلكه به آنها گفته مي‌شود كه بايد به بيمارستان دولتي مراجعه كنند تا پزشك دولتي براي آنها نسخه مجدد بنويسد. همچنين شاهد بوديم بيماران از چنين مصوبه‌اي اطلاع نداشتند.پاسخ شما به اين نگراني‌ها چيست؟
آنچه كه اخيرا ابلاغ شده مصوبه مجلس شوراي اسلامي است كه در تبصره۱۷ قانون بودجه سال۹۶ (بند الف) بر آن تأكيد شده است. تصميم جديدي هم نيست، بلكه مجدد بر اجراي قانون تأكيد شده چراكه اجراي مصوبه چند‌ماه عقب افتاده بود و دستگاه‌هاي نظارتي پيگير بودند تا قانون اجرايي شود و در دستور كار قرار بگيرد؛ ضمن اينكه اين مصوبه ناظر بر همه بيمه‌شدگان نيست. البته قانونگذار گفته است 32ميليون نفر بايد شامل اين طرح شوند اما به‌دليل اينكه در اجراي قانون موقعيت، فراهم بودن زمينه كار و زيرساخت و رضايت مردم براي ما مهم بود به كف حكم قانونگذار اكتفا كرديم در نتيجه نه روستاييان مشمول اين حكم مي‌شوند كه 22ميليون نفر هستند، نه افراد تحت پوشش كميته امداد و سازمان بهزيستي و نه حتي كاركنان دولت و كساني كه خودشان پول بيمه‌شان را پرداخت مي‌كنند. در مقابل كسي كه مي‌تواند ۱۴۴ماه پول حق بيمه را يكجا به بخش خصوصي بدهد، نيازمند نيست و حالا اگر مي‌خواهد از خدمات بيمه سلامت استفاده كند، مي‌تواند ماهي 20هزار تومان را بپردازد.
در همه اين سال‌ها نبايد اجازه داده مي‌شد براي 32ميليون نفر 18هزار ميليارد تومان از بودجه عمومي دولت بدون مستندات قانوني استفاده شود درحالي‌كه از اين جمعيت تنها 1.8ميليون نفر كميته امدادي هستند و حدود ۷۰۰هزار نفر هم تحت پوشش بهزيستي. چرا افرادي كه حقشان نيست، از اين يارانه در مديريت‌هاي قبلي استفاده كرده‌اند؟ اين قانون كه اجرايي شده صحيح است اما اگر مشكلي وجود دارد، بايد قانون را اصلاح كنند. اگر قرار باشد دستگاه‌هاي اجرايي به صلاحديد خود قانون را اجرا كنند، كه سنگ روي سنگ بند نمي‌شود.
- آماري از اين افرادي كه معتقديد از بيمه سلامت سوءاستفاده كرده‌اند، داريد؟
حدود 45درصد از بيمه‌شدگان ما كه مي‌گويند توانايي مالي ندارند از بخش سرپايي به بخش خصوصي مراجعه كرده‌اند. اين افراد اگر محروم هستند چطور به بخش خصوصي مراجعه كرده‌اند؟
- اعلام كرده‌ايد كه افراد را براساس آزمون وسع پالايش كرده‌ايد؟ اين آزمون مگر اجرا شده است؟
نه.
- پس چگونه مي‌گوييد براساس آزمون وسع؟
عملا آزمون وسعي انجام نشده است اما وقتي برخي ديده‌اند كه سفره‌اي پهن شده و سختگيري هم وجود ندارد از صندوق‌هاي بيمه ديگر كه پيش از اين تحت پوشش آنها بوده‌اند، مهاجرت كرده و به صندوق جديد كه بيمه سلامت است، آمده‌اند. جالب است بدانيد حتي 4ميليون بيمه شده در صندوق بيمه ايرانيان كه زيرنظر بيمه سلامت هم هست و افراد خودشان در آن مشاركت مالي مي‌كردند نيز اين كار را انجام داده‌اند. همچنين براساس مأخذ اطلاعات سال94 حدود 5.5ميليون نفر از افراد تحت پوشش بيمه سلامت همپوشاني با تأمين اجتماعي دارند. به‌طور مثال بيمه‌شده تأمين اجتماعي كه در روستا زندگي مي‌كند به محض اينكه مطلع شده كه يك بيمه رايگان وجود دارد و مي‌تواند به جاي فرانشيز ۳۰درصدي، 10درصد پرداخت كند، در اين بيمه نيز ثبت‌نام كرده است. ارائه خدمات به اين 5.5ميليون نفر حدود 2هزار و 500ميليارد تومان بار مالي دارد.
- براي اين 5.5ميليون نفر چه تصميمي گرفته‌ايد؟
ما مدت‌ها پيش به سازمان تأمين اجتماعي نامه زديم كه اطلاعات خود را در اختيار ما قرار دهند تا در اين زمينه هم اقدام كنيم و همچنان منتظريم.
- بسياري از مردم در مورد ارزيابي آزمون وسع ابهام دارند.
مردم اجازه حقوقي و قانوني بدهند كه دولت به حساب‌هاي بانكي و معاملات و ماليات و حريم خصوصي درآمدشان ورود كند، كاملا همه‌‌چيز مانند ساير كشور‌ها قابل اندازه‌گيري است. دولت ده‌ها يارانه از قبيل دارو، سلامت، گندم و... مي‌دهد ولي هيچ مستندي غير از اظهار فردي ندارد. دولت اجازه ارزيابي آزمون وسع را در قانون برنامه و بودجه بگنجاند تا در هر بخشي حريم مالي افراد قابل سنجش باشد. در اين صورت مي‌توانيد بگوييد كه چند درصد مردم مي‌توانند از بيمه رايگان، يارانه، يارانه دارو و... استفاده كنند. شك نكنيد هر تصميمي بگيريد كه منجر به تغيير رفتار مردم شود، حتما در ابتدا منجر به مقاومت مردم مي‌شود. مگر براي بستن كمربند ايمني مقاومت نبود؟ حكومت بايد به فكر مردم باشد و اگر تصميمي به نفع مردم است، آن را اجرايي كند؛ كما اينكه پزشك هم براي معالجه تيغ به‌دست مي‌گيرد.
- درباره مصوبه مجلس بيشتر توضيح دهيد.
براساس مصوبه مجلس، افراد تحت پوشش صندوق بيمه رايگان همگاني تنها بايد خدماتشان را از بخش دولتي خريد كنند چراكه به لحاظ مباني علمي و همچنين به لحاظ مباني قانوني، كسي بايد خدمات درماني را به‌صورت رايگان دريافت كند كه توان مالي پرداخت ماهانه ۲۰ هزار تومان حق بيمه را نداشته باشد و قاعدتا در اين صورت دولت بايد حق بيمه وي را پرداخت كند. حال اين سؤال مطرح مي‌شود كه اگر كسي امكان پرداخت اين مبلغ را نداشته باشد چطور مي‌تواند به بخش خصوصي مراجعه كند و بابت خدماتي كه دريافت مي‌كند دو سه ميليون و بعضا تا 12ميليون بيشتر پرداخت كند؟ طبيعي است كه سازمان بيمه‌گر تنها هزينه‌هاي مربوط به بخش پايه را پرداخت مي‌كند و مابه‌التفاوت آن بر عهده خود بيمار خواهد بود. قانونگذار به اين موضوع توجه داشته و عنوان كرده كسي كه چنين تواني داشته باشد، پس قاعدتا در پرداخت ماهانه ۲۰ هزار تومان نيز ناتوان نيست. پس افرادي مي‌توانند به بخش خصوصي مراجعه و از خدمات بيمه‌اي استفاده كنند كه ماهانه ۲۰هزارتومان حق بيمه را نيز پرداخت كنند.
- خب اين افراد حالا بايد چه كنند؟
بقيه افراد كافيست دفترچه‌هاي خود را تغيير دهند و در صندوق بيمه ايرانيان ماهانه 20هزارتومان پرداخت كنند كه هر جاي كشور با هر سيستمي كه مي‌خواهند مراجعه كنند. نه معذوريتي دارد نه محدوديتي. ضمن اينكه تأكيد مي‌كنم بيماران خاص و صعب‌العلاج ازاين قانون مستثني هستند و مي‌توانند به بخش خصوصي مراجعه كنند. همچنين به اين علت كه مراجعات در بخش سرپايي و عمومي بسيار زياد است براي اينكه به مردم فشار وارد نشود با وجود اينكه قانونگذار ممنوع كرده بود هماهنگي‌هايي انجام داديم كه اگر بخش دولتي توان ارائه خدمت به‌ويژه در بخش سرپايي را نداشته باشد اعلام كرديم در استان‌هايي كه دانشگاه علوم پزشكي مربوطه و اداره كل بيمه تفاهم كنند كه ظرفيت بخش دولتي آن استان در بخش سرپايي كافي نيست، اجازه داده مي‌شود كه بيمه‌شدگان مذكور همچنان از خدمات بخش خصوصي استفاده كنند. همچنين يكسري خدمات انحصاري هستند؛ مثلا شايد در يك استان تنها بخش خصوصي از خدمات پزشكي هسته‌اي برخوردار باشد. در اين موارد هم اعلام شده كه با تشخيص دانشگاه و اداره كل بيمه، بيمه‌شدگان مي‌توانند به‌طور عام از بخش خصوصي استفاده كنند. از طرف ديگر ممكن است يكسري از بيماران پروتكل درماني‌شان در بخش خصوصي آغاز شده باشد. به‌عنوان مثال شيمي درماني سرطان چنانچه در بخش خصوصي آغاز شده باشد اين افراد تا پايان دوره و پروتكل درماني‌شان مي‌توانند از خدمات بخش خصوصي استفاده كنند. همچنين بحث دارو از اين مصوبه مستثني شده و همچنان از سوي سازمان پرداخت مي‌شود و اگر داروخانه‌اي چه دولتي و چه خصوصي خدمات ندهد تخلف كرده و بيماران مي‌توانند به ادارات كل استاني مراجعه و اين موضوع را اعلام كنند. براي تغيير اين رفتار در مرحله نخست تذكر مي‌دهيم و درجه دوم فسخ قرار داد خواهيم كرد.
- پس بيماران خاص نگران نباشند؟
نه تنها بيماران خاص بلكه بيماران صعب العلاج و سرطاني‌ها هم از اين مصوبه مستثني هستند و افرادي كه به آنها اشاره كردم. حتي كساني كه پروتكل درماني را در بخش خصوصي از قبل از بخشنامه شروع كرده‌اند هم مي‌توانند ادامه خدماتشان را بگيرند و به بخش دولتي ارجاع نمي‌شوند.
- الان مردم به چه بيمارستان‌هايي به صورت مشخص مي‌توانند مراجعه كنند؟ آيا به بيمارستان‌هاي تامين‌اجتماعي هم مي‌توانند مراجعه كنند؟
مردم به تمام 570 بيمارستان دولتي مي‌توانند مراجعه كنند. همچنين در شهر‌هايي كه بيمارستان‌هاي دولتي وجود ندارد، مي‌توانند به بيمارستان‌هاي تأمين اجتماعي مراجعه كنند. براي درمان سرپايي نيز با تشخيص دانشگاه و اداره كل بيمه سلامت در بيمارستان‌هايي كه ظرفيت وجود ندارد، مي‌توان از مطب‌هاي خصوصي (عمومي و متخصص) استفاده كرد. هر كسي كه بخواهد مي‌تواند يكروزه صندوق بيمه‌اي و دفترچه بيمه ايرانيان خود را تغيير دهد.
- مي‌گوييد مردم به بيمارستان دولتي مراجعه كنند درحالي‌كه اين بيمارستان‌ها بسيار شلوغ هستند.
در بخش بستري مراجعات ما در بيمه سلامت تنها ۷درصد است و اين به بيمارستان‌هاي دولتي فشاري وارد نمي‌كند.
- آيا زيرساخت‌ها براي اين مصوبه فراهم است؟
اين مصوبه تصميم مجلس بود.
- اما تعدادي از نمايندگان مجلس در گفت‌وگو با همشهري گفته‌اند كه از چنين مصوبه‌اي خبر ندارند.
بند الف تبصره 17صراحتا گفته است كساني كه از بيمه رايگان استفاده نمي‌كنند از خدمات بخش دولتي بايد استفاده كنند. همچنين مصوبه همه روستاييان و حتي مشمولان كميته امداد را در اين طرح آورده بود اما چون مردم دچار گرفتاري مي‌شدند، تدبير كرديم كه اين دسته از افراد شامل اين مصوبه نشوند. ضمن اينكه دستگاه‌هاي نظارتي بر عدم‌اجراي مصوبه قانوني از ما ايراد گرفتند چرا كه سازمان نبايد از ابتداي سال براي ارائه خدمات بخش خصوصي به اين گروه از بيمه‌شدگان، پولي پرداخت مي‌كرد.
- حاضريد در مراكز درماني حاضر شويد و به سؤالات مردم پاسخ دهيد؟
بله، مانعي ندارد. اگر اعلام محروميت مستند باشد ما پاسخگو هستيم. اگر كسي آمد و گفت كه تحت‌پوشش كميته امداد و بهزيستي هستم و با دفترچه بيمه سلامت به بخش خصوصي يا تأمين اجتماعي مراجعه كردم و خدمت دريافت نكردم، پاسخگو خواهيم بود اما اگر كسي در محروميتش خوداظهاري كند، به صرف اظهار وي ما اكتفا نمي‌كنيم.
- مردم براي تغيير صندوق به كجا مراجعه كنند؟
با مراجعه به سامانه اميد در سيستم الكترونيك ثبت‌نام كرده و پس از آن به دفاتر پيشخوان مراجعه مي‌كنند و دفترچه جديد را مي‌گيرند. اگر شما باور داريد كه نياز به اصلاح پارامتريك داريم، به ما كمك كنيد. بالاخره اصلاحات مملكت بايد از يك جايي شروع شود. متأسفانه ما منتظريم ببينيم آيا برايمان هورا مي‌كشند بعد شروع كنيم. بايد يك جاهايي از خودمان بگذريم.