با آغاز به کار طرح تحول سلامت در سال ۹۳ مقرر شد پوشش بیمه رایگان برای ایرانیان محقق شود. طرحی که برای پوشش ۵ میلیون نفر آغاز به کار کرد و متناسب با این جمعیت نیز بودجه‌ای برای آن در نظر گرفته شد.
به گزارش ایسنا، با آغاز به کار این طرح ۱۱ میلیون نفر در سراسر کشور تحت پوشش رایگان بیمه سلامت قرار گرفتند. این در حالی بود که بودجه متناسب با افزایش جامعه آماری بیمه‌شدگان تغییری نکرد و همین موضوع چالشی برای شروع بدهی‌های سازمان بیمه سلامت به مراکز طرف قرارداد شد.
طبق برآورد سازمان بیمه سلامت حدود ۷ میلیون نفر در کشور فاقد پوشش بیمه‌ای هستند که حدود ۱۰ درصدشان ساکن تهران هستند. البته بنا بر گفته مدیرعامل این سازمان، آماری که مرکز آمار ارائه می‌دهد، از این عدد بیشتر است.
- افراد بدون بیمه اقدام کنند
به استناد بند الف ماده ۷۰ قانون برنامه پنج‌ساله ششم توسعه، آیین‌نامه اجرایی بیمه پایه اجباری سلامت و ارزیابی وسع توسط هیات وزیران در جلسه ۲۷ مرداد ۱۳۹۸ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های بهداشت، درمان و آموزش پزشکی کشور و تعاون، کار و رفاه اجتماعی و تایید سازمان برنامه و بودجه تصویب شد.
این طرح در حالی مطرح شد که پیش‌بینی می‌شود حدود ۶ تا ۷ میلیون نفر در کشور فاقد هر نوع بیمه درمانی باشند. به این ترتیب بر اساس طرح «پوشش اجباری بیمه سلامت همگانی» افراد فاقد بیمه درمانی موظفند نسبت به بیمه کردن خود اقدام و به شعب دفاتر پیشخوان دولت مراجعه کنند.
- بیمه اجباری همگانی، برای همه رایگان نیست
اکنون که قرار است بنا بر قانون، تمام افراد از پوشش بیمه‌ای بهره‌مند شوند، به گفته دکتر سیدمحمد حسینی مدیرکل بیمه سلامت استان تهران، بیمه سلامت از فردا ۱۳ آبان اقدام به ادغام صندوق‌های بیمه سلامت همگانی و ایرانیان با عنوان «بیمه سلامت همگانی ایرانیان» می‌کند.
طرح پوشش اجباری بیمه همگانی اما دیگر قرار نیست برای همه افراد به شکل رایگان باشد. پس از آن که بدهی‌های سازمان بیمه سلامت با افزایش جامعه آماری بیمه‌شدگان رایگانش از ۵ میلیون نفر به ۱۱ میلیون نفر بدون تخصیص بودجه مجدد افزایش یافت، علاوه بر رفع هم‌پوشانی‌های بیمه‌ای، آزمون ارزیابی وسع راه دیگری بود تا افرادی که خودشان توانایی پرداخت حق بیمه دارند، از پوشش بیمه رایگان خارج شوند. حق بیمه‌ای که برای هر نفر سالانه معادل ۵۸۰ هزار و ۸۰۰ تومان است.
بر همین اساس با ورود وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، متقاضیان بیمه سلامت توسط این وزارتخانه و با اعلام رضایت خود درخصوص دهک درآمدی‌شان ارزیابی وسع می‌شوند و چنانچه در دهک درآمدی اول تا سوم قرار گیرند یا به عبارتی افرادی که تا ۴۰ درصد حداقل حقوق مصوب توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی را دریافت می‌کنند، تمام حق بیمه آنها توسط دولت پرداخت خواهد شد.
گروه دوم که برای ارزیابی وسع‌شان اقداماتی صورت می‌گیرد، افرادی هستند که ۴۰ درصد حداقل حقوق را دریافت می‌کنند و در دهک درآمدی ۴ قرار دارند. ۵۰ درصد حق بیمه این دهک را نیز دولت پرداخت می‌کند و بقیه را خودشان.
اما افرادی که حقوق‌شان بالاتر از حداقل حقوق مصوب است، صددرصد سرانه حق بیمه خود را خودشان پرداخت می‌کنند. بنا بر اظهارات مدیران سازمان بیمه سلامت، ارزیابی وسع از سوی وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی صورت می‌گیرد و سازمان بیمه سلامت هیچ دخالتی در این موضوع ندارد و تمام اطلاعات درآمدی به دست آمده از افراد نیز نزد وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی محفوظ خواهد ماند.
- تعیین تکلیف بیمه‌شدگان رایگانی که توان پرداخت حق بیمه دارند
اما تکلیف کسانی که تاکنون بیمه رایگان بوده‌اند و پس از ارزیابی وسع ممکن است مشخص شود دیگر خودشان توانایی پرداخت حق بیمه خود را دارند، چه می‌شود؟ به گفته مدیرکل بیمه سلامت استان تهران، کسانی که تاکنون بیمه رایگان بوده‌اند، تا ۳۱ فروردین سال ۹۸ همچنان بیمه رایگان خواهند بود و از حالا تا تاریخ مذکور، دفترچه بیمه شش‌ماهه با ۱۲ برگ دریافت می‌کنند.
پس از موعد مقرر اگر در ارزیابی وسع مشخص شود می‌توانند حق بیمه خود را به شکل کامل یا بخشی از آن را پرداخت کنند، از ۳۱ فروردین ۹۹ به بعد حق بیمه پرداخت خواهند کرد. همچنین ارزیابی وسع برای روستاییان نیز مانند سایر افراد انجام می‌شود و پس از آن، چه در صورتی که مقرر شود فرد خود می‌تواند وجه بیمه را پرداخت کند و چه مقرر شود پرداخت به عهده دولت است، افراد در قالب نظام ارجاع و پزشک خانواده خدمات دریافت می‌کنند.