کرونا و توصیه‌هایی به دندانپزشکان

به گزارش همشهری آنلاین، دندانپزشکان و مراجعه کنندگان در معرض خطر شدید ویروس کرونا 19 به دلیل ارتباط چهره به چهره و قرار گرفتن در معرض بزاق ، خون ومایعات بدن دیگر ، و استفاده از ابزارهای تیز می باشند. متخصصان دندانپزشکی نقش مهمی در جلوگیری از انتقال ویروس کرونا 19 دارند. در اینجا اقدامات کنترل عفونت را در حین عملیات دندانپزشکی توصیه می کنیم تااز انتقال فرد به فرد در کلینیک های دندانپزشکی و بیمارستان جلوگیری شود.

• راه‌های انتقال:

بیماران و متخصصان دندانپزشکی می توانند در معرض میکروارگانیسم ها ، از جمله ویروس ها و باکتری هایی که حفره دهان و مجاری تنفسی را آلوده می کنند، قرار بگیرند. محیط های مراقبت از دندان به دلیل رویه های خاصی که صورت می گیرد، شامل ارتباط چهره به چهره بابیماران و مواجهه مکرر با بزاق ، خون و دیگر مایعات بدن و همچنین استفاده  ازابزارهای تیز به طور مداوم در معرض خطر عفونت ویروس کرونا 19 می باشند.
میکروارگانیسم های بیماری زا می توانند از طریق استنشاق میکروارگانیسم های موجود در هوا که می توانند به حالت تعلیق درآیند
و در هوا برای مدت طولانی باقی بماند، منتقل شوند. همچنین، با تماس مستقیم با خون ، مایعات دهان ، یا سایر وسایل  بیمار ، تماس با ملتحمه ، بینی یا مخاط دهان ، قطرات و ذرات معلق در هوا حاوی میکروارگانیسم ها ناشی از یک فرد آلوده و فاصله کوتاه با سرفه بیمار و صحبت بدون ماسک و تماس غیر مستقیم با ابزارهای آلوده و / یا سطوح محیط (مانند صندلی آلوده شده به ویروس)، این ویروس می تواند به دندانپزشک و دستیارشان منتقل شود. عفونت ها می توانند، به خصوص در هنگام شیوع ویروس کرونا 19، از طریق هر یک از این موارد زمانی که با یک فرد آلوده در کلینیک های دندانپزشکی و بیمارستان ها در تماس باشند، منتقل شوند. 

• پخش شده در هوا:

مقالات دندانپزشکی نشان می دهد که بسیاری از اقدامات دندانپزشکی ذرات معلق در هوا و قطرات آلوده به ویروس تولید می کنند. بدین ترتیب،انتقال ویروس کرونا 19 از طریق های قطرات و انتقال آئروسل بیش ترین نگرانی ها را در کلینیک های دندانپزشکی و بیمارستان ها ایجاد می کند زیرا بسیار دشوار می باشد  که بتوان از تولید مقادیر زیادی ذرات معلق در هوا و قطراتی که مخلوطی از بزاق و حتی خون بیمار می باشد، در هنگام دندانپزشکی جلوگیری کرد. علاوه بر سرفه و تنفس آلوده بیمار ، دستگاه های دندانپزشکی مانند هندپیس دندانپزشکی پر سرعت از گاز پر سرعت برای چرخاندن توربین با سرعت بالا و آب روان استفاده می کنند. هنگامی که دستگاه های دندانپزشکی در  درون حفره دهان بیمار  کار می کنند، مقدار زیادی آئروسل و قطرات مخلوط با بزاق بیمار یا حتی خون ایجاد می شود. ذرات قطرات و ذرات معلق در هوا به اندازه کافی کوچک هستند تا بتوانند در هوا بمانند، قبل از اینکه بر روی سطوح محیطی یا وارد دستگاه تنفسی مستقر قرار گیرند. بنابراین ، ویروس کرونا 19 این پتانسیل را داردتا از طریق قطرات و ذرات معلق در هوا از افراد آلوده در کلینیک های دندانپزشکی و بیمارستان ها پخش شود. 

• گسترش تماس:

تماس مکرر یا غیرمستقیم یک متخصص دندانپزشکی بامایعات انسانی ، وسایل بیمار ، و ابزارهای آلوده دندانپزشکی یا سطوح محیطی مسیر را به سمت گسترش احتمالی ویروس ها سوق می دهد. علاوه بر این ، متخصصان دندانپزشکی و دیگر بیماران احتمالاً با مخاط ملتحمه ، بینی یا دهان با قطرات و ذرات معلق در هوا حاوی میکروارگانیسم ها می باشند که از یک فرد آلوده با فاصله کوتاه توسط سرفه و صحبت بدون ماسک ایجاد می شود، تماس دارند. استراتژی های مؤثر کنترل عفونت برای جلوگیری از گسترش ویروس کرونا 19 از طریق تماس های روزمره مورد نیاز است. 

• سطوح آلوده شده:

ویروس های کرونا انسانی می توانند بر روی سطحی مانند فلز ، شیشه یا پلاستیک به مدت چند روز پایدار باشند. بنابراین ، سطوح آلوده که اغلب در مراقبت‌های بهداشتی با آن ها تماس گرفته می شود منبع بالقوه انتقال ویروس کرونا است. قطرات و ذرات معلق در هوا از بیماران آلوده  احتمالاً تمام سطوح مطب  را در مطب های دندانپزشکی آلوده می کند. علاوه بر این ، آن را در دمای اتاق نشان داده شده است که ویروس کرونا از 2 ساعت تا 9 روز در دمای اتاق عفونی  می ماند و  50 % در رطوبت نسبی 30%  مقاومت می کند. بنابراین ، نگه داشتن محیطی تمیز و خشک در مطب دندانپزشکی به کاهش پایداری ویروس کرونا 19 کمک می کند.

• کنترل های عفونی در عملیات دندانپزشکی:

متخصصان دندانپزشکی باید با نحوه انتشار  ویروس کرونا 19 آشنا باشند  و همچنین بتوانند بیماران مبتلا به عفونت ویروس کرونا 19 را شناسایی کنند و  همچنین چه اقدامات محافظتی را در طول عملیات اتخاذ کنند. برای جلوگیری از انتقال ویروس کرونا 19 اقدامات کنترل عفونت که باید توسط متخصصان دندانپزشکی دنبال شود آورده شده است، به ویژه با توجه به این واقعیت که آئروسل ها و قطرات به عنوان اصلی ترین مسیرهای پخش ویروس کرونا 19 در نظر گرفته شدند. 

• ارزیابی بیمار:

اول از همه ، متخصصان دندانپزشکی باید بتوانند مورد مشکوک به ویروس کرونای 19 را تشخیص دهند. به طور کلی ، یک بیمار مبتلا به ویروس کرونا 19 که در مرحله حاد بیماری است، توصیه نمی شود که به کلینیک دندانپزشکی مراجعه کند. اگر بیمار مبتلا به ویروس کرونا 19 به دندانپزشک مراجعه کند، متخصص دندانپزشکی باید بتواند بیمار مشکوک مبتلا به ویروس کرونا  19 را شناسایی کند و نباید بیمار را تحت درمان در کلینیک دندانپزشکی قرار داد؛ بلافاصله بیمار را قرنطینه کند و فورا به بخش کنترل عفونت گزارش داده شو، به ویژه در دوره اپیدمی ویروس کرونا 19. ابتدا، دمای بدن بیمار بایداندازه گیری شود.برای غربالگری توصیه می شوداز دماسنج بدون تماس با پیشانی استفاده شود.

باید  پرسشنامه ای برای غربالگری بیماران احتمالی مبتلا به ویروس کرونا 19 استفاده شود و از افراد مراجعه کننده قبل از اینکه بر روی صندلی بشینند، سوالات زیر پرسیده شود: 
(1) آیا تب دارید یا طی 14 روز گذشته تب  داشته اید؟ (2) آیا طی 14 روز گذشته مشکلات تنفسی ، مانند سرفه یا مشکل در تنفس را تجربه کرده اید؟ (3) آیا طی 14 روز گذشته به شهرها و یا کشورهایی که در آن ویروس کرونا 19 اپیدمیک می باشد، سفر کرده اید؟
(4) آیا با فرد مبتلا به ویروس کرونا 19 در طی 14 روز گذشته تماس داشته اید؟ (5) آیا با کسانی که از کشورها و شهرهایی که در آن ویروس کرونا 19 اپیدمی می باشد، در طی 14 روز گذشته در تماس بوده اید؟ (6) آیا در طی 14 روز گذشته با حداقل دو نفر که تب و یا مشکلات تنفسی را تجربه کرده اند  تماس داشته اید؟ (7) آیا اخیراً در هر گردهمایی و جلسات شرکت کرده اید و  یا ارتباط نزدیک با بسیاری از افراد ناآشنا داشته اید؟. 
اگر بیمار به هر یک از سؤالات غربالگری "بله" پاسخ دهد و دمای بدن وی کمتر از 37.3 درجه سانتیگراد است ، دندانپزشک می تواند  درمان را تا 14 روز پس از واقعه مواجهه به تعویق بیاندازد. بیمار باید به بیمار آموزش داده شود که چگونه خود را در خانه قرنتطینه کند و هر مورد تجربه تب یا شبه آنفولانزا را به مراکز بهداشت گزارش دهد.  اگر بیمار به هر یک از  سولات غربالگری، پاسخ  "بله" بدهد همچنین و درجه حرارت بدن او کمتر از 37.3 درجه سانتی گراد نیست ، بیمار باید فوراً قرنطینه شود ، و متخصصان  دندانپزشکی باید به بخش کنترل عفونت، بیمارستان و یا مرکز بهداشت گزارش دهند . اگر بیمار پاسخ  "نه" به همه سؤالات غربالگری بدهد و دمای بدن او کمتر از 37.3 درجه سانتیگراد باشد ، دندانپزشک می تواند با پیروی از اقدامات محافظتی بیمار را معالجه کند و از بکارگیری پاشش (spatter) یا  هواساز ممانعت کند. اگر بیمار به تمام غربالگری پاسخ "نه" بدهد ، اما دمای بدن او کمتر از 37.3 درجه سانتی گراد نیست ، بیمار باید به کلینیک هایی که تب را بررسی می کنند و یا کلینیک هایی که ویژه ویروس کرونا 19 هستند معرفی شوند. 

• بهداشت دست: 

انتقال مدفوع-دهان برای ویروس کرونا 19 گزارش شده است ، که بر اهمیت بهداشت دست برای عملیات دندانپزشکی تأکید می کند.
اگرچه رعایت بهداشت دست ، پیش نیاز عملیات دندانپزشکی می باشد ، شستن دست نسبتاً کم رعایت می شود  که یک چالش بزرگ برای کنترل انتقال عفونت ویروس کرونا 19 در طول دوره اپیدمی ایجاد می کند. اصرار بر رعایت کردن صحیح بهداشت دست از اهمیت بالایی برخوردار است. یک دستورالعمل بهداشتی دو بار قبل و سه بار بعد از عملیات دندانپزشکی توصیه می شود که شامل  شستشو صحیح دست ها (1) قبل از معاینه بیمار،  (2) قبل از عملیات دندانپزشکی و سپس (3) بعد از تماس با بیمار ، (4) بعد از تماس با محیط و تجهیزات بدون ضد عفونی شده و (5) بعد از لمس مخاط دهان ، پوست آسیب دیده یا زخم ، خون ، مایعات بدن ، ترشحات و مایعات و ترشحات دفع شده. متخصصان دندانپزشکی برای جلوگیری از دست زدن به چشم ، دهان و بینی خود باید  احتیاط بیش تری بکنند.

از آنجایی که انتقال ویروس از طریق قطرات هوا به عنوان اصلی ترین مسیر گسترش ، به ویژه در دندانپزشکی در نظر گرفته می شود،
کلینیک ها و بیمارستان ها ، تجهیزات حفاظت از مانع ، از جمله عینک محافظ ، ماسک ، دستکش ، کلاه ، محافظ صورت ، و
لباس محافظ ، در طول اپیدمی ویروس کرونا 19، به شدت برای ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی در کلینیک / بیمارستان توصیه می شود. 

با توجه به احتمال شیوع ویروس کرونا 19 ، اقدامات محافظتی در سه سطح به متخصصان دندانپزشکی برای موقعیت های خاص توصیه می شود: (1) محافظت اولیه (حفاظت استاندارد برای کارکنان در محیط های بالینی). پوشیدن کلاه یکبار مصرف ، ماسک جراحی یکبار مصرف و لباس کار (روپوش سفید) ،  استفاده از عینک محافظ یا محافظ صورت ، و در صورت لزوم دستکش لاتکس یکبار مصرف یا دستکش نیتریل. (2) حفاظت ثانویه (حفاظت پیشرفته برای متخصصان دندانپزشکی). پوشیدن کلاه یکبار مصرف پزشکی ، ماسک جراحی یکبار مصرف ، محافظ عینک ، دستکش یکبار مصرف لاتکس ،سپر صورت و لباس کار (روپوش سفید) همراه با لباس ایزوله ای یکبار مصرف یا لباس های جراحی که بر روی روپوش سفید پوشیده شود. (3) حفاظت ثانویه (حفاظت تقویت شده زمانی که با بیمار مشکوک مبتلا به ویروس کرونا 19 و یا بیمار مبتلا شده به ویروس کرونا  19 در تماس می باشند). اگرچه انتظار نمی رود که بیمار مبتلا به ویروس کرونا 19 در کلینیک دندانپزشکی درمان شود، در شرایط غیرممکن اگر این اتفاق بیافتد و متخصصان دندانپزشک نمی توانند از تماس نزدیک با بیمار پرهیز کنند، لباس های محافظ ویژه لازم است. اگر لباس محافظ در دسترس نیست ، لباس کار (روپوش سفید) همراه با لباس محافظ یکبار مصرف  که بر روی روپوش سفید پوشیده شود، استفاده شود. علاوه بر این ، کلاه یکبار مصرف پزشکی ، عینک محافظ ، سپر صورت ، ماسک جراحی یکبار مصرف ، دستکش لاتکس یکبار مصرف و پوشش کفش یکبار مصرف را باید پوشید.
اقداماتی که قبل از عملیات شستشوی دهان باید صورت گیرد: 

به طور کلی اعتقاد بر این است که دهانشویه ضد میکروبی، تعداد میکروبهای دهان را کاهش می دهد. با این حال ، کلرهگزیدین ، که ممکن است در عمل دندانپزشکی به عنوان دهانشویه مورد استفاده قرار گیرد برای از بین بردن ویروس کرونا 19 مؤثر نیست. از آنجا که ویروس کرونا 19  به اکسیداسیون آسیب پذیر است ، دهانشویه هایی که حاوی اکسیدانژن ها از جمله پراکسید هیدروژن  1٪ یا پوویدون  0.2٪ است به منظور کاهش بار میکروب های دهانی بزاق توصیه می شود  از جمله  برای کسانی که اممکن است ناقل ویروس کرونا 19 باشند. دهانشویه ها در مواردی که رابر دم (محافظ پلاستیکی-rubber dam) قابل استفاده نیست، بسیار مفید است.

• جداسازی رابر دم (محافظ پلاستیکی-rubber dam):

استفاده از رابر دم می تواند به میزان قابل توجهی از پراکندگی ذرات معلق در هوا (آئروسل) یا  پاشش (spatter) آلوده به بزاق و خون ، به ویژه در مواردی که هندپیس پر سرعت (handpiece) و دستگاه سونوگرافی دندان، استفاده می شوند ، کاهش دهد. گزارش شده است که  استفاده از  رابر دم می تواند  به طور قابل توجهی ذرات موجود در هوا با قطر 3 فوت تا 70% در محیط های جراحی کاهش دهد. زمانی که از رابر دم استفاده می شود،  از مکش اضافی با حجم بالا برای ذرات معلق در هوا (آئروسل) و پاشش (spatter)  باید همراه با مکش معمولی استفاده می شود.در این مورد، اجرای  عملیات کامل  دست  چهار (four-hand operation) نیز لازم است. اگر جداسازی رابر دم در بعضی موارد امکان پذیر نیست ،به منظور به حداقل رساندن ذرات معلق در هوا، دستگاه های دستی مانند Carisolv و  hand Scaler برای از بین بردن پوسیدگی و مقیاس گذاری پریودنتال توصیه می شوند.

• هندپیس ضد انقباض:

هندپیس پر سرعت بدون دریچه های ضد انقباض (anti-retraction) ممکن است زباله ها و مایعات را در طی عملیات دندانپزشکی دفع کرده و بیرون بکشد. مهمتر از همه ، میکروب ها ، از جمله باکتری ها و ویروس ممکن است بیشتر لوله های هوا و آب را آلوده کنند و در نتیجه به طور بالقوه می تواند باعث عفونت متقابل شود. مطالعات نشان داده است که هندپیس ضد انقباض با سرعت بالا می تواند میزان برگشت باکتری های دهانی و HBV را به میزان قابل توجهی به لوله های هندپیس و بخش دندانپزشکی در مقایسه با هندپیس بدون عملکرد ضد انقباضی کاهش دهد. بنابراین، استفاده از هندپیس بدون عملکرد ضد انقباض است باید در دوره اپیدمی ممنوع باشد.  هندپیس ضد انقباضی با شیرهای ضد انقباضی یا سایر شیرهای ضد رفلاکس به عنوان یک اقدام پیشگیرانه اضافی برای ضد عفونی توصیه می شود. 

• ضدعفونی کردن محیط های کلینیکی:

مؤسسات پزشکی باید اقدامات ضد عفونی کردن محیط های کلینیک و محیط های عمومی را جدی بگیرند و به صورت موثر و مرتبا تمیز و ضدعفونی شوند. همچنین، محیط های عمومی و  وسایل عمومی  از جمله دستگیره درب ، صندلی و میز باید به صورت منظم تمیز و ضدعفونی شوند. آسانسورها باید  به طور مرتب ضد عفونی  شوند. افرادی که از آسانسور استفاده می کنند باید ماسک بپوشند و از تماس مستقیم با دکمه ها و اشیاء دیگر بپرهیزند.

• مدیریت پسماندهای پزشکی:

پسماندهای پزشکی (از جمله تجهیزات محافظ یکبار مصرفپس از استفاده) باید به موقع به منطقه ذخیره موقت بیمارستان، کلینیک و غیره منتقل شود. ابزار و وسایل قابل استفاده مجدد باید مطابق پروتکل قبل از استفاده دوباره، تمیز  ضد عفونی،استریل و به صورت صحیح ذخیره شوند.  زباله های پزشکی و خانگی ناشی از درمان بیماران مشکوک یا تأیید شده ویروس کرونا 19 به عنوان زباله های عفونی پزشکی تلقی می شوند. از کیسه های زباله پزشکی دو لایه زرد رنگ استفاده شود و زباله ها باید کاملا بسته باشند. سطوح کیسه های بسته بندی شده باید مطابق با الزام مدیریت زباله های پزشکی مشخص و دفع شود.

• منبع: 

Xian Peng1, Xin Xu1, Yuqing Li1, Lei Cheng1, Xuedong Zhou1 and Biao Ren; 2020. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. International Journal of Oral Science (2020) 12:9. 
Available from: https://www.nature.com/articles/s41368-020-0075-9.pdf