همشهری آنلاین - مریم سرخوش: دکتر محمد مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت در نشست خبری به مناسبت روز جهانی تالاسمی و روز ملی بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج درباره اقدامات انجام شده برای این بیماران ذیل صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج گفت: این صندوق 2سال است که شکل گرفته و اکنون می‌توانیم ادعا کنیم که بودجه این حوزه که پیش از احداث صندوق یک هزار میلیارد تومان برای همه سازمان‌های بیمه‌ای بود، در 1402 به بیش از ۷ همت و در 1403 به ۹ همت رسید. این رشد بودجه‌ای نشان می‌دهد که دولت، وزارت بهداشت و سازمان‌های پایه درصدد این هستند که چتر حمایت مناسب بیمه‌ای برای بیماران صعب‌العلاج و مزمن قرار دهند و افرادی که دچار مشکلات این چنینی می‌شوند را از نظر مالی پوشش دهد.
او ادامه داد: بسته‌های خدمات مربوط به بیماری‌ها در این صندوق ۱۰۷ گروه هستند و بخش زیادی از آنها تدوین و در سامانه‌ها گذاشته شده است، به تدریج هم افزایش خواهد یافت. امسال تعداد مناسبی از بیمارهایی که نیازمند دریافت بسته خدمات هستند، توسط وزارت بهداشت نوشته و ابلاغ شده و بخشی هم در حال در حال ابلاغ است.
ناصحی با بیان این که در حال حاضر ۵۳ بیماری در سامانه بارگذاری شده، تاکید کرد: بسته‌ها غنی هستند و به صورت مرتب بازبینی می‌شوند. سیر تکاملی صندوق در حال انجام است و پیش بینی ما حداقل سه برابر شدن بودجه است که بتوانیم تمام بیماری‌ها را پوشش دهیم و تعداد بیماران با برنامه‌های پیشگیرانه کمتر شود.
خدمات ویژه دندانپزشکی
این مسئول به ارائه خدمات دندانپزشکی برای ۱۰ بیماری خاص و صعب‌العلاج اشاره می‌کند و می‌گوید: بیماران هموفیلی، تالاسمی، ام‌اس، دیالیز، بیماری‌های متابولیک، ای‌بی، پیوندهای مختلف، سرطان، اختلالات مزمن روان و اوتسیم از این خدمات بهره‌مند هستند. هزینه بستری پیوند و کاشت حلزون هم برای تمام سازمان‌های بیمه‌گر انجام و بسته خدمتی هپاتیت C هم در سامانه بارگذاری شده است.
ناصحی با بیان این که در حال حاضر بیش از ۲ میلیون بیمار نشان‌دار شده در سامانه بیمه سلامت داریم، عنوان کرد: به دنبال این هستیم که تمام بیمه‌شدگان از همه خدمات صندوق بهره‌مند شوند و تنها شامل بیمه‌شدگان بیمه سلامت نباشد. بر این اسال در حال تکمیل بسته‌ها هستیم و با توجه به اعتبارات امیدواریم بهترین پوشش را داشته باشیم.
مهم‌ترین بیماری‌های تحت پوشش صندوق
به گفته ناصحی مهم‌ترین بیماری‌های تحت پوشش صندوق شامل تالاسمی، هموفیلی، ام‌اس، نارسایی مزمن کلیه، ام‌پی‌اس، ای‌بی، هپاتیت سی، انواع سرطان‌ها، بیماری فیبروز سیستیک، اوتسیم در همه سطوح، بیماری‌های قلبی-عروقی، انواع سکته مغزی، انواع پیوندهای عضو، بیماری‌های روانی مزمن، دیابت، جراحی‌های پارکینسون، صرع، آسیب‌های شدید شنوایی و... است.
مدیرعامل بیمه سلامت درباره این که چند درصد از هزینه‌های بیماران تحت پوشش صندوق پرداخت می‌شود، بیان کرد: عمده هزینه‌ها پرداخت می‌شود و حتی اگر سهم ما 70درصد هم باشد، با اضافه کردن ۲۰ تا ۳۰ درصد تا حد کامل داروها را پوشش می‌دهیم. برخی داروهای اس‌ام‌ای و سرطانی را هم پوشش دادیم و شاید ۵ درصد بر عهده بیمار باشد. هزینه لوازم و تجهیزات پزشکی هم از سوی صندوق تحت پوشش است. 25 میلیون تومان هم برای هزینه‌های قطع عضو به ویژه درباره بیماران مبتلا به دیابت پرداخت می‌شود.
ناصحی همچنین از نهایی شدن تدوین بسته بیماران مبتلا به اوتسیم بالای ۱۲ سال هم خبر داد و گفت: بازبینی مناسبی را برای گرفتن خدمت بیماران خواهیم داشت.
تولد کودکان ماژور صفر شده
مدیرعامل بیمه سلامت با اشاره به روز جهانی تالاسمی هم بیان کرد: در دولت سیزدهم توجه ویژه‌ای به بیماران تالاسمی صورت گرفته و پیشگیری از تولد کودکان مبتلا در اولویت قرار گرفته است. در حال حاضر تولد بیماران ماژور حداقل و به صفر رسیده است. در تامین منابع برای تشخیص بیماری برای ادامه درمان چه در بحث جراحی و چه در موارد تامین دارو حتی داروهای جدید این کار از ردیف مربوطه هم انجام شده و در صندوق حمایت کامل‌تری در حال انجام است.
ناصحی درباره هزینه گران خرید دارو برای بیماران هم توضیح داد: گاهی به دلیل افزایش قیمت‌ها ممکن است بیماران از گرانی‌ها گلایه‌هایی داشته باشند و این که پرداختی از جیب آنها افزایش پیدا کرده است. اما بلافاصله پس از دریافت قیمت از سازمان غذا و دارو در سامانه این اختلاف قیمت لحاظ می‌شود.
شرایط پوشش داروهای خارجی
دکتر محمداسماعیلی کاملی، مدیرکل دفتر خدمات تخصصی سازمان بیمه سلامت ایران هم در ادامه این نشست درباره تالاسمی بیان کرد: این بیماری جزو ۵ بیماری خاص بوده که از سال‌های قبل تحت پوشش حمایتی قرار داشته و اکثر خدماتی که این بیماران دریافت می‌کردند به شکل رایگان ارائه می‌شده است. با تشکیل صندوق این خدمات افزایش پیدا کرده و خدماتی که در گذشته بیماران برای آنها هزینه پرداخت می‌کردند -شامل ۲۶ خدمات- تحت پوشش بیمه قرار گرفته است. در صندوق طوری تعریف شده که بیماران تالاسمی تمام نیازهای خدماتی را تحت پوشش بیمه دریافت می‌کنند.
کاملی درباره تامین داروهای ایرانی و خارجی برای بیماران تالاسمی هم بیان کرد: سیاستگذاری در حوزه تامین دارو در سازمان غذا و دارو صورت می‌گیرد و داروهایی که تولید داخل داشته باشند نمی‌توانیم از برند خارجی استفاده کنیم، مگر این که در بسته‌های ابلاغی از سوی کمیته‌های تخصصی این مساله دیده شود.
البته به تاکید ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت این مساله درباره دیگر بیماری‌ها هم در نظر گرفته شده، از جمله بیماری ام‌اس که هم داروی خارجی دارد و هم تولید ایران. درصدی از این بیماران حدود هزار نفر به داروهای تولید داخل حساسیت دارند و بالای ۹۵ درصد هزینه داروهای خارجی این افراد از سوی سازمان بیمه سلامت در حال پرداخت است.
وضعیت پرداخت مطالبات داروخانه‌ها
مدیرعامل بیمه سلامت در پاسخ به سؤال همشهری آنلاین، درباره عقب‌ماندگی‌هایی که در پرداخت مطالبات داروخانه‌ها وجود دارد و بیماران را برای خرید داروهایشان با مشکلاتی مواجه می‌کند، بیان می‌کند: مطالبات داروخانه‌ها از بیمه سلامت تا پایان 1402 تسویه شده و تا پایان هفته جاری هم مطالبات فروردین 1403 پرداخت خواهد شد. بخشی از مطالبات سهم ارز ترجیحی است که باید از سوی سازمان هدفمندی یارانه‌ها پرداخت شود و شیرخشک هم شامل همین شرایط است. آنها منابع را تامین و پرداخت می‌کنند که این مطالبات تا پایان دی 1402 پرداخت شده است.
او درباره این که آیا داروخانه‌ها می‌توانند به صورت یکطرفه اقدام به لغو قراردادهای بیمه‌ای کنند، عنوان کرد: این مساله به شکل قرارداد بستگی دارد اما برای بیمه سلامت نخواهد بود، چون مطالبات به روز پرداخت می‌شود. ما هم تلاش کردیم که از صنعت دارو حمایت کنیم.
بیشتر بخوانید
جزئیات پرداخت هزینه های درمانی در صندوق بیماری های خاص و صعب العلاج
خبر خوب برای بیماران دیابتی
بیشترین هزینه برای این بیماری
ناصحی همچنین در پاسخ به سؤال دیگر همشهری آنلاین درباره بیماری‌هایی که بیشترین بودجه صندوق را به خود اختصاص دادند، عنوان کرد: سرطان‌ها بیشترین هزینه را داشتند و سهم داروها در این حوزه هم بیشترین بوده است، بیش از ۷۰ درصد و عمدتا دارویی. رتبه دوم هم مربوط به دیابت است که در این حوزه هم انسولین‌های تزریقی بیشترین هزینه را داشتند که برای کل بیمه‌ها بوده است. پرتکرارترین از نظر مصرف هم داروی دیابت متفورمین بوده است.
به گفته ناصحی دو بیماری دیابت و فشارخون عوارض طولانی‌مدت برای سلامت دارند و منجربه بروز بیماری‌های مغزی، کلیوی، قلبی، سکته‌ها و... است و می‌تواند باعث ناتوانی شود. بسیاری از این موارد وابسته به این است که سبک زندگی در جامعه تغییر کند چون پیشگیری نقش مهمی در این باره دارد و منجر به کاهش عوارض است.
مدیرعامل بیمه سلامت در پایان تاکید کرد: بسیاری از بیماران از خدمات صندوق بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج آگاه نیستند و باید اطلاع‌رسانی گسترده‌ای در این باره صورت بگیرد. در بسیاری موارد، خانواده‌ها حتی از ابتلای فرزند خود به سرطان خبر ندارند و هنوز از فواید صندوق هم آگاهی نیستند. هر ایرانی باید یک بیمه داشته باشند، بر این اساس 5 دهک اول رایگان بیمه شده‌اند و سایر دهک‌ها هم با حداقل هزینه سالانه می‌توانند تحت پوشش بیمه قرار بگیرند. به عنوان مثال این هزینه برای دهک ششم چیزی حدود 200 تا 300 هزار تومان برای یکسال است که شاید هزینه یک مراجعه به پزشک باشد.