به عبارتی می‌توان بیمه سلامت را مکانیسم حمایت مالی برای مراقبت‌های سلامتی از طریق توزیع ریسک و تجمیع منابع برای بخش بزرگی از جمعیت نامید.
در سابقه این نوع بیمه می‌توان به یافته‌های حاصل از کندوکاو در یافته‌های تمدنی باشکوه ایران باستان اشاره کرد. طبق پژوهش‌های باستان‌شناسان و لوح‌ها و اسناد به دست آمده، تخت‌جمشید فارغ از تمام شگفتی‌هایش از یک جنبه انسانی نیز نسبت به بناهای هم‌عصر خود برخوردار است؛ در تخت‌جمشید هر فرد، حتی اسیران جنگی برای کاری که انجام می‌دادند مزد دریافت می‌کردند و اگر حین کار بیمار می‌شدند و یا از بین می‌رفتند خانواده او مستمری می‌گرفتند.
اما در باره بیمه‌های اجتماعی در قبل از انقلاب اسلامی ایران باید گفت به‌طور خلاصه قبل از انقلاب شکوهمند اسلامی در ایران یک شرکت بیمه دولتی (شرکت سهامی بیمه ایران) و 14شرکت بیمه خصوصی و نمایندگی خارجی (شرکت‌های بیمه ملی، شرق، آریا، ساختمان و کار، حافظ، ایران و آمریکا، البرز، آسیا، امید، تهران، پارس و شرکت‌های نمایندگی اینگستراخ و یورکشایر) فعالیت می‌کردند و پس از انقلاب با فرازونشیب‌های فراوان، بیمه سلامت به شکل فعلی تحت برنامه‌ریزی، ساماندهی و نظارت کلان وزارت رفاه و تأمین‌اجتماعی قرار گرفته است.
همانطور که پیش‌تر تحت عنوان مقدمه‌ای درباره بیمه سلامت گفته شد، بیمه سلامت روشی است برای توزیع خطر (ریسک) مالی ناشی از هزینه‌های مراقبت سلامت افراد از طریق انباشت هزینه‌ها در طول زمان (پیش‌پرداخت) و بین افراد (انباشت). از دیدگاه فردی، بیمه با فراهم کردن امکان پرداخت مقداری پول در حالت عادی (نه‌بیماری) به‌منظور دریافت مزایای موردنیاز در مواجهه با بیماری‌ها، منجر به ایجاد منفعت خاص می‌شود. از دیدگاه جامعه، بیمه روشی برای یک کاسه کردن (انباشت) خطر است. بنابراین مخاطرات یک فرد به جای اینکه توسط خود او پوشش داده شود به وسیله افراد زیادی تحت پوشش قرار می‌گیرد. در چنین شرایطی منابع کافی جهت پوشش مخاطرات جمع‌آوری می‌شود. در ضمن مشارکت‌کنندگان با آگاهی از برخورداری از مراقبت‌های سلامت به هنگام ضرورت، احساس آرامش روانی خواهند کرد.
طبق روال معهود «برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت» که تلاش متخصصان ذی‌ربط ذیل برنامه‌ریزی و مدیریت دکتر قالیباف است، در ادامه بحث از بیمه سلامت، وضعیت موجود بیمه سلامت در کشور را مورد بررسی قرار می‌دهیم:
چرا، چگونه؟
هرچند فعالیت بیمه به‌عنوان یکی از عمده‌ترین تأمین‌کنندگان مالی بخش سلامت کشور سابقه‌ای دیرینه دارد، اما می‌توان تحولات اساسی به‌وجود آمده در این بخش را به دوره پس از تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی (سال1373) نسبت داد. عواملی همچون رشد جمعیت، پیشرفت علوم پزشکی، افزایش شهرنشینی، تغییر انتظارات مردم، پراکندگی و گسترش مراکز ارائه‌کننده انواع خدمات تشخیصی و درمانی در اقصی نقاط کشور و همچنین تغییر الگوی بیماری‌ها در کشور ازجمله مواردی بودند که ضرورت ایجاد تحول و نوگرایی در نظام بیمه در بخش سلامت کشور را ایجاب می‌کردند. در همین راستا ساختارهای منظم بیمه‌ای (اعم از پایه و تکمیلی) در کشور شکل گرفت به‌نحوی که در حال حاضر پوشش بیمه همگانی در کشور از طریق 4سازمان عمده بیمه‌گر پایه (سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین‌اجتماعی، سازمان خدمات‌درمانی نیروهای مسلح و کمیته امداد امام‌خمینی (ره)) برای حدود 90درصد از جمعیت کشور ارائه می‌شود.
پوشش فراگیر
مرور وقایع گذشته از سال1379 تا‌کنون، مبین حرکت حوزه بیمه‌ای کشور به سمت دستیابی به پوشش فراگیر در هر 3محور جمعیتی، خدمتی و هزینه‌ای بوده است، هرچند که در پاره‌ای از موارد توفیقات قابل توجهی کسب نشد که از آن جمله باید به بعد هزینه‌ای این هدف اشاره کرد. از سوی دیگر طی سال‌های اخیر اهمیت به‌کارگیری رویکرد خرید هوشمندانه خدمات از ارائه‌کنندگان آنها بیش از پیش در این حوزه احساس شده که در همین راستا می‌توان به موارد زیر به‌صورت گذرا اشاره‌ای داشت.
1- اجرای طرح بیمه اقشار بستری شهری فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای
2 - تصویب قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین‌اجتماعی در سال1383 و تشکیل وزارت رفاه و تأمین‌اجتماعی
3 - انتقال تولیت سازمان‌های بیمه‌گر پایه از وزارت بهداشت به وزارت رفاه و تأمین‌اجتماعی
4 - اجرای طرح ملی ارتقای بیمه درمان روستاییان، عشایر و شهرهای زیر 20هزار نفر (سال84) با رویکرد استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده
5- اعلام فهرست جامع تعهدات بیمه همگانی خدمات درمانی
6 - تعمیم پوشش بیمه‌پایه‌همگانی به نیروهای وظیفه و خانواده تحت پوشش آنها، از طریق سازمان خدمات‌درمانی نیروهای مسلح جمهوری اسلامی ایران
7 - اجرای طرح بیمه ایرانیان با هدف ایجاد پوشش صدرصدی جمعیت و با استفاده از مشارکت 50 تا صددرصدی دولت
نارسایی‌ها
* خدمات بیمه درمان از طریق سازمان‌های تأمین‌اجتماعی (38درصد از بیمه‌شدگان)، سازمان بیمه خدمات‌درمانی (44درصد از بیمه‌شدگان)، سازمان تأمین‌اجتماعی نیروهای مسلح (6/5درصد از بیمه‌شدگان)، کمیته امداد امام‌خمینی(ره) (2درصد از بیمه‌شدگان) و سایر صندوق‌های بیمه‌ای (1/5درصد از بیمه‌شدگان) ارائه می‌شود. با توجه به اینکه مجموع افراد تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر 72/8میلیون نفر در سال 1388 است که تقریباً معادل 98/5 درصد از جمعیت کل کشور در آن سال است، لذا محاسبه میزان پوشش بیمه‌همگانی در کشور نیازمند تطبیق بانک اطلاعاتی سازمان‌های بیمه‌گر با اطلاعات و آمار موجود در مرکز آمار ایران است.
* 90درصد جمعیت کشور در سال1388 تحت پوشش بیمه درمان قرار دارند. بدین ترتیب حدود 7میلیون نفر هیچ پوشش بیمه‌ای در بخش درمان نداشته‌اند.
* به‌رغم عدم‌پوشش بیمه سلامت برای 7 میلیون نفر از جمعیت کشور، براساس گزارش‌های سازمان‌های بیمه‌گر 73میلیون دفترچه بیمه‌درمان در اختیار مردم قرار دارد و این امر نمایانگر همپوشانی بیمه‌شدگان و یا نظام اطلاعاتی نادرست آماری سازمان‌های بیمه‌ای است. در واقع تعدادی از جمعیت کشور هستند که دارای 2 و یا بیش از 2 دفترچه بیمه‌درمان هستند که جمعیتی حدود 10میلیون نفر را شامل می‌شوند. البته داشتن دفترچه‌درمان بدون وجود بسته مزایای خدمتی مناسب برای پوشش تقاضاهای مردم، انتفاعی را برای مردم ایجاد نمی‌کند.
* 3درصد از خانوارها به هنگام بیماری و بستری شدن، در مخاطره هزینه‌های کمرشکن قرار می‌گیرند. هزینه‌های کمرشکن درمانی، هزینه‌هایی هستند که افراد توانایی پرداخت آن را نداشته و پرداخت آن وضعیت خانوارها را زیرخط فقر قرار می‌دهد. براساس آمار موجود سالانه جمعیت 3درصدی خانوارها دچار این نوع هزینه می‌شوند و ساز و کار مناسبی از سوی دولت برای تأمین این نوع هزینه‌ها که از توان خانوارها خارج است، پیش‌بینی نشده است.
پیشگیری بهتر از درمان
طی دهه اخیر تغییرالگوی بروز بیماری‌ها ازجمله عوامل بسیار مهم و تأثیر‌گذار بر فرایند‌های موجود نظام سلامت کشور بوده است که در کنار تغییرات دموگرافیک جامعه لزوم اتخاذ روش‌های پیشگیری محورانه را در تدوین بسته‌های مزایای مورد تعهد بیمه پایه ایجاب می‌کند و به همین دلیل نیز علاقه وافری به جایگزینی اصطلاح« بیمه سلامت» به جای عبارت « بیمه درمان» نزد همگان ایجاد شده است.
روش‌ها
میزان پرداخت از جیب مردم از مهم‌ترین شاخص‌های حوزه سلامت است که جمعیت هدف را به‌طور مستقیم تحت‌تأثیر قرار می‌دهد و افزایش این شاخص باعث تعدیل میزان تقاضای بیماران برای درمان براساس نیازشان می‌شود و نهایتا کاهش سلامت مردم را به همراه خواهد داشت. در سال‌جاری(1389) میزان این شاخص بیش از 60درصد برآورد می‌شود. براساس اعلام سازمان بهداشت‌جهانی (WHO) میزان پرداخت از جیب مردم در سال2004، 53/5درصد است. در حالی که براساس قانون برنامه چهارم توسعه میزان این پرداخت‌ها می‌بایست به 30درصد می‌رسید. موضوعی که به‌دلیل عدم‌دستیابی به آن، در سیاست‌های کلی برنامه پنجم نیز مورد تأکید مقام معظم‌رهبری قرار گرفت. میزان این شاخص در بیشتر کشورهای توسعه‌یافته و حتی در برخی از کشورهای در حال توسعه به زیر 20درصد رسیده است.
* در حال حاضر نحوه تأمین مالی بیمه‌ها از 2 سیستم متفاوت یعنی دریافت‌درصدی از دستمزد و رقم ثابت سرانه تبعیت می‌نماید. نیاز است براساس اصل همبستگی اجتماعی در بیمه‌ها، به شیوه‌ای برنامه‌ریزی شود که افراد براساس میزان درآمدشان در این نوع بیمه مشارکت نمایند.
* در حال حاضر 22 صندوق بیمه اجتماعی، سلامت و بیمه تجاری به ارائه خدمات بیمه مکمل می‌پردازند.
* در میان سازمان‌های بیمه‌گر درمان، صرفا کمیته امداد امام‌خمینی(ره) برای افراد تحت‌پوشش خود از نظام ارجاع و پزشک خانواده استفاده می‌کند و بقیه بیمه‌ها از این نظام تبعیت نمی‌کنند.
نتیجه‌گیری
در هر حال، بررسی وضعیت موجود بیمه سلامت کشور حاکی از آن است که چه به لحاظ کمی و چه به لحاظ کیفی در شاخص‌های مختلف این حوزه شرایط مناسبی حاکم نیست چرا که تأمین پوشش بیمه درمان برای مردم بدون توجه به بسته خدمتی مزایای موجود در آن، میزان مشارکت مالی عادلانه مردم در تأمین هزینه‌های سلامت، میزان پرداخت از جیب مردم و همچنین نبود ساز و کارهای حمایت از افرادی که دچار هزینه‌های کمرشکن درمانی شده‌اند، نتیجه‌ای جز افزایش بی‌عدالتی در سلامت به‌خصوص به ضرر قشر آسیب‌پذیر جامعه نخواهد داشت. در این راستا لازم است تا مهم‌ترین چالش‌ها و پتانسیل‌های موجود در این حوزه مورد بررسی قرار گرفته و براساس آن اهداف کلان، کمی و راهبردها و اقدامات اساسی تنظیم شود تا نهایتا خروج از وضعیت موجود را به همراه داشته باشد موضوعی که در هفته‌های بعد به آن خواهیم پرداخت.