سلامت و بیماری به نوبه‌خود به‌شدت از جنبه‌های گوناگون ساخت اجتماعی تأثیر می‌گیرد. عوامل اجتماعی نه‌تنها بر میزان امید به زندگی بلکه بر احتمال ابتلا به انواع مهم بیماری و مراقبت‌های بهداشتی که بیماران دریافت می‌کنند تأثیر‌گذار است.
واقعیت این است که مفاهیم بیماری و سلامت جسمانی در همه فرهنگ‌ها یافت می‌شود اما بخش اعظم آنچه ما اکنون به‌عنوان پزشکی می‌شناسیم از تحولات جامعه غرب در طول دو یا سه قرن گذشته ناشی می‌شود. پیش از آن خانواده یا واحد خویشاوندی نهاد عمده‌ای بود که وظیفه رسیدگی به درد و رنج و بیماری را برعهده داشت. همیشه افرادی بودند که به‌عنوان درمانگر تخصص داشته و آمیزه‌ای از درمان‌های جسمانی و جادویی و گاه معنوی و روحی روانی را به‌کار می‌بردند. امروزه هنوز بسیاری از نظام‌های سنتی درمان در فرهنگ‌های غیرغربی در سراسر جهان وجود دارد. شاید در این خصوص بتوان به درمان سنتی که بیش از دو هزار سال است که در هند معمول بوده اشاره کرد. طب سنتی چین نیز نمونه دیگری است.
اما پزشکی مدرن نگرش دیگری نسبت به بیماری دارد و برخلاف درمان‌های سنتی چینی، هندی و حتی بومیان آفریقا و پیشرفته‌تر از آنها طب سنتی اسلامی ایرانی، منشأ بیماری را فیزیکی و به زبان علمی قابل توضیح می‌داند. کاربرد علم برای تشخیص و درمان پزشکی ویژگی عمده نظام‌های بهداشت امروزین است. ویژگی‌های دیگر عبارتند از درنظر گرفتن بیمارستان به‌عنوان محیطی که در آن بیماری‌های وخیم‌تر مورد رسیدگی یا درمان قرار می‌گیرد و توسعه نظام حرفه‌ای پزشکی به‌عنوان مجمعی که دارای اصول اخلاقی شناخته شده و قدرت اجتماعی قابل توجهی است.
اما دستیابی به این پزشکی مدرن و بهره‌گیری از خدمات آن در دنیای شهری و توسعه یافته امروزی نیازمند تسهیلات دیگری بود تا با افزایش هزینه‌های درمان و خدمات و توسعه تکنولوژی و پرداخت بهای لازم برای آزمایش‌ها و دستاوردهای پزشکی مدرن، امکان بهره‌مندی از آن را برای اکثریت افراد یک جامعه فراهم آورد. داستان شروع بیمه درمان همه آن‌چیزی نیست که در این گزارش به آن بپردازیم. داستان ما ضرورت‌های پیدایش خدمتی است که سعی داشت ناکارآمدی بیمه درمان را در بخش‌های مختلف تحت پوشش قرار داده و آنچه را که تحت عنوان خدمات درمانی به مشتریان ارائه می‌شد را به تکامل برساند.
ناتوانی دولت و دستگاه‌های مرتبط با این بخش در ارائه کامل خدمات و کسب رضایت بیمه شدگان، شرکت‌های خصوصی بسیاری را واداشت تا به تبعیت از روندی که در بسیاری از کشورهای اروپایی و آسیایی آغاز شده بود، فرصت‌ها و شاید گاه آسودگی خیال بیشتری را برای بیماران و دریافت خدمات و از سویی دیگر کسب سود و منفعت برای خود، به همراه آورند.
شرکت‌های بیمه کار خود را یکی پس از دیگری با عنوان خدمت تازه‌ای به نام بیمه تکمیلی درمان آغاز کردند؛ خدمتی که در ابتدای امر امکان دستیابی به آن برای بسیاری از گروه‌های جامعه ناممکن و سخت بود. این روند چنان پیش رفت و در ابتدای امر صاحبان دریافت این خدمت را چنان راضی و خشنود نگاه داشته بود که دیگر گروه‌های جامعه نیز به تلاش و تکاپو برای دستیابی به این خدمات افتادند. دامنه ارائه خدمات و بیمارستان‌ها و مراکز درمانی که طرف قرارداد بودند آهسته آهسته گسترش پیدا کرد و دولت‌ها را در دوره‌های مختلف واداشت تا شرایط را برای بهره‌مندی بیشتر اقشار جامعه از دریافت بیمه خدمات تکمیلی درمان فراهم آورد.
معلمان، بازنشستگان، رانندگان و روزنامه‌نگاران و دیگر اقشار جامعه وارد این مسیر شدند. هر چند که هرگز برای بسیاری از این گروه‌ها توضیح کامل و جامعی ارائه نشد که سقف دریافت خدمات این گروه‌ها با گروه‌های دیگر بسیار متفاوت است و گاه دایره ارائه این خدمات و سقف تعریف شده چنان کوتاه و تنگ و اندک است که هیچ تفاوتی با همان بیمه درمان معمولی نداشته و مشتری همچنان بیش از 70درصد از هزینه درمان را از جیب و از سبد اقتصاد خانواده پرداخت می‌کند.
سرانجام دایره افرادی که کارت بهره‌مندی از بیمه تکمیلی درمان را در جیب خود داشتند بیشتر و بیشتر شد. در مقابل هزینه‌های درمان و هتلینگ و جراحی و دارو و دیگر خدمات پزشکی افزایش یافت و اختلاف فاحش بین تعرفه‌های اعلام شده با آنچه پزشکان و جراحان دریافت می‌کردند، منجر شد تا کارت‌های طلایی و نقره‌ای خاکستری و رنگارنگ دیگری که در جیب مردم تحت عنوان بیمه تکمیلی سنگینی می‌کرد، بر رنج پرداخت هزینه‌های درمان بیفزاید.
کار به جایی رسید که سال گذشته اعلام شد بیمههای تکمیلی حدود 150میلیارد تومان به 25بیمارستان خصوصی بدهکار هستند. بیمارستان‌های خصوصی یکی پس از دیگری بدون اطلاع مشتریان قراردادهای خود را با شرکت‌های بیمه بدهکار فسخ کردند و آنچه ماندگار شد اعتراض بیمه شدگانی بود که به دریافت این خدمات دل‌خوش کرده و به‌خود اجازه داده بودند تا برای درمان بیماری خود اقدام کنند.
افزایش بهای دریافت خدمات درمان و دارو و بدهی شرکت‌های بیمه به بیمارستان‌ها و ایجاد اختلال در دریافت و ارائه این خدمات در نهایت منجر شد تا در شرایطی که مقرر شده بود براساس برنامه چهارم توسعه مردم حداکثر 30درصد هزینه‌های درمان را از جیب خود پرداخت کنند، این رقم به بیش از 70درصد رسید. در حال حاضر در بسیاری از کشورهای تنها 18درصد از هزینه‌ها درمانی بر دوش بیماران است. این در حالی است که به‌نظر می‌رسد هر چقدر دولت هزینه‌های خدماتی خود را در این حوزه افزایش دهد، قادر نخواهد بود، هزینه‌های مورد نظر در این حوزه را جبران کند. افزایش بهای دارو محسوس‌ترین اتفاقی بود که بسیاری از خانواده‌های ایرانی با آن روبه‌رو بودند و طبیعی بود که این افزایش قیمت در افزایش تعرفه‌های سالانه بیمههای تکمیلی قید نشده است.
بیمههای تکمیلی و هدفمندی یارانه‌ها
از دو سال پیش که قانون هدفمندی یارانه‌ها اجرا شد، گرفتاری‌های وزارت بهداشت در حوزه دارو نیز شدت یافت. طبق ماده ۷ قانون هدفمندی یارانه‌ها، دولت مجاز بود تا حداکثر ۵۰درصد درآمد ناشی از هدفمندی را صرف مواردی ازجمله «گسترش و تأمین بیمههای اجتماعی، خدمات درمانی، تأمین و ارتقای سلامت جامعه و پوشش دارویی و درمانی بیماران خاص و صعب‌العلاج» کند اما توزیع پول نقد بین مردم که بسیار بیشتر از ۵۰درصد درآمدهای هدفمندی هزینه داشت دولت را وادار کرد تا با استقراض از بانک مرکزی از خزانه برداشت کند. مشکلاتی از این دست وزارت بهداشت را بیش از هر زمان دیگری با مشکلات مالی و کمبود ارز روبه‌رو کرد. در بودجه سال ۹۰، بنا شد که دولت از درآمدهای هدفمندی یارانه‌ها ۳ هزار میلیارد تومان به ارتقای بخش بهداشت و درمان اختصاص دهد که در عمل رقمی به وزارت بهداشت منتقل نشد. بنابراین وزارت بهداشت که سال گذشته با کسری بودجه ۲۷۰۰ میلیارد تومانی روبه‌رو بود، امسال هم انتظار کسری بودجه نجومی خواهد داشت. کسری بودجه باعث شده تا طرح‌های بزرگی مثل پزشک خانواده اجرا نشود یا اینکه بیمه‌ها، مبالغ بسیار زیادی به بیمارستان‌ها بدهکاری داشته باشند تا حدی که بیمارستان‌های دولتی اعلام کنند اگر به آنها کمک نشود، تعطیل خواهند شد.
اما داستان همچنان ادامه دارد. مشکلات مالی موجب شد تا کیفیت خدمات درمانی بیمه‌ها تقلیل یابد؛ تا آنجا که سهم بیماران برای پرداخت هزینه‌های دستیابی به سلامت حدود ۷۰ تا ۸۰ درصد برآورد می‌شود. آنچه از زبان مسئولان وزارت بهداشت بیان شده این است که در حدود ۵/۷ درصد از جمعیت کشور با هزینه‌های درمانی به زیر خط فقر می‌روند. رقم سالانه ۵/۷ درصد از جمعیت کشور، حدود ۵ میلیون و ۶۰۰ هزار نفر از ایرانیان را شامل می‌شود که توانایی مالی خرید داروها و تجهیزات گران پزشکی را ندارند.
در این شرایط که انتظار می‌رفت بیماران و خانواده‌های آنها به اتکای کارت‌های بیمه تکمیلی که در اختیار دارند بتوانند نفسی به‌آسودگی بکشند، با درهای بسته و گاه محکم و بزرگ روبه‌رو شدند. معاون اجرایی بیمههای اشخاص بیمه ایران در گفت‌وگو با رسانه‌ها اعلام کرد که «از آنجا که قالب هزینه‌های درمان از طریق بخش غیردولتی ارائه می‌شود داشتن بیمه درمان تکمیلی خانواده یک ضرورت اجتناب‌ناپذیر است اما تعهدات بیمههای پایه براساس تعرفه‌های دولتی بوده و این در حالی است که بیشتر هزینه‌های درمان مربوط به بخش غیردولتی و گران است.»
نکته قابل توجه دیگر اینکه درحال‌حاضر تعرفه‌های پزشکی خصوصی در بخش جراحی هشت برابر بخش دولتی است. همچنین در بخش خدمات بستری(هتلینگ)شامل تخت و خدمات پرستاری این هزینه‌ها در بخش خصوصی سه‌برابر بخش دولتی است که تهیه آن برای تمامی شهروندان امکان‌پذیر نیست.
آنچه مجلس گزارش داد
مرکز پژوهش‌های مجلس گزارش مستند و تحقیقی پیرامون بیمههای تکمیلی درایران و خارج از کشور تهیه کرده که در آن به چالش‌های موجودشرکت‌های بیمه پرداخته و به بخشی از تفاوت‌های خدمات شرکت‌های بیمه ایران برای بیمه تکمیلی و 10کشور اروپایی و آسیایی نیز اشاراتی داشته است. در بخشی از این گزارش قید شده است در نگاه کلی خدمات بیمههای پایه باید بتواند همه مواردی که به‌نحوی سلامت انسان را به مخاطره می‌اندازند را تحت پوشش قرار دهد و این پوشش به تنهایی باید قادر باشد یک سطح سلامت نسبی را برای فرد تأمین کند. حال اگر کسانی تمایل به استفاده از خدمات با کیفیت بالاتر وسایر پوشش‌های رفاهی در دوران بیماری را دارند باید آن را در پوشش مکمل جست‌وجو کنند و در ازای آن حق بیمه جداگانه پرداخت کنند.
نکته دیگر اینکه میزان سهم هزینه‌های بهداشتی و درمانی از تولید خالص ملی در بین کشورهای اتحادیه اروپا بین ۸ تا ۱۰ درصد در نوسان است. در کشورهای در حال توسعه تأمین اعتبارات بهداشتی درمانی اکثرا توسط سرمایه‌های عمومی صورت می‌گیرد که تقریبا به‌طور میانگین ۷۴ درصد این هزینه‌ها از طریق یارانه‌های پرداختی بیمههای اجتماعی یا استفاده از منابع مالیاتی صورت می‌گیرد. در کشور آمریکا که عمدتا از بیمههای خصوصی درمان استفاده می‌کند باز هم حدود ۶۰درصد هزینه‌ها هنوز هم توسط منابع بخش عمومی تامین می‌شود. این نقش بالای بخش عمومی در تأمین هزینه‌های درمانی عمدتا ناشی از نقایص مربوط به بازار بیمههای درمانی است؛ چرا که بهداشت و درمان را نمی‌توان یک کالای کاملا خصوصی درنظر گرفت اما گرایش آن به سمت کالای عمومی حداقل در رابطه با نیاز جامعه به مراقبت‌های اساسی اولیه بیشتر است.
آنچه که از گزارش مرکز پژوهش‌های مجلس که بسیار پیش‌تر از افزایش بهای کسب سلامت و هدفمندی یارانه‌ها تهیه و منتشر شده، بر می‌آید و با رجوع به اظهارنظر کارشناسان و بسیاری از نمایندگان مجلس، چنین استنباط می‌شود که روزهای ناخوشی بسیاری برای تأمین سلامت افراد جامعه در راه است؛ ناخوشی‌هایی که شرکت‌های بیمه‌گر و کسانی که کارت بیمه تکمیلی درمان را ته کیف و جیبشان رها کرده‌اند، امیدی به مفید بودن آن ندارند. افزایش بیماری‌های مزمن و متابولیک در کشور مثل فشارخون، دیابت، بیماری‌های قلبی و عروقی، انواع سرطان و بیماری‌های روانی و علاوه بر آن، کنترل‌نشدن برخی از بیماری‌ها، نبود امنیت غذایی نه چندان مطلوب، وضعیت نه چندان مطلوب خدمات بهداشتی به‌ویژه در بیمارستان‌های دولتی، کمبود تخت‌های بیمارستانی، نسبت پزشک به بیمار به‌خصوص در مناطق محروم، وضعیت نامطلوب اورژانس‌های بیمارستانی، فشار هزینه‌های بسیار درمان بر دوش مردم، نبود عدالت در سلامت، کمبود و گرانی بسیاری از داروها و بسیاری دیگر از مشکلات بهداشتی که مردم با آن درگیر هستند همه و همه نمایانگر آن است که به‌راستی وضعیت ایران از نظر شاخص‌های بهداشتی و دریافت خدمات حتی با داشتن کارت طلایی بیمه تکمیلی مطلوب نیست.