ابهام در دریافت خدمات

پیچیدگی‌های زندگی شهری و ظهور و تولد بیماری‌های متاثر از زندگی ماشینی از یک سو و افزایش سرانه درآمد و درخواست برای رفاه بیشتر و داشتن سلامت کامل‌تر منجر شده تا درمان و سلامت در دهه‌های اخیر تبدیل به صنعت بزرگی شود که دامنه سود آن در کنار دیگر صنایع بزرگ دنیا قابل‌توجه است.

با وجود تلاش سازمان ها برای ارائه خدمات بهتر به بیمه‌شدگان، چالش‌هایی وجود دارد که در کنار بحران‌های اقتصادی که بیش از هر زمان دیگری بخش بهداشت و درمان را تحت الشعاع قرار می‌دهد و کم‌کاری کارگزاران شرکت‌های خصوصی برای ارائه اطلاعات دقیق و واقعی به بیمه شدگان، مشکلات فراوانی را به همراه می‌آورد.

ساناز کامران، کارشناس پرستاری که در امور بیمه تکمیلی درمان سال‌ها به‌کار و فعالیت مشغول است، با اشاره به این موضوع که درک و تعریف نادرستی از مفهوم واقعی بیمه تکمیلی درمان در میان بیمه‌شدگان رایج است، می‌گوید: بسیاری از مردم با علم به این موضوع که دارای بیمه تکمیلی درمان بوده و در هنگام بروز بیماری و یا جراحی، پشتوانه قوی و محکمی آنها را حمایت می‌کند، با آسودگی وارد روند درمان و بهبود سلامتی خود می‌شوند اما بعد از اتمام انجام آزمایش‌ها و حتی جراحی و با مراجعه به دفاتر بیمه برای دریافت هزینه‌ای که پرداخت کرده‌اند، با پرسش‌ها و علامت سؤال‌های بسیاری مواجه می‌شوند. بسیاری از مردم با این تصور کارت بیمه تکمیلی خود را به بیمارستان‌های خصوصی ارائه می‌دهند که به اشتباه فکر می‌کنند، چون بیمه تکمیلی درمان هستند، شرکت بیمه‌گذار همه هزینه پرداخت‌شده را باز‌پرداخت خواهد کرد، درحالی‌که در عمل چنین اتفاقی به جز در بیمه‌های خاص بدون سقف و محدودیت، امکان‌پذیر نیست.

مشکل، جای دیگری است

تفاوت تعرفه دستمزد پزشکان با تعرفه مصوب سازمان نظام پزشکی یکی از مهم‌ترین مواردی است که اکثر بیمه‌شدگان تکمیلی درمان با آن روبه‌رو هستند. به گفته این کارشناس ممکن است سازمان نظام پزشکی هزینه جراحی یک بیماری را 500هزار تومان تعیین کرده باشد که شرکت‌های بیمه‌گذار نیز براساس همان 500هزار تومان سقف پرداخت را تعریف می‌کنند، درحالی‌که ممکن است جراح معالج برای انجام جراحی خود 3میلیون و 500هزار تومان درخواست کند، اینجاست که بیمه شده با چالش روبه‌رو است. او با وجود اینکه همه ساله حق بیمه تکمیلی درمان خود را پرداخت کرده اما در عمل باید برای این عمل جراحی، 3میلیون تومان از جیب خودش پرداخت کند.کامران با تأکید بر تفاوت تعرفه‌های درمان در واقعیت و آنچه به‌صورت رسمی اعلام و اجرا می‌شود، ادامه می‌دهد: هر چند نظام پزشکی همه ساله سعی می‌کند تا تعرفه‌ها را تغییر داده و مبحث تعرفه‌ها را قانونی و رسمی‌تر کند اما در عمل شاهد هستیم که بسیاری از پزشکان و جراحان معروف و صاحب‌نام، قبل از جراحی یا حتی ویزیت اعلام می‌کنند که ارائه معرفی نامه به شرکت بیمه‌گذار را متفاوت از رقم دریافت شده در مطب نگارش خواهند کرد.بنا به گفته بسیاری از مراجعه‌کنندگان به دفاتر بیمه‌، در شرایطی که به‌عنوان مثال فردی 300هزار تومان برای یک سونوگرافی سه‌بعدی به پزشک پرداخت کرده، در نامه نگارش شده از سوی پزشک برای ارائه به دفاتر بیمه، فقط مبلغ 160هزار تومان قید شده است؛به این معنی که تعرفه قابل پرداخت برای دفاتر بیمه برای سونوگرافی سه‌بعدی 160هزار تومان است اما پزشک متخصص براساس تعرفه خود، حق ویزیت را دریافت می‌کند.هر چند نوع قراردادهای شرکت‌های بیمه برای ارائه خدمات بیمه تکمیلی با افراد متفاوت است و طبیعی است که هر چقدر بیشتر پرداخت کنید خدمات بیشتری نیز دریافت خواهید کرد اما با وجود این نمی‌توان اختلاف فاحش تعرفه‌های مصوب نظام پزشکی و پزشکان و متخصصان جراح را نادیده گرفت.

رقابت بین شرکت‌های بیمه

از نظر ساختاری بیمه‌های مکمل به 3شکل تقسیم بندی می‌شوند: بیمه‌های مکمل به‌عنوان تکمیل‌کننده خدمات، بیمه‌های مکمل به‌عنوان تکمیل‌کننده هزینه‌ها، بیمه‌های مکمل به‌عنوان تکمیل‌کننده هزینه‌ها و خدمات به‌صورت تلفیقی. اصولا در دنیا بیمه‌های مکمل به‌صورت گروهی ارائه می‌شوند. ساناز کامران درباره بیمه‌های گروهی یا انفرادی تکمیلی درمان می‌گوید: در حال حاضر هیچ شرکتی به‌صورت انفرادی افراد را بیمه تکمیلی درمان نمی‌کند. این اتفاق یا به‌صورت گروهی یا به‌صورت خانواده است. طبیعی خواهد بود که هر چقدر تعداد افراد این گروه بیشتر باشد، حق بیمه کمتری به‌صورت ماهانه یا سالانه از سوی افراد پرداخت می‌شود. در این میان برخی از بانک‌ها نیز پا به میدان گذاشته و در جریان رقابت و تشویق مشتریان برای سپرده‌گذاری در بانک‌های خود طرح ارائه خدمات بیمه تکمیلی را پیشنهاد می‌دهند؛ به‌عنوان مثال یکی از بانک‌ها در این خصوص برای سپرده‌گذاری از صفر تا 10میلیون تومان یک مشتری به‌طور میانگین معادل 2میلیون تومان مشتری خود را تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان قرار می‌دهد، بدون اینکه حق بیمه‌ای از مشتری کسر شود. در این مدل، ما با ارائه شماره مشتری به بانک مربوطه، از میزان سقف تعهدی بانک برای ارائه خدمات به مشتری مطلع می‌شویم.

تجارب دیگر کشورها

باوجود تنوع خدمات و امکانات موجود درخصوص بیمه‌های تکمیلی درمان همچنان این پرسش مطرح است که چرا بیمه‌شدگان از روند ارائه خدمات درمانی ناراضی هستند. تجربیات جهانی نشان از آن دارد که در بسیاری از کشورها نیز برای تحت پوشش قرار دادن این دسته از خدمات، از بیمه‌های تکمیلی درمان استفاده می‌کنند که بیشترین نقش را در این میان مؤسسات خصوصی بر عهده دارند؛ به‌عنوان مثال در انگلستان که پوشش بیمه‌ای کامل به‌طور فراگیر ارائه می‌شود، افراد می‌توانند برای استفاده از خدمات درمانی در بخش خصوصی از بیمه مکمل استفاده کنند.

در کشور فرانسه بیمه گران عمومی و خصوصی پیشگام هماهنگی در فعالیت‌های خود در رسیدن به کارایی بیشتر در سیستم مراقبت‌های بهداشتی درمانی هستند. از طرف دیگر در کشور آمریکا طرح‌های بیمه‌ای پایه‌ای فقط اقشار آسیب‌پذیر جامعه را پوشش می‌دهد و سایر اقشار جمعیتی به سمت بیمه‌های خصوصی سوق داده می‌شوند. تجربه آمریکا که ناشی از بروز رقابت در بین بیمه‌گران خصوصی است هم از دیدگاه خرد (بیمه‌گر) و هم از دیدگاه کلان نظام سلامت ناامیدکننده است. در کشور شیلی نیز رقابت بین بیمه‌گران عمومی و خصوصی غیرموفق اثبات شده است. کشور کلمبیا که دارای درآمد متوسطی است در ادغام مکانیسم‌های خصوصی در عین حفظ همبستگی پیشگام بوده است.

کشورهای عضو اتحادیه اروپا نیز در این میان سعی در حفظ سطوح بالای همبستگی در راستای پوشش همگانی دارند؛ در عین اینکه تناسبی بین مالیات‌ها و مشارکت افراد در جهت تأمین منابع پوشش‌های اجباری و میزان آسیب‌پذیری افراد وجود ندارد. اجماع این کشورها بر این است که در اصول حاکم بر بهداشت و درمان، نباید مقررات و نظام‌های موجود در بازار برقرار شود و اجبار افراد برای مشارکت در بیمه سلامت باید براساس توان درآمدی آنان باشد نه میزان ریسک آنها و تأمین مراقبت‌ها براساس نیازهای طبی و نه مشارکت مالی افراد.شهروندان اروپایی نه‌تنها در مقابل مخاطرات بیماری از طریق سیستم‌های دولتی یا اجباری تحت حمایت‌های اجتماعی قرار دارند بلکه از سایر مکانیسم‌های حمایتی مانند بیمه‌های خصوصی، بازرگانی و مؤسسات غیرانتفاعی نیز برخوردارند که حداکثر خدمات را پوشش می‌دهد. این اقدامات روزبه‌روز گسترده‌تر شده و از طریق ارائه خدمات وسیع، دسترسی مناسب به مراقبت‌های درمانی را فراهم می‌کنند که در این خصوص سطح بازپرداخت هزینه‌ها و طیف خدمات و کالاهایی که فراهم می‌شود بسته به خدمات موجود در طرح‌های عمومی متفاوت است.

بدهی شرکت‌ها به بیمارستان‌ها

در کشور ما نیز سیر صعودی هزینه‌های تشخیصی، ورود فناوری‌های پزشکی گران قیمت، پیشرفت‌های علم پزشکی و ابداع روش‌های درمانی جدید پوشش تمامی هزینه‌های درمانی در حیطه بیمه‌های پایه سلامتی در بخش عمومی را عملا غیرممکن می‌سازد. نتیجه طبیعی ادامه این فرایند عدم‌دستیابی عده‌ای از افراد جامعه به خدمات درمانی مورد نیاز است.اما مشکلات دیگری نیز در این خصوص دیده ‌می‌شود. بدهی چند میلیاردی شرکت‌های بیمه ایرانی به بیمارستان‌های خصوصی و فسخ یک طرفه قرارداد از سوی بیمارستان‌ها با این شرکت‌ها در شرایطی که مراجعه‌کنندگان به این دسته از این بیمارستان‌ها از فسخ این قرارداد بی‌اطلاع هستند، ازجمله مشکلات تازه‌ای است که بسیاری از بیمه‌شدگان با آن درگیرند.

ساناز کامران با اشاره به صحت این موضوع می‌گوید: متأسفانه از سال گذشته با مشکلات بسیاری در این خصوص روبه‌رو بوده‌ایم که بخش زیادی از این مشکلات به بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و شرکتی که آنها را بیمه کرده بود باز‌می‌گشت. آنچه اتفاق افتاده این است که شرکت‌های بیمه که با بیمارستان‌های خصوصی برای ارائه خدمات درمان بیمه تکمیلی قرارداد‌منعقد می‌کنند، در پایان هر سال به تسویه حساب با بیمارستان اقدام نکرده و بار مالی سنگینی بر دوش بیمارستان قرار می‌دهند. این در حالی است که به‌طور طبیعی مردم حق بیمه خود را پرداخت کرده و انتظار دارند که بتوانند در قبال آن از خدمات تعریف شده استفاده کنند.

این کارشناس درباره احتمالات پیدایش این مسئله می‌گوید: البته گاهی پیش می‌آید که شرکت بیمه از سال‌ها قبل بدهی داشته است و اکنون حق بیمه دریافت شده را برای پرداخت بدهی‌های سال‌های قبل خود واریز کرده و اینگونه بیمه‌شدگان را با مشکل روبه‌رو می‌کند. گاهی نیز دیده یا شنیده شده است که برخی از این شرکت‌ها حق بیمه‌ها را نگه داشته و با بیمارستان تسویه نمی‌کنند. به‌هرحال باید درنظر داشت که گاهی اوقات مبالغ دریافتی از سوی مردم به‌عنوان حق بیمه در کل بسیار کلان است و این انگیزه را برای برخی از مدیران شرکت‌ها به‌وجود می‌آورد که پول‌های دریافتی را در بخش دیگری سرمایه‌گذاری کنند. با وجود این تنها تعداد اندکی از شرکت‌های بیمه هستند که تا به امروز با مشکل مالی روبه‌رو نبوده و به تعهدات خود نسبت به بیمه‌شدگان و بیمارستان‌های طرف قرارداد پایبند بوده‌اند.

با طرح این مشکلات به‌نظر می‌رسد در شرایطی که دولت این فضا را فراهم کرده تا شرکت‌های خصوصی با ارائه خدمات به کاهش فشار پرداخت هزینه‌های درمان از سوی مردم به‌کار و فعالیت بپردازند، لازم است نظارت‌هایی نیز دراین‌باره وجود داشته باشد. اینکه افراد متعهد شده و حق بیمه تکمیلی درمان خود را پرداخت کرده‌اند اما در عمل جبرانی برای هزینه‌های مالی آنها وجود نداشته باشد، روندی است که سیر صعودی آن را در جامعه امروز به فراوانی شاهد هستیم. آنگونه که تصور می‌رود بیمه‌های تکمیلی درمان نیز ناکارآمد شده‌ و تفاوت چندانی با بیمه‌های درمان کشوری‌،لشکری و تأمین‌اجتماعی ندارند.

سقف پرداخت خسارت

بیش از 90درصد مراجعه‌کنندگان برای بازپس گرفتن هزینه‌های درمان خود به دفاتر بیمه با مشکل روبه‌رو می‌شوند؛ چرا که بسیاری از آنها نسبت به محاسبه دریافت و پرداخت بی‌اطلاع بوده و تصور می‌کنند وقتی برای یک عمل قلب به‌عنوان مثال 20میلیون تومان پرداخت کرده‌اند، شرکت بیمه همه 20میلیون را به آنها پرداخت خواهد کرد، درحالی‌که سقف پرداختی جراحی در آن نوع قرارداد بیمه 10میلیون تومان است و چون باز به‌عنوان مثال تعرفه مصوب برای عمل جراحی قلب 5میلیون تومان است، طبیعی است که شرکت بیمه فقط 5میلیون تومان از آن مبلغ را پرداخت خواهد کرد. البته بسیاری از این مشکلات ناشی از عدم‌ارائه اطلاعات درست از سوی نماینده شرکت بیمه‌گذار برای بیمه کردن افراد است.