چند سالی است از نصب بیانیه‌ای با عنوان «منشور حقوق بیماران» در مراکز درمانی می‌گذرد، اما در سطح آگاهی عمومی از حقوق بیماران و به‌تبع آن، مسئولیتی که برای کادر درمانی ایجاد می‌شود، نسبت به سالهای گذشته، تفاوت قابل توجهی ایجاد نشده است. مقاله زیر، به مرور کلیات این موضوع می‌پردازد.
بیماری که در اثر آسیب‌های جسمی و روحی به یک مرکز درمانی مراجعه می‌کند دارای حقوقی رسمی و قانونی است و احترام به حقوق بیمار و تعیین چارچوب قانونی برای آن دارای سوابق ممتد در تاریخ مراقبت‌های بهداشتی درمانی کشورهاست.
از سال 1959 که اتحادیه ملی پرستاری آمریکا، اولین اعلامیه حقوق بیمار را منتشر کرد، تغییرات اساسی در رفتار بیماران بستری و بیمارستانهای این کشور مشهود گردید.
در پاسخ به توقعات بیماران، اصول قانونی پیرامون رضایت آگاهانه، جنبه محرمانه بودن اطلاعات بیمار، حفظ حرمت و عزت بیمار، پذیرش بدون تبعیض و… در مجموعه قوانین کشورها ظاهر گردید.
در سالهای اخیر ملاحظات سیاسی، اخلاقی، اقتصادی و اجتماعی فراوانی در جهت حفظ حقوق بیماران در دنیا مورد توجه قرار گرفته است.
این توجهات را می‌توان در بازگشت به ارزشهای بنیادی حقوق انسان همچون اندیشه احترام به فرد که حقوق بیمار بر اساس آن بنا نهاده شده است، نسبت داد.
به این ترتیب ضوابط و مقرراتی پیرامون حقوق بیمار تحت عنوان «منشور حقوق بیمار» تدوین شد که هدف از آن عبارت بود از دفاع از حقوق بیمار و ایجاد زمینه لازم برای برخورداری بیمار از حرمت و عزت انسانی در کلیه مراحل ارتباط وی با مراکز درمانی و برای اطمینان از اینکه در مواقع بیماری بدون تبعیض از او مراقبت کافی به عمل خواهد آمد و این مراقبت در محیطی سرشار از احترام و با کیفیت مطلوب ارائه خواهد شد.
اکثر کشورها اصول حقوق بیمار را در مجموعه‌ای تحت عنوان «منشور حقوق بیمار» تدوین کرده اند تا حقوق اساسی بیمارانی که در موسسات درمانی پذیرفته می‌شوند، بدانگونه که ضوابط و قوانین پیش‌بینی و تاکید کرده‌اند، به آنها تفهیم گردد.
منشور حقوق بیمار در کشورهای مختلف دارای اصول مشترکی است که این اصول تعیین کننده حقوق بیماران است. برخی از این اصول از این قرارند:
حق دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی
موسسات بهداشتی درمانی که به ارائه خدمات بیمارستانی اشتغال دارند موظف به پذیرش افراد بدون توجه به ملیت، جنس، سن، وضعیت خانوادگی، وضعیت سلامت، معلولیت و… می‌باشند. پذیرش این بیماران چه در شب و چه در هنگام روز و در صورت نیاز در بخش اورژانس باید انجام گیرد.
دسترسی به خدمات بهداشتی درمانی و بیمارستانی باید برای عموم مردم، بویژه برای افراد محروم‌تر که قادر به ارائه مدارک مربوط به بیمه درمانی یا مساعدت پزشکی نیستند تضمین و تامین گردد.
حق دسترسی به درمان مناسب و مطلوب، مهمترین حق بیمار و یکی از معیارهای اصلی بین‌المللی در تعیین مطلوبیت سطح درمان در کشورهای جهان است . دسترسی به درمان مطلوب و مناسب به این معنی نیز هست که بیمار حق دارد از بیمارستان خدمات درمانی لازم را دریافت کند.
حق دسترسی به خدمات فوریت‌های پزشکی
کلیه بیمارستانها موظف به پذیرش بیماران اورژانسی هستند. بیمارستان موظف است با توجه به عواملی از قبیل فوریت، نوع بیماری و امکانات موجود مشکل وی را ارزیابی و خدمات لازم را ارائه و یا بیمار را به مرکز دیگر معرفی و منتقل نماید.
در صورت انتقال به مرکز درمانی دیگر بیمار باید علت این انتقال را بداند و مرکز درمانی بعدی نیز قبل از انتقال، پذیرش وی را اعلام نماید. اورژانس بیمارستان نمی‌تواند بدون تضمین پذیرش از مرکز درمانی دیگر مراقبت و درمان بیمار را قطع یا وی را ترخیص کند.
با رعایت چنین حقی بیمار در اولین بیمارستان مورد مراجعه تحت درمان برای تثبیت وضعیت بیماری یا جراحت قرار گرفته و در صورت نیاز توسط همان بیمارستان، پذیرش بیمارستان دیگر را دریافت و تحت مراقبت پزشکی لازم منتقل می‌شود.
حق رضایت آگاهانه
حرمت و تمامیت جسم و بدن هر فرد و عدم تعرض به تن آدمی از اصول اساسی و اجتناب‌ناپذیری است که هرگز نباید جز در اثر ضرورت درمانی برای فرد و با اخذ رضایت قلبی نقض گردد.
به استناد این اصل انجام اقدام پزشکی بدون رضایت بیمار نمی‌تواند انجام شود. ابراز رضایت از سوی بیمار باید آزادانه و بدون هر گونه اعمال فشار صورت گیرد و در مورد هر اقدام پزشکی بعدی تکرار شود.
اعلام رضایت باید روشن باشد، بدین معنی که بیمار قبل از ابراز رضایت از اقدامات پزشکی و خطرات احتمالی آن مطلع شود.
رضایت آگاهانه قبل از انجام هر نوع درمان لازم است و اگر وجود تغییر در وضعیت پزشکی بیمار خطرات و مزایای درمان را عوض کند، رضایت آگاهانه بی‌اعتبار می‌شود.
در چنین شرایطی پزشک باید خطرات یا مزایای جدید را برای بیمار تشریح کند تا مطمئن شود بیمار هنوز به انجام درمان رضایت می‌دهد. رضایت در مورد اعمال جراحی و طبی محدود به شکل خاص نبوده و اشکال مختلفی دارد.
رضایت صریح هنگامی است که فرد صراحتاً موافقت خود را به شکل شفاهی یا کتبی اعلام کرده است. رضایت ضمنی به موردی اطلاق می‌شود که فرد موافقت خود را به وضوح اعلام نکرده، اما اعمالی که انجام داده است حاکی از رضایت وی می‌باشد.
مسئولیت اخذ رضایت آگاهانه بر عهده کسی است که درمان یا عملی را انجام می‌دهد. معمولاً این شخص پزشک معالج است که باید اطلاعات کافی در اختیار بیمار بگذارد و بعد از وی بخواهد که رضایت نامه را امضا کند.
حق آگاهی بیمار از فرایند درمان
برای اینکه بیمار بتواند به طور کامل از فرایند انتخاب نوع درمان که بخود او مربوط می‌شود، مطلع گردد پزشکان و کارکنان پیراپزشکی باید هر کدام در قلمرو صلاحیت و تخصص خود در آگاه ساختن بیمار مشارکت کنند.
اطلاعات مربوط به بیماری و درمان باید به زبان ساده، صادقانه و به صورت قابل فهم در اختیار بیمار قرار گیرد. برنامه درمان و سیر و نتیجه آن باید به نحوی قابل فهم به وی انتقال داده شود تا بیمار بتواند با استناد به آن تصمیمی آگاهانه در مورد انجام یا عدم انجام برنامه درمانی پیشنهادی اتخاذ کند.
قانون به پزشک اجازه می‌دهد اطلاعاتی را که به نظرش ممکن است سلامتی بیمار را به خطر اندازد، در دسترس بیمار قرار ندهد. در موارد ذیل می‌توان از دادن اطلاعات به بیمار خودداری کرد:
- زمانی که درمان اثرات جانبی قابل توجهی داشته باشد.
- زمانی که لازم است اقداماتی جهت پیشگیری از بیماریهای مسری انجام شود.
- زمانی که پزشک نمی‌تواند برای بیمار تصمیم بگیرد.
- زمانی که مداخله هیچ نوع هدف درمانی ندارد.
- وقتی که اطلاعات اهمیت حیاتی برای بیمار دارد.
حق آزادی فردی بیمار
حقوق بیمار و قوانین وابسته به آن به شخص عاقل و بالغ حق می‌دهد بدون اینکه مجازات شود یا آزادی‌اش محدود گردد، به هر دلیلی از قبول درمان سرباز زند. حق نپذیرفتن درمان شامل حق ترک بیمارستان با وجود مخالفت شورای پزشکی در هر زمان و به هر دلیل است.
تصمیم بیمار برای ترک بیمارستان ممکن است در نتیجه نارضایتی شدید بیمار از بیمارستان یا نوع درمان باشد. باید سعی شود با گوش دادن به شکایات بیمار و صحبت کردن با وی مشکل حل شود.
آنچه مسلم است اینکه نمی‌توان شخص عاقل و بالغ که حق ترک بیمارستان را دارد، به زور نگه داشت. اغلب دادگاهها با نگه داشتن بیمار به اجبار و به مدت طولانی مخالفند و این کار را نوعی زندانی کردن می‌دانند.
البته حق ترک بیمارستان بر خلاف توصیه های پزشکی مطلق نیست. بعضی از بیمارانی که ممکن است به خود یا دیگران صدمه بزنند، حق ترک بیمارستان را ندارند . افراد نابالغ، زندانیان و بیماران روانی را بدون رضایت والدین یا نمایندگان قانونی آنها نمی‌توان از بیمارستان مرخص کرد.
حق انتخاب پزشک
انتخاب آزاد پزشک حق تمام افراد است. شخص میتواند به میل خود پزشکی را انتخاب کند و در هر زمان انتخاب خود را تغییر دهد. همچنین تمام افراد می‌توانند یک برنامه مراقبت پزشکی (مانند برنامه‌های تامین شده توسط سازمانهای حفظ سلامتی یا سازمانهای خدماتی ) را انتخاب کنند.
آزادی فردی در انتخاب نظام مراقبت بهداشتی و رقابت آزاد بین پزشکان و نظامهای مختلف مراقبت، پیش شرط اقدام اخلاقی و مراقبت بهینه از بیمار است. ضرورت درمان فوری به علت تصادفات یا بیماری ناگهانی، انتخاب آزاد پزشک را منتفی می‌کند.
اگر چه مفهوم انتخاب آزاد تضمین می‌کند که فرد بطور کلی میتواند پزشکی را انتخاب کند، اما پزشک نیز میتواند از قبول فرد به عنوان بیمار خودداری کند.
حق دسترسی به پرونده پزشکی
در بسیاری از کشورها مراجعه به پرونده پزشکی یکی از حقوق پذیرفته شده بیمار محسوب می‌گردد. طرفداران این حق معتقدند دانستن اطلاعات به بیمار کمک می‌کند تا شرایط خود را بداند و در نتیجه بهتر با پزشک همکاری کند.
مخالفین که معمولاً پزشکان و بیمارستانها هستند می‌گویند که اصطلاحات پزشکی و اختصارات ممکن است بیمار را گیج و حتی وحشت زده کند.
حق بیمار جهت دسترسی به پرونده پزشکی بر اساس دو مفهوم مهم پایه گذاری شده است:
1 - بیمار حق دارد جزئیات درمان خود را طبق قوانین عرفی بداند.
2 - بیمار حق دارد اطلاعات موجود در پرونده‌اش را بداند، چون هزینه درمان را می‌پردازد.
حق حفظ حریم خصوصی
احترام به حریم خصوصی بیمار باید به هنگام مراقبت از وی، رفع حاجت، مشاوره‌ها و معاینات پزشکی، درمانهای قبل و بعد از عمل، رادیوگرافی و... در هر لحظه از اقامت او در بیمارستان مد نظر قرار گرفته و رعایت شود.
با شخص بستری در بیمارستان باید با احترام رفتار شود و نباید از صحبت‌ها و رفتارهای کنایه آمیز و دو پهلو از سوی کارکنان در رنج و زحمت باشد.
موسسات بهداشتی درمانی ملزم به محترم داشتن اعتقادات و باورهای بیماران پذیرفته شده در بیمارستان می‌باشند. بیمار باید بتواند در حدود امکانات قادر به انجام فرایض دینی خود باشد.
آداب و رسوم مربوط به اعتقادات مذهبی فرد شامل مسائلی از قبیل دعا، نماز و... می‌شود. حقوق مذکور باید در چارچوب احترام به حقوق سایر بیماران و اشخاص انجام گیرد.
حق دریافت مشاوره
پزشکان باید هر گاه احساس کنند که برای مراقبت از بیمار لازم است یا وقتی بیمار درخواست می‌کند، از مشاوره استفاده نمایند. بیمار حق دارد که در انتخاب پزشک دوم راساً اقدام نماید یا از پزشک اول کمک گیرد.
بیماران حق دارند که با اطلاع یا بدون اطلاع پزشک اول، به ابتکار خود به دریافت مشاوره اقدام کنند. پزشک اول باید به رضایت بیمار، تاریخچه بیماری و سایر اطلاعات دیگر مورد نیاز مشاور را در اختیار او قرار دهد.
پزشک مشاور باید ارزیابی‌های خود از بیمار را محرمانه نگه دارد و در صورت کسب رضایت بیمار، نتایج را به پزشک اول اطلاع دهد.
بطور کلی پزشکان مشاور آزادند که مسئولیت مراقبت از بیمار را بر عهده گیرند. وارد شدن به روابط پزشک - بیمار یا بیماری که از پزشک دیگری مراقبت دریافت می‌کند، عملی غیر اخلاقی نیست.
حق برخورداری از آموزش سلامت
هر فردی این حق را دارد که آموزش بهداشتی لازم را که بتواند به وی درخصوص انتخاب بین گزینه‌های مربوط به سلامت انفرادی یا خدمات بهداشتی درمانی کمک کند، دریافت دارد.
این آموزش بایستی حاوی مطالبی باشد که اطلاعات لازم را در خصوص سبک زندگی سالم و روشهای پیشگیری و شناسایی پیش رس بیماریها در اختیار وی قرار دهد.
بایستی بر مسئولیت شخصی هر فرد درخصوص سلامتش تاکید شود. لازم است پزشکان مشارکت فعال در اقدامات آموزشی برای بیمار بر عهده داشته باشند.
حق محرمانه ماندن اسرار بیمار
برابر مصوبات قانونی کشورها افشای اسرار بیماران منع شده است. طبق قانون فرد بستری در بیمارستان میتواند درخواست کند که حضور وی در بیمارستان فاش نشود. موسسه درمانی باید محرمانه ماندن اطلاعات را در باره شخص تضمین کند. اطلاعات مورد نظر عبارتند از: اطلاعات پزشکی درباره بیمار، هویت بیمار و اطلاعات مالی اداری.
گاهی با حفظ شرایط ویژه، پزشک قانوناً و اخلاقاً میتواند وظیفه رازداری را نقض کند و به افشای اسرار بیمار بپردازد .وجه مشترک تمامی موارد که می‌شود اسرار بیمار را فاش کرد این است که منافع نقض رازداری بیشتر از منافع حفظ آن باشد.
برخی از مواردی که نقض رازداری اشکال ندارد از این قرار است:
* سوءرفتار با کودکان
* بیماریهای عفونی
* پرونده‌های جنایی
* رویدادهای عمومی
مسئولیت های بیمار
از عهد باستان پزشکان تشخیص داده‌اند که سلامتی و بهبود بیماران به تلاش توام با همکاری پزشک و بیمار بستگی دارد. بیماران در برابر سلامتی خود با پزشکان مسئولیت مشترک دارند.
این یک اصل شناخته شده قدیمی است که لازمه مراقبت پزشکی موفقیت‌آمیز، همکاری مستمر بیماران و پزشکان است. پزشک و بیمار در یک شراکت تعهداتی را پذیرفته‌اند و چنان بهم پیوند خورده‌اند که ایجاب می‌کند هر دو در روند معالجه نقش فعال داشته باشند.
این مشارکت بدان معنا نیست که هر دو شریک دارای مسئولیت‌های یکسان یا اختیارات مساوی هستند.
در حالیکه پزشک موظف است با نهایت توان خود برای بیمار خدمات مراقبت بهداشتی تامین کند، بیمار مسئول است که آزادانه ارتباط برقرار نماید، در تصمیم گیری در مورد توصیه‌های درمانی و تشخیصی مشارکت کند و از برنامه توافق شده درمانی پیروی کند.
مسئولیت‌های بیماران، همانند حقوق‌شان، از استقلال آنها ناشی شده است. اصل استقلال بیمار می‌گوید که تمامیت جسمانی، عاطفی و روانی فرد بیمار باید مورد احترام باشد.
این اصل همچنین اهلیت انسان برای حکومت بر خود و انتخاب از بین گزینه‌های مختلف را به رسمیت می‌شناسد. بیماران مستقل و دارای اهلیت بر تصمیماتی که بر مراقبت از آنها تاثیر مستقیم دارد تا حدی کنترل دارند .این حکومت بر خود و انتخاب آزاد با خود چندین مسئولیت همراه می‌آورد:
* برای روابط موفقیت آمیز بیمار – پزشک، بیماران مسئولند که صادق باشند و مطالب خود را بطور واضح به پزشکان بگویند.
* بیماران مسئولند که تا حد امکان، تاریخچه پزشکی کامل خود را بگویند. این تاریخچه شامل بستری شدنها، معالجات و بیماریهای گذشته و سایر امور مربوط به سلامتی فعلی می‌باشد.
* بیماران مسئولند در مواقعی که آنچه را به آنها شرح داده شده و درست نفهمیده‌اند، خواهان اطلاعات بیشتر یا روشن شدن وضعیت سلامتی یا درمان خود باشند.
* وقتی پزشک و بیمار درباره اهداف درمان و یک طرح معالجه به توافق رسیدند، بیمار مسئول است که با آن طرح درمان همکاری کند و به قرارهای توافق وفادار بماند. اطاعت از دستورات پزشک، اغلب برای ایمنی فرد و جامعه ضروری است.
*بیماران معمولاً این مسئولیت را دارند که تعهدات مالی خود در رابطه با مراقبت پزشکی انجام دهند و مشکلات مالی را با پزشکان خود در میان بگذارند.
بیماران باید از هزینه‌هایی که به استفاده از یک منبع محدود مانند مراقبت پزشکی مربوط است آگاه باشند و سعی کنند منابع پزشکی را عاقلانه مورد استفاده قرار دهند.
* بیماران باید با پزشکان خود درباره تصمیمات مربوط به پایان زندگی گفتگو کنند و اجازه دهند خواسته‌های آنها برای پزشکان معلوم شود.
* بیماران باید متعهد شوند با رفتار تقویت کننده سلامتی، سلامتی خود را حفظ کنند . اغلب می‌توان با سبک زندگی سالم جلوی بیماریها را گرفت و وقتی بیمار قادر است از توسعه یک بیماری جلوگیری کند، باید برای این کار مسئولیت مشخصی بپذیرد.
* بیماران همچنین باید به اثرات رفتار خود بر دیگران توجه فعال داشته باشند و از رفتاری که بطور غیرمنطقی دیگران را دچار مخاطره می‌کند اجتناب کنند.
بیماران درباره چگونگی و احتمال انتقال بیماریها باید سوال کنند و بر اساس اطلاعاتی که دریافت می‌کنند طوری رفتار کنند که به بهترین وجه مانع سرایت بیماری به دیگران شوند.
* مشارکت در آموزش پزشکی، به نفع بیمار و نظام بهداشتی است. بیماران تشویق می‌شوند که با پذیرفتن مراقبت بوسیله دانشجویان در آموزش پزشکی مشارکت کنند.
بیماران همواره آزادند که از دریافت مراقبت توسط هر کدام از اعضای گروه مراقبت خودداری کنند.
* بیماران باید با پزشکان خود در باره اعطای عضو صحبت کنند و اگر خواهان اهدای عضو هستند ترتیبات لازم را بدهند.
* بیماران نباید در امر بهداشتی تقلب کنند. بیماران باید رفتار غیرقانونی یا غیراخلاقی پزشکان و سایر ارائه کنندگان مراقبت بهداشتی را به انجمنهای پزشکی مربوط یا مقامات قانونی گزارش دهند.
* دانشجوی دکترای مدیریت خدمات بهداشتی درمانی
دانشگاه علوم پزشکی تهران
منابع:
1- صدقیانی، ابراهیم. سازمان و مدیریت بیمارستان (ج2) – انتشارات جهان رایانه – تهران،1377.2- حقیقی، زهره. رضایت آگاهانه – مرکز مطالعات و تحقیقات اخلاق پزشکی، 1377
3- لنین و همکاران. حقوق بیماران – انتشارات حقوقی – تهران، 1376
4- عباسی، محمود. مجموعه مقالات حقوق پزشکی – (ج 2) – انتشارات حیان – تهران، 1377
5- Chail. J، Nurse’s handbook of law and Ethics، Spring housc، USA، 1999.
6- انجمن پزشکی آمریکا - اصول اخلاق پزشکی AMA – 2002
7- حسن زاده،علی.منشور حقوق بیمار -فصلنامه تامین اجتماعی -سال سوم،شماره 10
8- آتشخانه،مریم.حقوق بیمار -معاونت درمان تامین اجتماعی فارس