تا پایان زمان اجرای این برنامه یعنی یک‌سال دیگر، طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع را در کشور اجرا کنند ولی با گذشت 4 سال از شروع اجرای این برنامه، طرح پزشک خانواده از روستاها و شهرهای زیر 20 هزار نفر فراتر نرفته و هنوز در شهرها اجرا نشده است.
روند کند اجرای طرح پزشک خانواده در حالی ادامه دارد که مسئولان وزارت بهداشت و وزارت رفاه، اجرای این طرح را در شهرها طی سال‌جاری وعده داده بودند و همواره همصدا با هم به مزایای این طرح تاکید می‌کردند.
افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت، عادلانه شدن توزیع خدمات سلامت در کشور، حذف هزینه‌های غیرضرور، ارائه خدمات سلامت بر پایه پروتکل‌های مدون استاندارد، جایگزینی سلامت محوری به جای نظام درمان محوری، ختم سرگردانی مردم برای انتخاب پزشک و ارتقای سطح سلامت مردم فقط بخشی از مزایای این طرح بود که از سوی این مسئولان معرفی می‌شد.
یکی از طراحان برنامه پزشک خانواده و مشاور فعلی مرکز توسعه شبکه و ارتقای سلامت وزارت بهداشت در تعریف پزشک خانواده می‌گوید: در این طرح ایده‌آلی پزشک خانواده ،یک تیم سلامت متشکل از یک پزشک عمومی، ماما، پرستار، کارشناس بهداشت‌محیط، روان‌شناس و کاردان یا کارشناس بهداشت خانواده مسئولیت سلامت جمعیتی را بین 1500 تا 2500نفر به‌عهده می‌گیرند، برای تک تک این افراد پرونده سلامت تشکیل می‌دهند، در زمان بیماری از آنان مراقبت می‌کنند و هنگام سلامت با مشاوره و راهنمایی به آنها کمک می‌کنند تا سلامتشان را حفظ کنند. منظور از سلامت نیز همه ابعاد جسمی، روانی و اجتماعی آن است.
به گفته وی، خدمات تیم سلامت با محوریت پزشک خانواده به‌عنوان خدمات سطح اول تعریف می‌شود، بعد از آن درصورتی که فردی نیازمند خدمات تخصصی پزشکی بود از طرف پزشک خانواده به پزشک متخصص یا فوق متخصص مرتبط ارجاع می‌شود یا درصورت لزوم بستری می‌شود.
براین اساس فرد بیمار فقط از طریق نظام ارجاع می‌تواند از مزایای بیمه برخوردار شود، پزشکان متخصص یا فوق متخصص نیز که سطح دوم و سوم نظام ارجاع را تشکیل می‌دهند، پس از ارائه خدمات لازم بیمار را با گزارش اقدامات انجام شده به پزشک خانواده مسئول ارجاع می‌دهند تا اقدامات انجام شده برای همیشه در پرونده سلامت بیمار درج شود.
طرح پزشک خانواده
اکنون بیش از 60 کشور دنیا طرح پزشک خانواده را اجرا می‌کنند؛ روسیه، آلبانی، مالزی، چین، تایلند، کانادا و بریتانیا از جمله این کشورها هستند که هر کدام به نسبتی در اجرای کامل این طرح به‌عنوان نظام ملی سلامت پیش رفته‌اند.
در کشور ما نیز اگر چه دولت از زمان تصویب برنامه پنج‌ساله سوم توسعه یعنی سال 79 ملزم به اجرای طرح پزشک خانواده براساس نظام ارجاع بود اما عملاً تا سال 84 که نخستین سال اجرای برنامه توسعه چهارم بود نتوانست این طرح را اجرا کند.
در این سال وزارت بهداشت با تصویب اعتبار 500 میلیارد تومانی مجلس برای بیمه سلامت روستائیان اجرای این طرح را با همکاری سازمان بیمه خدمات درمانی آغاز کرد و تا پایان سال 85 توانست با استقرار حدود 6 هزار پزشک و 4500 ماما حدود 2 میلیون نفر از روستائیان و ساکنان شهرهای زیر 20 هزار نفر را تحت پوشش این طرح ببرد.
راهبرد اصلی وزارت بهداشت
به گفته داودی، در زمان حاضر به‌طور متوسط به ازای هر 4 هزار نفر روستایی یک پزشک خانواده در روستاها وجود دارد اما پوشش این طرح کامل نیست و برای پوشش کامل این خدمات در روستاها به حداقل 1500 پزشک دیگر نیازمندیم و اگر بخواهیم استاندارد 1500 تا 2500 نفررا برای هر پزشک خانواده رعایت کنیم، بیش از 3 هزار پزشک خانواده کمبود داریم که به‌علت اجرایی نشدن طرح اقماری مبنی بر حضور متناوب 15 روز در میان پزشکان خانواده در مناطق دور افتاده، نتواستیم این کمبود را برطرف کنیم؛
ضمن اینکه هر سال با نزدیک شدن آزمون دستیاری در زمستان شاهد ریزش پزشکان خانواده هستیم. البته پرداخت‌های نامنظم و دیرهنگام حقوق پزشکان خانواده از طرف وزارت رفاه نیز بر خروج پزشکان از این طرح تاثیر گذاربوده است.
وی می‌افزاید: چالش دیگر اجرای این طرح در روستاها کامل نشدن زنجیره پزشک خانواده با سطح 2 و 3 یعنی پزشکان متخصص و فوق متخصص است. متخصصان و فوق متخصصان در بسیاری از موارد بازخورد اقداماتشان را به پزشک خانواده گزارش نمی‌کنند، پزشکان خانواده نیز هنوز درهمه جا خود را ملزم به تشکیل پرونده سلامت و تکمیل آن برای جمعیت تحت پوشش خود نمی‌دانند و در اغلب موارد به‌علت تعداد بالای 4 هزار نفری جمعیت تحت‌پوشش و ازدحام مراجعان قادر به اجرای همه خدمات سلامت تعریف شده در پروتکل استاندارد پزشک خانواده نیستند. بیشتر به ویزیت بیماران و درمانگری مشغولند و امکان فعالیت برای ارتقای سطح سلامت مردم را ندارند.
داودی، طرح پزشک خانواده را راهبرد اصلی وزارت بهداشت برای اصلاح نظام سلامت کشور و کامل کردن شبکه بهداشت و درمان می‌داند و معتقد است: مهم‌ترین چالش پیش روی این طرح اجرای آن در شهرهاست که بسیار پیچیده‌تر از روستاهاست.
به گفته وی، اجرای برنامه PHC یا نظام شبکه بهداشت و درمان در کشور که از سال 64 با حضور بهورزان در خانه‌های بهداشت روستایی با موفقیت‌های زیادی همراه بود، از سال 84 با استقرار نسبی پزشکان خانواده در روستاها ارتقا یافت اما در شهرها هیچ نظام مشخصی برای ارائه خدمات سلامت وجود ندارد و به نوعی هرج و مرج حاکم است.
وی اضافه می‌کند: به‌طور جدی از ابتدای امسال قرار بود با استقرار تیم‌های سلامت و پزشکان خانواده در شهرهای زیر 50 هزار نفر و بعد شهرهای با جمعیت زیر 100 هزار نفر این طرح در شهرها اجرا شود تا بعد بتوانیم از سال 88 این طرح را به شهرهای بزرگ‌تر و مراکز استان‌ها ببریم و به تکلیف قانون برنامه توسعه چهارم دست یابیم اما موفق نشدیم.
به گفته وی چند عامل مانع دستیابی به این هدف ملی شد که مهم‌ترین آن ناهماهنگی وزارت بهداشت و وزارت رفاه به‌عنوان متولیان اصلی اجرای این طرح بود. وزارت بهداشت به‌عنوان متولی، برنامه‌ریز و سیاستگذار سلامت کشور، برنامه‌های اجرایی پزشک خانواده را آماده کرد.
اما وزارت رفاه تا‌کنون هیچ برنامه جامعی ارائه نکرده است و هر زمان با طرح یک برنامه مقطعی و جزئی مانند کلینیک‌ها و درمانگاه‌های معین تامین اجتماعی، بیمه همگانی افراد فاقد بیمه درمانی، پرداخت تعرفه K2 و K4 ( 4برابر تعرفه مصوب دولت) به پزشکان با هدف ارتقای سلامت مردم در خلاف مسیر اجرای این طرح حرکت کرده است.
داودی چالش مهم دیگر طرح پزشک خانواده را نبود ارتباط ارگانیک و سازمان یافته بین وزارت بهداشت و وزارت رفاه، سازمان نظام پزشکی وکمیسیون بهداشت و درمان مجلس به‌عنوان متولیان اصلی نظام سلامت می‌داند.
او تامین منابع مالی را چالشی در مقابل طرح پزشک خانواده نمی‌داند و معتقد است: اکثر مردم در شهرها تحت پوشش یکی از بیمه‌ها هستند بنابراین منابع مالی زیادی برای اجرای طرح پزشک خانواده نیاز نیست و با اختصاص حداکثر 100 میلیارد تومان می‌توان حدود 10 میلیون نفر ساکنان شهرهای زیر 50 هزار و زیر 100 هزار نفر را که 270 شهر را شامل می‌شود، تحت پوشش طرح پزشک خانواده برد.
طرح در روستاها متوقف شد
حسن امامی رضوی، معاون سلامت وزارت بهداشت در این باره به خبرنگار ما می‌گوید: اجرای طرح پزشک خانواده در کشور نباید بیش از 7 سال طول بکشد، اکنون 4 سال از شروع اجرای این طرح می‌گذرد و ما هنوز در روستاها متوقف مانده‌ایم و نتوانسته‌ایم این طرح را به شهرها بیاوریم، علت آن هم مشکلاتی است که با سازمان‌های بیمه گر داریم.
پزشکان متخصص مخالفت آشکاری با اجرای این طرح ندارند، چون می‌دانند آنان نیز با تعداد بیماران کمتر زندگی سالم تری خواهند داشت، مراجعه‌کننده غیرضرور نخواهندداشت و توزیع درآمد آنان نیز عادلانه می‌شود. در حالی که اکنون 10درصد پزشکان متخصص، درآمد خیلی بالا دارند، 20 درصد درآمدشان مناسب است و 70 درصد آنان درآمد مناسبی ندارند.
به گفته وی، به‌علت تنوع دستگاه‌های متولی در حوزه سلامت، وزارت بهداشت اختیار کافی برای اجرای مواد قانون برنامه توسعه چهارم را از جمله طرح پزشک خانواده ندارد؛ برای اجرای این طرح نیازمند اختیارات و اعتبار لازم هستیم.
متأسفانه دستور رئیس‌جمهوری مبنی بر همکاری وزارت رفاه و بهداشت برای اجرای طرح پزشک خانواده هنوز به‌طور کامل اجرایی نشده است و هنوز نحوه همکاری و تعامل این وزارتخانه در این مورد مشخص نیست.
به گفته وی اجرای این طرح ملی اکنون در مرحله‌ای به‌علت همکاری نکردن وزارت رفاه متوقف شده ولی ما امیدمان را از دست نمی‌دهیم و موضوع را تا رسیدن به نتیجه نهایی پیگیری می‌کنیم.
کامران باقری لنکرانی، وزیر بهداشت نیز دراین باره می‌گوید: طرح پزشک خانواده، راهبرد اصلی وزارت بهداشت و تنها راه نجات و اصلاح نظام سلامت است که در شهرها باید با محوریت بخش خصوصی اجرا شود، در اکثر شهرهای کشور پزشک شاغل در بخش خصوصی وجود دارد، بنابراین قرار است، طرح پزشک خانواده با محوریت بخش خصوصی در شهرها اجرا شود و البته این کار نیازمند همکاری دستگاه‌های دیگر هم هست.
وی می‌افزاید: اجرای طرح پزشک خانواده در روستاها باعث شد با وجود تورم 14درصدی در سال 86 و افزایش 27 درصدی هزینه‌های سلامت شهرنشینان، هزینه‌های سلامت مردم در روستاها فقط 7 درصد افزایش یابد، در حالی که با افزایش بار مراجعه روستائیان به پزشک بسیاری از شاخص‌های اصلی سلامت مانند میزان مرگ و میر نوزادان زیر یک
سال، مرگ و میر کودکان زیر 5 سال و مرگ و میر مادران باردار درهمین مدت کوتاه کاهش یافت.
به اعتقاد وی، اگر نتوانیم طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع را در کشور مستقر کنیم هر قدر هم که سرانه درمان ایرانیان و منابع مالی را برای سلامت افزایش دهیم، باز هم با کمبود مواجه می‌شویم و موفقیت چندانی در ارتقای سلامت مردم نخواهیم داشت.
اما در این بین با وجود تمام موانع اجرایی و اختلافات بین بخشی، تنها راهکاری که برای برون رفت از این بن‌بست مطرح شده است پیشنهاد انتقال اعتبارات اجرای طرح پزشک خانواده از وزارت رفاه به وزارت بهداشت بود که از سوی شهاب الدین صدر، رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس بیان شد که البته اجرایی شدن این پیشنهاد نیز به‌علت عدم‌تمایل وزارت رفاه در پرده ابهام است.