در صفحه پیشرفت و عدالت که نمایی رسانه‌ای از تلاش دکتر قالیباف و کار گروه‌های متخصص ذیل نظر ایشان در تدوین «برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت» است، چندی است که بعد از بحث در مورد زیرگروه‌های مبحث عدالت اجتماعی به حوزه سلامت پرداخته می‌شود. موضوع این هفته صفحه پیشرفت و عدالت، پوشش همگانی بیمه در ایران با تکیه بر حوزه سلامت است که ضمن طرح موضوع و تصویری اجمالی از وضعیت موجود، پتانسیل‌ها و مزیت‌های طرح را نیز مورد بررسی قرار می‌دهیم.
تصویر اجمالی وضعیت موجود
در ایران اگر چه صنایع جدید در دوران میرزا تقی‌خان امیر‌کبیر به ایران آمد اما تا سال ١٣٠٩ هیچ‌گونه اقدامی در حمایت از کارگران صورت نگرفت. در این سال برای نخستین بار مقرراتی در زمینه بیمه‌های اجتماعی توسط هیأت دولت وضع شد. احداث شبکه راه‌آهن در ایران، روند تمرکز کارگران و بروز سوانح و پیشامدهای مختلف، دولت وقت را بر آن داشت تا در آخرین روز سال ١٣٠٩ طرح تشکیل صندوق احتیاط کارگران طرق و شوارع را با هدف حمایت از کارگرانی که در راه‌ها کار می‌کردند، تصویب کند. در سال ١٣١١ این حمایت به کارگران ساختمانی گسترش یافت و به مرور زمان با اصلاحیه‌های متعدد قانونی، شمول آن گسترش بیشتری یافت تا در نهایت در تیرماه سال 1354 قانون تشکیل سازمان تأمین اجتماعی تصویب شد.
میزان حق بیمه طبق این قانون که دریافت آن از سال 1355 شروع شد، شامل 30درصد حقوق و مزایای بیمه شده تعیین شد که 7درصد آن توسط بیمه شده، 23درصد توسط کارفرما و 3درصد باقیمانده توسط دولت به‌عنوان حق حاکمیتی پرداخت می‌شود. براساس ماده29 قانون تأمین اجتماعی 9درصد از ماخذ حق‌بیمه برای تأمین هزینه‌های سلامت بیمه‌شدگان هزینه می‌شود. به منظور گسترش پوشش‌های بیمه‌ای در سال 1373 و به همت تلاش‌های دولت سازندگی، قانون بیمه همگانی مورد تصویب قرارگرفت و از سال 1374 سازمان بیمه خدمات درمانی به‌عنوان دومین سازمان بزرگ بیمه‌ای کشور تشکیل شد. با تصویب این قانون تعداد سازمان‌های بیمه‌گر پایه (سازمان‌هایی که بخشی از منابع آنان با مشارکت قانونی دولت تأمین می‌شود) به 4سازمان افزایش یافت که عبارتند از:
الف) سازمان تأمین اجتماعی
ب) سازمان بیمه خدمات درمانی
ج) سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح
د) کمیته امداد امام‌خمینی(ره) (کمیته امداد امام(ره) به لحاظ نظری به‌عنوان نهاد بیمه‌ای نیست و بیشتر ماهیت حمایتی دارد.)
مقدمه و طرح موضوع
مدل‌های بسیار گوناگونی برای تأمین مالی و خرید خدمت در دنیا وجود دارد:
1-برخی از کشورها مدل NHS یا مدل بوریج را پذیرفته‌اند. در این مدل نظام تأمین اجتـماعی و تأمین مالی، نظام بیمه‌ای وجود ندارد و وزارت سلامت به‌عنوان متولی نظام سلامت علاوه بر ساماندهی ارائه‌کنندگان خدمات، مدیریت خریداران خدمات را نیز برعهده دارد (خریدار و ارائه‌دهنده در یک نظام مستقر شده‌اند). کشورهایی مانند انگلستان، ایتالیا، پرتغال، نیوزلند، مصر، هند و دانمارک دارای چنین نظامی هستند. این کشورها به جای بیمه سلامت بر ارائه مراقبت‌های سلامت رایگان (یا تقریبا رایگان) در مراکز دولتی متکی‌اند. در این کشورها معمولا بیمه خصوصی یا وجود ندارد یا بسیار کوچک و قابل چشم‌پوشی است.
2-برخی دیگر از کشورها مدل بیسمارکی یا مدل بیمه‌اجتماعی سلامت را پذیرفته‌اند. در این مدل نظام تأمین اجتماعی و تأمین مالی و بیمه، محور اصلی تأمین‌کننده و حفاظت مردم در مقابل هزینه‌های سلامت است. شاغلین از طریق مالیات‌های دستمزدی به‌طور اجباری در آن مشارکت می‌کنند. چنین حق‌بیمه‌هایی بدون توجه به میزان خطرات افراد و براساس نرخ بندی اجتماعی تعیین و جمع‌آوری می‌شود. در این نظام، خریداران (شخص ثالث) و ارائه‌دهندگان (شخص دوم) به‌طور جدا از هم و از طریق قرارداد‌های رسمی یا شبه‌قراردادها با هم در تعامل بوده و ارزش خدمات و نوع خدمات قابل بازپرداخت از طریق چانه‌زنی و مذاکره مشخص می‌شود. کشورهای آلمان، هلند، فرانسه، بلژیک، ژاپن، کره و اتریش دارای چنین نظامی هستند. از سال 2004 بانک جهانی، نهادهای تأمین اجتماعی را به شدت تشویق کرد تا بسته مزایای سلامت را نیز در کنار سایر بسته‌های مزایا تأمین کنند که تحت عنوان «بیمه‌های اجتماعی سلامت» معروف شده‌اند.
3-مدل مستقیم یا فاقد انباشت خطر، مدل دیگری است که در این مدل انتقال مستقیم پول بین پزشک و گیرنده خدمت صورت می‌گیرد. این مدل عمدتا در قرن 19 معمول بوده است. مدل مستقیم در واقع ناعادلانه‌ترین شیوه تأمین مالی در نظام سلامت است که فشارهای اقتصادی بسیار زیادی را به خانوارها تحمیل می‌کند. حساب‌های پس‌انداز طبی در واقع نوعی مدل مستقیم پیشرفته است که افراد به صورت اجباری درصدی از درآمد خود را به صورت پیش‌پرداخت در یک حساب شخصی پس‌انداز و از آن برای تأمین مخارج سلامت خود استفاده می‌کنند. از این روش برای تأمین مالی نظام سلامت سنگاپور و بخش‌هایی از آمریکا استفاده می‌شود. دلیل اینکه برنامه حساب‌های پس‌انداز طبی سنگاپور را تحت عنوان نظام پرداخت‌های مستقیم تقسیم‌بندی می‌کنیم این است که این مدل فاقد خصوصیت حیاتی پخش خطر از دید نظری است؛ خصوصیتی که قلب برنامه بیمه‌های سلامت محسوب می‌شود.
4-برخی از کشورها نیز بیمه ملی سلامت (بیمه فراگیر سلامت ملی) را به‌عنوان الگوی تأمین مالی و خرید خدمات خود پذیرفته‌اند. این مدل بیمه‌ای از سویی دارای برخی از ویژگی‌های مدل بیسمارکی و از سوی دیگر دارای برخی ویژگی‌های مدل بوریجی است. در این مدل، تأمین مالی به صورت اجباری و به‌طور مشترک از سوی دولت مرکزی و ایالت‌های آن تأمین مالی می‌شود. کشور کانادا دارای چنین مدلی است.
هر یک از مدل‌های چهارگانه فوق دارای مزایا و نقاط ضعفی هستند و تأثیرات و پیامدهای متفاوتی روی نظام‌های سلامت به جای می‌گذارند. در ماده91 قانون برنامه چهارم توسعه بر تشکیل «بیمه سلامت» تأکید شده است، هر چند که هیچ مدل خاص بیمه‌ای پیشنهاد نشده است. در قسمت (4) بند (الف) ماده (7)، بند (الف) ماده (3) و بند (ی)ماده (6) قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمین اجتماعی بر گسترش و توسعه «بیمه‌های اجتماعی سلامت» تأکید می‌شود. لازم به ذکر است که در قانون بیمه همگانی- مصوب سال 1373- نیز بیشتر بر تشکیل «بیمه ملی سلامت» تأکید می‌شود.
درستی یا صحت انتخاب مدل مبتنی بر «بیمه‌های سلامت» به‌عنوان الگوی غالب در کشور موضوع این تحلیل نیست (هر چند در طول سال‌های اخیر زمزمه‌هایی در خصوص استفاده از حساب‌های ملی سلامت نیز به گوش می‌رسد)، در عوض ضمن پذیرش مدل «بیمه سلامت» برای کشورمان، تأثیرات و پیامدهای آن روی نظام سلامت کشور مورد تحلیل و بررسی قرارمی‌گیرد. در پایان، مفهوم بیمه سلامت که نقش عمده‌ای در این بررسی خواهد داشت، بیان می‌شود:همانطور که مشاهده شد 2موضوع پیش‌پرداخت و انباشت (خطر و منابع)، خمیرمایه اصلی و قلب برنامه بیمه‌های سلامت را تشکیل می‌دهند و نقش اصلی را در دستیابی به پوشش همگانی بازی می‌کنند. بنابراین در این تحلیل این دو موضوع در نظام بیمه‌ای کشور مورد بررسی قرار می‌گیرد.
پتانسیل‌ها و مزیت‌ها
تصویب قانون بیمه همگانی، به‌ویژه در چند سال گذشته پیشرفت فوق‌العادی در وسعت پوشش ایجاد کرده است و تقریبا 90درصد مردم از این منظر تحت پوشش بیمه‌های پایه هستند.
این سازمان‌ها از پتانسیل فوق‌العاده‌ای برای مدیریت و خرید راهبردی خدمات سلامت برخوردار ند و در اقصی نقاط کشور قادر به اعمال سیاست‌های خود هستند. به‌لحاظ عمق پوشش نیز وضعیت نسبتا مناسبی وجود دارد. بسیاری از خدماتی که در نظام سلامت کشور وجود دارد، تحت حمایت مالی این بیمه‌ها قرار دارد. تعداد مراکز طرف قرارداد این سازمان‌ها نیز نسبت به جمعیت تحت پوشش میزان قابل قبولی است.
مقایسه نسبی جمعیت، هزینه ومیزان مراجعات به مؤسسات طرف قرارداد به تفکیک نوع خدمت در سازمان بیمه خدمات درمانی- سال 1387
شیوه تأمین مالی نظام بیمه‌ای کشور در حال حاضر عادلانه نیست ولی عزم فراوانی جهت تغییر این روند مشاهده می‌شود.