تخریب لکه زرد، شایعترین علت کاهش بینایی ناشی از سن است که علت دقیق آن هم هنوز شناخته نشده است. به عبارت دیگر، تخریب یا استحاله ماکولا، علت شایع افت دید در افراد بالای 55سال است. از آنجایی که این بیماری فقط دید مرکزی را مختل می‌کند، به ندرت باعث نابینایی فرد می‌شود؛ با این حال می‌تواند خواندن، رانندگی‌کردن و انجام سایر فعالیت‌های روزمره‌ای که نیاز به دید مرکزی و دقیق دارند را بسیار مشکل و یا غیرممکن کند. برای آشنایی بیشتر با علل تخریب مرکز بینایی و همچنین آخرین پیشرفت‌های صورت گرفته برای درمان آن در جهان و در کشورمان با دکتر سیدمسیح‌هاشمی، متخصص چشم و عضو هیات علمی دانشگاه ایران به گفت‌‌وگو نشستیم.
* آقای دکتر، ابتدا در مورد اهمیت لکه زرد و نقش آن در بینایی توضیح می‌دهید؟
- ماکولا یا لکه زرد در مرکز شبکیه قرار دارد. شبکیه هم که می‌دانید، لایه حساس به نور است که در قسمت خلفی کره چشم قرار دارد. نور روی ماکولا متمرکز می‌شود. در ماکولا میلیون‌ها سلول مخصوص بینایی وجود دارد. ماکولا یا لکه زرد نور را دریافت و به علائم عصبی تبدیل کرده، به مغز منتقل می‌کند. این روند دید مرکزی نامیده می‌شود.در واقع دید مرکزی، توانایی رانندگی کردن، خواندن و انجام فعالیت‌هایی که نیاز به دید مستقیم، دقیق و ظریف دارد را فراهم می‌آورد. اگر ماکولا صدمه ببیند، قسمت مرکزی تصویر دیده شده تار می‌شود و تصویر در اطراف منطقه تار شده وضوح بیشتری دارد. اهمیت لکه زرد در این است که در قسمتی از شبکیه که نزدیک عصب بینایی است، سلول‌های اصلی بینایی که مخصوص دید در روز، دید دقیق و دید رنگی هستند، تجمع پیدا کرده‌اند. در واقع انسان به وسیله لکه زرد بهترین و دقیق‌ترین دید را به دست می‌آورد.
* آیا واقعا این بیماری به عنوان شایعترین علت کاهش بینایی در سالمندان مطرح است؟
- بله، در حال حاضر مهم‌ترین علت کاهش بینایی در سالمندان، در کشورهای پیشرفته، همین استحاله یا تخریب لکه زرد است و دیابت، دومین علت نابینایی محسوب می‌شود. البته در ایران به نظر می‌رسد که دیابت درصد بیشتری از نابینایی را به خودش اختصاص داده ولی استحاله لکه زرد هم در عده زیادی از بیماران دیده می‌شود. چیزی حدود 60 درصد افراد بالای 55 سال حتما این بیماری را تجربه می‌کنند.
* این بیماران به طور کامل بینایی خود را از دست می‌دهند؟
- خیر. بیماری که مبتلا به لکه زرد می‌شود، نابینا نمی‌شود، چون فقط قسمت مرکز بینایی تخریب می‌شود نه قسمت محیطی. ولی بینایی بیمار به قدری کم می‌شود که دیگر نمی‌تواند مطالعه کند و یا کارهای ظریف انجام دهد و وقتی به جایی خیره می‌شود، در مرکز آن، قسمتی را به شکل کدر یا لکه و یا خاکستری رنگ مشاهده می‌کند. همچنین ممکن است همراه این بیماری کوچک دیدن اشیاء یا بزرگ دیدن اشیاء و یا کج دیدن اشیاء هم ایجاد شود.
* اولین علائمی که بیماران به خاطر آن به پزشک مراجعه می‌کنند، چیست؟
- وقتی بیمار به ما مراجعه می‌کند، خودش اظهار می‌کند که در کمتر از یک هفته دیدش به شدت کاهش پیدا کرده. در معاینه نیز معمولا خونریزی ته چشم دیده می‌شود. البته بیمار اصلا احساس درد نمی‌کند.
* شما چه‌طور تشخیص می‌دهید؟
- ما با افتالموسکوپ، عمق حفره چشم بیمار را نگاه می‌کنیم. نواحی تخریب شده در معاینه به شکل خونریزی در داخل چشم و در همان قسمت لکه زرد دیده می‌شود. در یک مدل از استحاله لکه بینایی نیز تخریب به شکل پیری است، یعنی سلول‌ها حیات خود را از دست می‌دهند بدون اینکه خونریزی و یا اختلالات عروقی اتفاق بیفتد.
* درمانی هم وجود دارد؟
- برای افراد مبتلا به این اختلال، درمان دارویی وجود ندارد، ولی برای پیشگیری از پیشرفت آن و یا گرفتارشدن چشم به بیماری، درمان‌هایی شامل مواد معدنی و یا ویتامین‌ها پیشنهاد می‌شود که بسیار مفید است و فرد به مدت طولانی و شاید تا آخر عمر باید آنها را استفاده کند.
* برای حالت اول که همراه با خونریزی و ترشح مایع است چطور؟ آیا درمانی وجود دارد؟
- بله، برای اینکه همراه با خونریزی و اختلالات عروقی و ترشح مایع از درون رگ‌ها به بیرون رگ‌ها است. تا امروز درمان‌های زیادی پیشنهاد شده که یکی از آنها که تا چند سال قبل رایج بود، انجام لیزر روی رگ‌هایی است که آن رگ‌ها از خودشان تراوش دارند.
* در مورد این رگ‌ها بیشتر توضیح می‌دهید؟
- عروقی که خونریزی می‌کنند و یا تراوش دارند، عروقی هستند که نابجا ایجاد شدند و ما اصطلاحا به آنها «نورگ‌ها» می‌گوییم. یعنی در محل لکه زرد نورگ‌سازی می‌شود و این رگ‌های جدید در واقع رگ‌های بیمار هستند که با عجله ساخته شده‌اند. این رگ‌های غیرطبیعی که بسیار ریز و مویرگی هستند، بعد از اینکه ساخته شدند، شروع می‌کنند به تراوش کردن مایعات درون رگ‌ها به بیرون. علاوه بر آن پاره می‌شوند و ایجاد خونریزی می‌کنند. همچنین تجمع مایع و خونریزی در زیر شبکیه موجب می‌شود که سلول‌های شبکیه در ناحیه مرکزی و در ناحیه‌ای که انسان بهترین دید را دارد، از کار بیفتند.
* از پیشرفت‌های جدید در این‌باره هم می‌گویید؟
- بله، برای این اختلال این عروق ظرف 10سال اخیر پیشرفت‌هایی صورت گرفته بود به این ترتیب که ابتدا با انجام آنژیوگرافی یعنی تزریق ماده فلورسانس در داخل رگ و عکسبرداری از آن، محل رگ‌ها را مشخص می‌کردند و اگر محل رگ‌ها دیده می‌شد، روی آنها لیزر می‌تاباندند. یعنی رگ‌های جدید و غیرطبیعی را با لیزر می‌سوزاندند و بعد از سوزاندن بهبودی نسبی حاصل می‌شد. طبیعی است که سوزاندن رگ‌ها از داخل چشم ممکن نیست و به وسیله لیزر انجام می‌شود. لیزر از خارج از چشم به داخل تابانده می‌شد و رگ‌ها را تخریب می‌کرد اما همراه تخریب رگ‌ها خود شبکیه هم سوزانده می‌شد و در نتیجه ممکن بود لیزر دید بیمار را دچار مشکل کند و بیمار بینایی خود را از دست بدهد.
* و حالا چه درمانی جایگزین لیزر شده؟
- بعد از این مرحله، مرحله دیگری در درمان ایجاد شد که در داخل رگ بازوی فرد، یک ماده‌ای را تزریق می‌کردند که بسیار گران بود و قیمتی حدود 1000 دلار داشت. این دارو بعد از تزریق، از طریق رگ‌های خونی به چشم می‌رسید و در داخل همان رگ‌های غیرطبیعی تجمع پیدا می‌کرد. بعد، جراحان توسط لیزرهای کم‌توان به داخل چشم و روی آن عروق لیزر را می‌تاباندند و این تابش لیزر موجب می‌شد که آن رگ‌ها بر اثر انعقاد موادی که داخل رگ تزریق می‌شدند، منعقد شوند و دوباره از کار بیفتند. این درمان بسیار موثر بوده و از پیشرفت بیماری جلوگیری می‌کرد ولی بهبودی زیادی به بیمار نمی‌داد. علاوه بر این، درمان باید در چند جلسه تکرار می‌شد، چون رگ‌های جدید و غیرطبیعی مجددا تشکیل می‌شدند و دوباره در چند مرحله باید این دارو تزریق می‌شد و لیزر تابانده می‌شد و هر دفعه نزدیک 1000 تا 2000 دلار برای بیمار هزینه داشت. در ایران نیز علاوه بر اینکه فقط در بعضی مراکز این درمان وجود داشت، بیمار باید در هر جلسه از درمان چیزی حدود یک میلیون و 700 هزار تومان می‌پرداخت. خیلی از بیماران نیز نمی‌توانستند این هزینه را پرداخت کنند و در نتیجه بینایی‌شان به وخامت می‌کشید. اما در حدود یک سال است که جهشی قابل‌توجه و شگفت‌آور در این درمان‌ها ایجاد شده و آن تزریق داروهایی در داخل چشم است. به این ترتیب که به تازگی ثابت شده که نوسازی و جدیدسازی عروق نوپا در بدن تحت تاثیر ماده‌ای است که به آن ماده رشددهنده عروق جدید می‌گویند.
* شما گفتید رشد عروق جدید خطرناک است. پس این ماده نمی‌تواند مضر باشد؟
- خیر، این ماده، ماده بدی نیست. به عنوان مثال وقتی قسمتی از دست زخم می‌شود، برای ترمیم احتیاج به رگ دارد و رگ‌ها باید بازسازی شوند. این ماده خودش موجب ساخته شدن عروق جدید و ترمیم زخم می‌شود. پس یک ماده طبیعی است که برای بدن لازم است و اگر بدن آن را ترشح نکند، بازسازی نقاط آسیب‌دیده صورت نمی‌گیرد. ولی در مورد چشم این ماده عمل نابجایی را انجام می‌دهد، یعنی رگ‌هایی را می‌سازد که ضرورتی به ساخته شدن آن رگ‌ها نیست. برای همین ما به این نتیجه رسیدیم که اگر ماده‌ای را در چشم تزریق کنیم که این ماده را کنترل کرده و مانع فعالیت آن شود، در واقع به هدف خودمان رسیدیم و به این ترتیب داروی مهم «آواستین» یا «بواسی زوماپ» ساخته شد. این ماده قبلا در کشورهای اروپایی و آمریکا برای درمان سرطان روده بزرگ استفاده می‌شد، به این ترتیب که وقتی این دارو را به بیمار تزریق می‌کردند، موجب می‌شد که در داخل توده‌های سرطانی رگ‌ها فعالیت‌شان را از دست بدهند. در نتیجه به آن توده سرطانی خون نمی‌رسید و آن تومور کوچک می‌شد، رشد نمی‌کرد و کم‌کم از بین می‌رفت. بر این اساس در داخل چشم هم تحقیقات انجام شد و به طور شگفت‌آوری مشاهده کردیم که دارو اثر می‌کند و از رشد و پیشرفت رگ‌های نابجا جلوگیری کرده و همچنین آنها را تخریب می‌کند.
* این داروها در ایران هم وجود دارد؟
- بله، این دارو از 6 ماه پیش نیز به ایران وارد شد و الان در بیش از 10 استان کشور پزشکان به طور عمده برای جلوگیری از رشد عروق جدید مرکز بینایی از آن استفاده می‌کنند.
* تزریق این دارو ضایعه را به طور کامل از بین می‌برد؟
- وقتی آنژیوگرافی انجام شد، دارو طبق استاندارد تعریف شده در داخل چشم تزریق می‌شود و بعد از یک ماه بیمار مجددا برای بررسی ضایعات، آنژیوگرافی می‌شود. اگر ضایعه به طور کامل از بین نرفته باشد و یا در حال پیشرفت دوباره باشد، یک تزریق دیگر انجام می‌شود. حداکثر تا سه تزریق می‌توان روی بیمار انجام داد. خوشبختانه دارو بسیار کم‌عارضه است و فقط در موارد نادری عفونت داخل چشم گزارش شده و تقریبا در بیش از 90 درصد بیماران دارو موثر است و جلوی پیشرفت بیماری را به طور کامل گرفته است.
* آواستین در درمان بیماری‌های دیگر شبکیه هم به کار می‌رود؟
- بله. این دارو علاوه بر آنکه در درمان این بیماری به کار می‌رود، در درمان سایر بیماری‌های شبکیه هم موثر است. مثلا در درمان بیماری انسدادی عروق شبکیه، تورم شبکیه در بیماران دیابتی و در بعضی خونریزی‌های داخل چشم هم همراه با تزریق کورتون تاثیر دارد. نتایج تحقیقات دانشمندان اروپایی نیز نشان داده که تاثیر این دارو به طور موقت و در درازمدت است و در بیش از 60 درصد بیماران بهبود بینایی صورت می‌گیرد. همچنین در 45 درصد آنها بیماری کنترل می‌شود یعنی از گسترش آن که منجر به کوری می‌شود، جلوگیری می‌کند. خوشبختانه قیمت دارو نیز نسبت به درمان‌های قبلی ارزان‌تر است.
