به سخن دیگر، درصورتی که جامعه‌ای فاقد توسعه لازم در حوزه سلامت باشد، در حوزه‌های مختلف اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی نیز از توسعه‌یافتگی لازم برخوردار نخواهد بود. با نگاهی عمیق‌تر می‌توان گفت که هرگونه سیاستگذاری، برنامه‌ریزی و اقدام در حوزه سلامت، نه صرف هزینه که نوعی سرمایه‌گذاری جدی و پربازده محسوب می‌شود. با وجود آنکه در قوانین بالادستی کشور، از قانون اساسی گرفته تا برنامه‌های توسعه و سند چشم‌انداز و نقشه‌های جامع علمی و سلامت کشور، به مقوله سلامت به‌عنوان موضوعی مهم و اثر‌گذار نگریسته شده اما حوزه سلامت درکشور در طول سال‌های اخیر، مشکلات عدیده‌ای را تجربه کرده است. به‌طوری که بسیاری از بیماری حوزه سلامت در کشور می‌گویند و معتقدند که سلامت، خود بیمار است و نیاز به درمان فوری دارد. درزمینه موانع، مشکلات و چالش‌های متعددی که نظام سلامت کشور با آن روبه‌روست با دکتر علیرضا زالی، رئیس مرکز تحقیقات جراحی اعصاب عملکردی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، گفت‌وگو کرده‌ایم. او متخصص مغز و اعصاب، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم‌پزشکی شهید بهشتی، عضو شورای‌عالی نظام‌پزشکی کشور و همچنین عضوشورای راهبردی سلامت شهر تهران است.
- به نظر شما مهم‌ترین چالشی که نظام سلامت با آن درگیر است، چیست؟
به اعتقاد من مهم‌ترین چالش آن است که هنوز در برنامه‌ریزی‌های مختلف بودجه‌ای کشور، سلامت در اولویت‌های اساسی قرار نگرفته است. بانگاهی به بودجه سال91 می‌توان دریافت که در بحث هزینه‌های جاری مجموعا 73درصد از هزینه‌های جاری دستگاه‌های مختلف کشور در بودجه سال 91بازتوزیع شده است. حال اگر مبنا را بر این اساس قرار می‌دادیم که بخشی از استحصال یارانه‌ها به حوزه سلامت وارد می‌شد، جایگاه وزارت بهداشت و مجموعه مؤثر در نظام سلامت در دستگاه‌های اجرایی باید در مرتبه سیزدهم قرار می‌گرفت، اما باتوجه به اینکه این اتفاق نیفتاد هم‌اکنون این جایگاه در مرتبه پانزدهم قرار گرفته است و این خود نمایانگر آن است که مقوله سلامت در نظام بودجه‌ریزی با چه مشکلات عدیده‌ای روبه‌روست.
- میزان استفاده از منابع عمومی کشور در نظام سلامت را چگونه ارزیابی می‌کنید؟
به اعتقاد من، میزان استفاده نظام سلامت از منابع عمومی کشور مطلوب نیست و به اندازه کافی از منابع عمومی کشور در حوزه سلامت استفاده نشده است. یکی از مشکلات در طول سال‌های متمادی، میزان قدرمطلق اعتبارات نظام سلامت از بودجه عمومی کشور است چراکه در خوشبینانه‌ترین شرایط، معمولا بین 2/9درصد تا 3/11درصد از مجموع منابع عمومی کشور به حوزه سلامت اختصاص داده شده است؛ اما به‌دلیل مکانیسم خاص تخصیص بودجه، معمولا همین میزان هم محقق نشده است. ازطرف دیگر، رابطه بین سرانه سلامت و جی‌دی‌پی (که یکی از شاخص‌های مهم دربحث میزان منابع عمومی کشور است) در ایران در بهترین شرایط 4/5تا 5/5درصد است درحالی‌که پیش‌بینی کارشناسان‌ارشد و خبره نظام سلامت برای اینکه بتوانیم به بخشی از چالش‌ها و عقب‌ماندگی‌های بودجه سلامت در پایان برنامه چهارم توسعه برسیم این بود که حداقل هفت درصد از جی‌دی‌پی باید برای حوزه سلامت اختصاص پیدا می‌کرد. از سوی دیگر، اگر کمک‌های مجلس ازجمله تحقق 10درصد از هدفمندکردن یارانه‌ها در سال 70 محقق می‌شد، امکان داشت برای نخستین‌بار به رکورد 1/6 درصد از جی‌دی‌پی برسیم اما این مهم نیز محقق نشد؛ به‌طوری که کماکان معدل تخصیص‌یافته از جی‌دی‌پی برای سرانه سلامت، عدد پایینی است.
- در کشورهای توسعه‌یافته جی‌دی پی چه میزان است؟
درزمینه میزان توسعه‌یافتگی در نظام سلامت و ارتباط آن با جی‌دی پی، مطالعه‌ای جهانی در سال 2011صورت گرفته است که نشان می‌دهد در کشورهای متوسط از نظر توسعه‌یافتگی سلامت، جی‌دی‌پی، بالای 5/6درصد تخمین زده شده است.
- باتوجه به اینکه در فصل بودجه‌ریزی برای سال آینده قرار داریم و هنوز مبلغ شش‌هزار میلیارد تومان هم به صندوق سلامت واریز نشده است چه باید کرد؟
امسال، هم از نظر بودجه جاری و هم از لحاظ تملک دارایی و سرمایه‌ای، رشد قابل توجهی را در سلامت کشور شاهد نبوده‌ایم؛ بنابراین ضروری است همه تلاش کنند که در بودجه سال 92 تاحدی جبران عقب‌ماندگی‌های اعتباری و بودجه‌ای در حوزه سلامت انجام گیرد و این مهم همفکری و همگرایی بین مجلس و دولت را بیش از گذشته می‌طلبد تا بتوانیم از همه ظرفیت‌ها استفاده کنیم و یک جهش مطلوب و منطقی در میزان اعتبارات سلامت در سال آینده داشته باشیم. از طرف دیگر، در شرایطی که بودجه سلامت در وضعیت نامطلوب به سر می‌برد این خطر نیز وجود دارد که بودجه سلامت به‌صورت انقباضی بسته شود که اگر چنین اتفاقی بیفتد، سال 92 نیز سال سختی برای نظام سلامت کشور خواهد بود؛ بنابراین ضروری است بودجه سلامت برای سال آینده شفاف و با ملاحظات منطقی پی‌ریزی شود.
- در زمینه چگونگی توزیع منابع حوزه سلامت چه ملاحظاتی باید مدنظر قرار گیرد؟ به اعتقاد جنابعالی در حال حاضر توزیع منابع سلامت عادلانه صورت گرفته است؟
از یک سو منابع حوزه سلامت اندک است و در این زمینه بازتوزیع مطلوبی صورت نگرفته است و از سوی دیگر، تشتت و پراکندگی منابع نظام سلامت و مجموعه مصارف آن موجب‌شده که همان میزان اندک منابع اعتباری نیز به‌طور بهینه بازتوزیع نشود؛ به‌عنوان نمونه درحالی‌که اقشار آسیب‌پذیر، کسانی که فاقد پوشش بیمه‌ای هستند و افرادی که در دهک‌های پایین جامعه قرار دارند باید به‌طور منطقی بیشترین پوشش بودجه‌ای را داشته باشند اما متأسفانه در سال‌های متمادی، اینچنین نبوده است. نظام سلامت بایدبه‌گونه‌ای منابع خود را بازتوزیع کند که بتواند به‌طور مطلوب نیازهای افراد سالمند، کودکان یک تا 59 ماه، بیماران خاص، زنان باردار و سایر افراد آسیب‌پذیر را با پوشش‌دهی مناسب تأمین کند.
نکته دیگر آن است که منابع اندک و پراکنده نظام سلامت، نه پایدار است و نه از شفافیت لازم برخوردار است.به‌طور مثال، هزینه مصدومان تصادفات قرار بود از محل بیمه شخص ثالث تأمین شود، درحالی‌که بیمارستان‌های عمومی و خصوصی که مجری این طرح هستند در این زمینه گلایه‌های فراوانی دارند و می‌گویند که خدماتی را در این زمینه ارائه کرده‌اند اما تاکنون درصد بسیار ناچیزی از بودجه به‌دست آنها رسیده است. درهرحال به‌نظر می‌رسد که بودجه‌های نظام سلامت در کشور به‌دلیل پیچیدگی‌ها و آسیب‌پذیری آن باید از پایداری برخوردار باشد تا نتایج قابل‌قبولی حاصل شود.
- اگر ممکن است در این مورد با ذکر مصادیق توضیح دهید.
منظور من این است که نظام سلامت باید به‌طور دقیق دارای برنامه پویا باشد، به‌عنوان نمونه باید به‌طور شفاف بدانیم که برای بیمارانی که ام اس دارند چکار خاصی می‌خواهیم انجام دهیم؟ در مورد انواع سرطان چه برنامه‌ای داریم؟ کشورهای توسعه‌یافته این مسیر را ابتدا به درستی ترسیم کرده و سپس براساس آن حرکت کرده‌اند تا توانسته‌اند به اثربخشی مطلوب برسند.
- مگر نظام سلامت در کشور از یک استراتژی مشخص و مدون پیروی نمی‌کند؟
سلامت کشور در طول سال‌های متمادی از ساختار غیرهمگونی برخورداربوده است و به‌طور کامل معلوم نیست که نظام سلامت کشور براساس چه نوع استراتژی قرار است حرکت کند؟ آیا ما دنبال طب ملی هستیم یا خیر؟ آیا بحث خصوصی‌سازی به‌عنوان یک راهبرد مطرح است؟ آیا براساس اولویت‌های سلامت کشور می‌خواهیم حرکت کنیم؟ به سخن دیگر، آنقدر استراتژی مبهم است که نمی‌توان از آن یک راهبرد شفاف و منحصر به فرد استنباط کرد.
- چه باید کرد؟
شاید همگون‌سازی نظام سلامت و عبور از جزیره‌ای‌بودن و تشتت، یکی از راه‌هایی باشد که بتواند تاحدی از مشکلات بکاهد. در وزارت بهداشت، باید حرکت عظیمی صورت گیرد تا با توجه به اینکه در قانون پنجم توسعه نقش تولیتی و سیاستگذاری برای این وزارتخانه تعریف شده است، وزارت بهداشت بتواند از این فرصت استفاده کرده و به سمتی حرکت کند که بخش‌های پراکنده را تجمیع کند. در حال حاضر، اغلب دستگاه‌های اجرایی کشور برای خود نظام سلامت با الگوهای متفاوت دارند که به‌نظر می‌رسد بر همه اینها باید یک وحدت رویه راهبردی حاکم شود. البته به اعتقاد من، وزارت بهداشت باید به سمتی برود که تصدی‌گری‌اش را کاهش دهد؛ در این صورت، هم بخش خصوصی و هم بخش‌های دانشگاهی می‌توانند از ظرفیت‌های خود نهایت استفاده را بکنند. بحث هیأت امنای دانشگاه‌ها می‌تواند از یک سو به استقلال دانشگاه‌ها و بالندگی آنها منجر شود و از سوی دیگر، از تصدی‌گری وزارت بهداشت بکاهد. باید با نگاه تولیتی، آن هم از جنس سیاستگذاری، نظارت و ارزیابی به وزارت بهداشت نگریسته شود. البته اقدامات سنجیده و دلسوزانه سرکارخانم دکتر وحیددستجردی در زمان تصدی‌شان بر وزارت بهداشت و سایر مدیران ارشد وزارتخانه در تبیین نقشه جامع سلامت کشور ستودنی است.
- شما چه الگویی را در این زمینه پیشنهاد می‌کنید؟
بهترین الگویی که فکر می‌کنم مناسب و راهگشا باشد، الگوی مبتنی بر سفارش است؛ به این صورت که وزارت بهداشت در نقش سیاستگذاری و تولیتی، سفارش‌های خود را ترسیم کند و سپس از بخش خصوصی و دولتی بخواهد که متناسب با آن، اقدامات لازم را انجام دهند. به این مهم در برنامه پنجم توسعه نیز با عنوان خرید راهبردی خدمات توجه شده است.
- خرید راهبردی خدمات در بخش سلامت چه مزایایی دارد؟
این مهم سبب تحول‌آفرینی در نظام سلامت کشور خواهد شد، به‌دلیل آنکه فضای رقابتی ایجاد خواهد کرد و کیفیت خدمات را افزایش و هزینه‌های عمومی را کاهش خواهد داد و علاوه بر آن می‌توان اثربخشی بیشتری را از آن انتظار داشت؛ این مقوله‌ای است که در کشورهای دیگر تحت عنوان «شرکت‌های نگه دارنده سلامت» از آن نام می‌برند.