تعریف بسته خدمات درمانی پایه از سوی سازمان بیمه سلامت از این جهت اهمیت دارد که تمامی مردم می‌توانند از خدمات این بسته به‌صورت رایگان بهره‌مند شوند و اگر کار به خوبی پیش برود بالاخره آرزوی درمان رایگان مردم در کشور محقق خواهد شد.
عبدالله عمادی، نخستین رئیس این سازمان معتقد است که همکاری صندوق‌های بیمه‌ای با این سازمان تا‌کنون خوب بوده و امید زیادی دارد که ماموریت این سازمان تا قبل از پایان سال به نقاط خوبی برسد. با او که معاون وزیر کار، تعاون و رفاه اجتماعی نیز هست گفت‌وگویی در این زمینه انجام داده‌ایم.
- کار سازمان بیمه سلامت به کجا رسیده است؟
ما در مرحله نخست اطلاع‌رسانی انجام دادیم و هدف اصلی این اطلاع‌رسانی مخاطب داخلی سازمان بیمه سلامت بود که با برگزاری یک اجلاس، مدیران استانی را دعوت و خط‌مشی‌های سازمان را برای این گروه مشخص کردیم. این اطلاع‌رسانی به‌عنوان نخستین گام بود و وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، رئیس کمیسیون بهداشت و سخنگوی کمیسیون اجتماعی مجلس شورای اسلامی هم حضور داشتند. برای ما مهم است که افرادی که به‌عنوان همکار قرار است در این سازمان حضور داشته باشند نسبت به اهداف تعریف‌شده اطلاعات دقیقی داشته باشند و بدانند که قرار است چه برنامه‌هایی اجرا شود. اساسنامه از سوی وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی به سازمان‌های بیمه‌گر ابلاغ شد و پس از آن ما از تک‌تک این سازمان‌ها درخواست کردیم که نمایندگان تام‌الاختیارشان را به سازمان بیمه سلامت معرفی کنند و در هفته جاری هم نخستین جلسه با این نمایندگان برگزار می‌شود.
- فکر می‌کنید با استقبال مناسبی از سوی سازمان‌های بیمه‌گر روبه‌رو شده‌اید و انتظار همکاری خوبی از آنها دارید؟
برآیند ما تا‌کنون خوب بوده و تلاش می‌کنیم به سمتی برویم که خریدار خدمت در کشور یک سازمان باشد؛ البته اگر بتوانیم همه هماهنگی‌های لازم را با سازمان‌های مختلف انجام بدهیم.
- آیا روال اینطور است که نمایندگان تـــام‌الاختیار با پیشنهادهایشان می‌آیند و درباره چگونگی ارتباط صندوق بیمه‌ای‌شان با سازمان بیمه سلامت تصمیم‌گیری می‌شود؟
بله. این نمایندگان با نظرات کارشناسی‌شان در نشست‌‌ها شرکت می‌کنند و برایند جلسات، چگونگی ارتباط هر صندوق بیمه‌ای با سازمان بیمه سلامت را مشخص می‌کند.
- شما به‌عنوان سازمان بیمه سلامت روش خاصی برای ارتباط با این صندوق‌ها دارید؟
نسخه یکسان و هماهنگی برای ارتباط سازمان بیمه سلامت با صندوق‌های بیمه‌ای وجود ندارد و به فراخور شرایط هر یک از صندوق‌ها، سازوکار جداگانه‌ای طراحی خواهد شد. برای هر صندوق با توجه به شرایط خاصی که دارد راهکاری پیدا می‌کنیم که در یک بازه زمانی و در یک فرایند مشخص توافق شده این کار را انجام می‌دهیم.
- امیـدوارید که این هماهنگی‌ها و ارتباط‌ها ایجاد بشود؟
انجام هیچ کاری بدون مشکل نیست و به هر حال در این شرایط هم ممکن است مشکلاتی سر راه باشد که با هماهنگی و همکاری از میان برداشته خواهد شد.
- چه مشکلاتی ممکن است بر سر راهتان باشد؟
حفظ استقلال برای برخی صندوق‌های بیمه‌گر از اهمیت خاصی برخوردار است ولی همه صندوق‌های بیمه‌ای حاضرند در یک چارچوب مشخص با ما همکاری کنند و البته ما هم تلاش خواهیم کرد که به استقلال صندوق‌های بیمه‌ای درمانی خللی وارد نشود.
- نگرانی و دغدغه اصلی، ایجاد پوشش درمانی برای مردم است. بنابراین فکر نمی‌کنید نگرانی برای حفظ استقلال در برابر دغدغه اصلی قدری کمرنگ باشد؟
باید از روشی استفاده کنیم که هم خواسته صندوق‌های بیمه که حفظ استقلال است رعایت شود و هم بتوانیم یک پوشش ایمن درمان و سلامت برای تمامی جمعیت کشور ایجاد کنیم. برخی صندوق‌های بیمه‌ای با سرانه بالایی کار می‌کنند یا تعهداتی به بیمه‌شدگانشان داده‌اند که از سطح بیمه پایه درمان بالاتر است. این صندوق‌ها نسبت به اجرای تعهداتشان پایبند هستند و این مسائل دغدغه‌هایی برایشان ایجاد می‌کند که از نظر ما کاملا منطقی و قابل احترام است.
- یعنی می‌توانندتعهدات بیشتر از بیمه پایه را به‌صورت جداگانه به بیمه‌شدگانشان ارائه بدهند؟
ما بیمه پایه را تعریف می‌کنیم و همه‌خدمات سازمان بیمه سلامت را در همین بسته بیمه پایه تعریف می‌کنیم. اگر صندوق بیمه‌ای سازمان یا ارگان خاصی بخواهد خدمات بیشتری به بیمه شدگانش ارائه بدهد، می‌تواند جدای از بیمه پایه این خدمات را در اختیار مشتریانش قرار دهد.
- یعنی شما هیچ مانعی بر سر راه ارائه خدمات بیشتر از سوی صندوق‌های بیمه ایجاد نمی‌کنید؟
ما فقط و فقط بیمه پایه را تعریف می‌کنیم و نسبت به ارائه همین بسته بیمه پایه به تمام جمعیت کشور اقدام خواهیم کرد. بدیهی است هر شرکت یا سازمانی که بخواهد خدمات بیشتری ارائه بدهد این اختیار را دارد و سازمان بیمه سلامت هیچ دخالتی در این بخش از ماجرا نخواهد داشت. هدف اصلی این سازمان این است که مطمئن باشد بسته بیمه پایه به همان شکلی که تعریف خواهد شد در اختیار تمامی جمعیت کشور قرار بگیرد. اگر سازمان یا نهادی امکانات بیشتری در اختیار مردم قرار بدهد طبیعتا باعث خشنودی همگان خواهد بود. ما همه هم و غم‌مان این است که بیمه پایه یکسان بشود.
- اگر بیمه پایه یکسان شود برای مردم چه سودی خواهد داشت؟
احساس چندگانگی و تبعیض در مردم از میان برداشته می‌شود و حس عدالت در مردم به‌وجود می‌آید. نکته بعدی در این جریان، حذف همپوشانی‌هاست که مدت‌های مدیدی به یک دغدغه در کشور تبدیل شده است. وقتی بیمه پایه به‌صورت یکسان در اختیار همه قرار بگیرد مردم دیگر لزومی نمی‌بینند که دفترچه بیمه پایه درمان از دو سازمان داشته باشند و همه مردم یک دفترچه بیمه پایه خواهند داشت بنابراین در بخشی از هزینه‌های دولت و سازمان‌های بیمه‌گر صرفه‌جویی می‌شود. در حال حاضر در بیمه پایه همپوشانی‌های زیادی داریم به اندازه‌ای که می‌توان گفت به تعداد افرادی که بیمه ندارند ما همپوشانی در بیمه پایه داریم. حدود 75میلیون جلد دفترچه دست مردم داریم درحالی‌که هفت میلیون و 500هزار نفر در کشور فاقد هرگونه پوشش بیمه‌ای هستند.
- خریدار خدمت بیمه پایه برای 75میلیون جمعیت کشور، فقط و فقط سازمان بیمه سلامت خواهد بود؟
بله تنها خریدار این خدمات سازمان بیمه سلامت است. بنابراین قدرت تأثیرگذاری بیشتری در بازار درمان خواهیم داشت. وقتی تنها خریدار خدمات پایه سلامت یک سازمان باشد این سازمان می‌تواند چارچوب‌ها و فرایندها را بنویسد و گایدلاین‌ها را مشخص کند. بر این اساس برنامه سلامت مردم را طرح‌ریزی می‌کنیم. وقتی خریدار متعدد وجود داشته باشد فروشنده ممکن است با توجه به قدرت خریدار، قیمت خدمات را تعیین کند.بحث دیگری که در این زمینه وجود دارد این است که سازمان بیمه سلامت به‌عنوان تنها خریدار بیمه پایه درمان می‌تواند در فرایندهای خرید دارو و تجهیزات پزشکی شرکت کند که به این شکل ما می‌توانیم در خرید راهبردی این اقلام نقش داشته باشیم و بنا به نیاز واقعی بیمه شدگانمان برنامه خرید را تنظیم کنیم.
- به این ترتیب ارائه خدمات پایه درمان از بیمه‌های تکمیلی گرفته می‌شود؟
ما امیدواریم که این اتفاق بیفتد. می‌خواهیم که بیمه پایه نقش واقعی داشته باشد و بیمه‌های مکمل هم نقش اصلی‌شان را بازی کنند. در حال حاضر همپوشانی‌هایی در این زمینه داریم که برای رفع‌شان تلاش می‌کنیم.
- دخالت بیمه‌های مکمل به بخش بیمه پایه درمان به چه شکلی ایجاد شده است؟
دو دلیل عمده در این ماجرا وجود دارد؛ نخست اینکه ما هنوز بسته خدمات پایه درمان را تعریف نکرده‌ایم . در حال حاضر جلساتی با وزارت بهداشت داریم که این بسته به درستی و با دقت تعریف شود و دلیل دیگر اینکه بیمه‌های مکمل هم تا‌کنون هیچ سازوکاری نداشته‌اند. در اساسنامه سازمان بیمه سلامت نظام بخشی به بحث بیمه‌های مکمل بر عهده این سازمان گذاشته شده است و در این بخش هم برنامه‌ریزی‌هایی داریم. ما وقتی بیمه پایه را تعریف کردیم باید برویم سراغ بیمه‌های تکمیلی و هماهنگی‌ای با این نوع بیمه‌ها داشته باشیم که بتوانیم نظمی به بیمه‌های تکمیلی بدهیم.
- بیمه مرکزی به‌عنوان متولی بیمه‌های تکمیلی در این زمینه همکاری خواهد کرد؟
بیمه مرکزی در این زمینه آماده است و در یک صحبت مقدماتی که با این نهاد داشتیم و پس از تعریف بسته پایه درمان، هماهنگی با سازمان بیمه مرکزی برای رسیدن به یک نقطه مشترک انجام خواهد شد. ما باید یک کارگروه مشترک هم با این سازمان داشته باشیم که به تعریف بیمه مکمل درمان بپردازیم و در گام بعدی خواهد بود؛ چراکه معتقدیم با تعریف بیمه پایه درمان بخش زیادی از مشکلات مردم حل خواهد شد و بیمه‌های مکمل در بیمارستان‌های خصوصی به مردم کمک خواهند کرد.
- اراده قوی‌ای در دولت برای بازتعریف بیمه پایه درمان وجود دارد. می‌دانیم که بازتعریف این نوع بیمه برای دولت مسئولیت‌های زیادی به همراه خواهد آورد. آیا دولت آمادگی پذیرش این مسئولیت را دارد؟
سرویس دادن به بیمه‌های پایه درمان تعهد دولت است که از قبل آن را پذیرفته. ممکن است تعریف نامشخص این بسته باعث شده که مرز بین بیمه پایه و مکمل مخدوش باشد ولی بالاخره براساس تکلیف برنامه پنجم باید بیمه پایه را تعریف کنیم. ما یک کارگروه مشترک در معاونت رفاه اجتماعی، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی با همکاری وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ایجاد کرده‌ایم چون براساس ماده 38برنامه پنجم توسعه مسئولیت تعریف بسته بیمه پایه درمان بر عهده این دو وزارتخانه گذاشته شده است.
- اگر بیمه پایه را تعریف کنید بر همین اساس هم باید سرانه درمان و سلامت از سوی دولت تعیین شود که ممکن است باعث افزایش رقم سرانه سلامت بشود؛ یعنی دولت را مجبور به افزایش این سرانه کند؛فکر می‌کنید بتوانید با رقم‌های واقعی کار کنید؟
به طور قانونی براساس تعریفی که برای بسته بیمه پایه می‌شود دولت سرانه درمان را مشخص می‌کند. برای به‌دست آوردن ارقام و ارزش واقعی خدمات درمانی نیازمند ارائه نظرات کارشناسان هستیم و در حال حاضر منتظریم کارشناس‌‌ها نظر بدهند. من فکر می‌کنم سرانه‌ای که الان دولت می‌پردازد رقم نسبتا مناسبی است.
- ولی بحث ایـن است کـه رقمی‌که دولت برای سرانه تعیین می‌کند بسیار کم است و همین سرآغاز بروز مشکــلات در بـخش درمـان و سلامت مردم است؟
اگر ما بتوانیم یکسری برنامه‌های جانبی را اجرا کنیم سرانه‌ای که دولت تعیین و پرداخت می‌کند به‌نظرم می‌شود با همین سرانه خدمات مناسب‌تر و بهتری به مردم ارائه داد.
- منظورتان از برنامه‌های جانبی چیست؟
اول از همه اجرای طرح پزشک خانواده باعث می‌شود که ما بتوانیم بخشی از منابع درمان و سلامت را صرفه‌جویی کنیم. ما در بحث درمان پرت هزینه داریم که این پرت هزینه در بخش ارجاعات پزشکی انجام می‌شود. ارجاعات در حال حاضر اینقدر غیرقابل کنترل شده که انگار ما یک چک سفید امضاشده دست همه مردم ایران داده‌ایم و پزشکان هم در این چک هر مبلغی که مایلند می‌نویسند و بیمه‌ها هم ناچارند که این چک‌ها را پرداخت کنند. در این زمینه هیچ محدودیتی نداریم. اول باید به ارجاعات، نظام مشخصی بدهیم و پزشک خانواده را به‌عنوان تنظیم‌کننده ارجاعات قرار می‌دهیم.
- پس شما فقط هزینه خدماتی را می‌دهید که از سوی پزشک خانواده تعیین شده باشند؟
وقتی کسی از سوی پزشک خانواده برای درمان به مرکز تشخیصی یا به سطح دو درمان معرفی می‌شود هزینه‌هایش از سوی دولت پرداخت خواهد شد در غیراین صورت اگر کسی بدون عبور از این کانال راه درمانی‌اش را در پیش بگیرد هزینه‌هایش را باید از جیب بپردازد. ما پشت همه صفحه‌های دفترچه‌های بیمه پایه‌ای که دست مردم می‌دهیم مهر پزشک خانواده می‌زنیم. هر کس وارد این سیستم شد می‌تواند تا انتهای درمانش از کمک‌های دولت برای پرداخت هزینه‌های درمان استفاده کند در غیراین صورت دولت هیچ تعهدی برای پرداخت هزینه‌ها نخواهد داشت.
- با این روش هزینه‌های درمان را کنترل می‌کنید؟
بله. این روشی است که در پیش می‌گیریم برای اینکه مردم و پزشکان به استفاده بی‌رویه از خدمات درمانی اقدام نکنند. البته روش‌های دیگری هم به‌صورت همزمان خواهیم داشت که یکی از این روش‌های همزمان تعریف گایدلاین‌های درمان است و فقط براساس همین گایدلاین‌ها پزشک حق دارد برای بیمار روش درمان تعیین کند. اگر خارج از این چارچوب اقدام کند دولت هزینه‌ها را تقبل نخواهد کرد. دیگر پزشکان اجازه ندارند که برای هر بیماری یک آزمایش کامل خون بنویسند و بخشی از هزینه انجام این آزمایش هم از سوی دولت پرداخت شود. ممکن است فردی دوست داشته باشد هر دو ماه یک‌بار به میل خودش یک چکاپ کامل انجام بدهد. از این پس تمام کارهای درمانی افراد براساس برنامه‌های درمانی مشخصی انجام خواهد شد و هر فرد بنا به نیازش می‌تواند از بیمه درمانی پایه استفاده کند. مثلا یک پزشک عمومی در طول سال فقط می‌تواند دو بار ام آرآی برای بیمار بنویسد، نه بیشتر.
- با این روش‌ها قصد دارید در هزینه‌های درمان صرفه‌جویی کنید؟
روش‌هایی در پیش می‌گیریم که پرت هزینه را کاهش دهد و هزینه واقعی سلامت و درمان مردم را مشخص می‌کنیم. بعد از اینکه اعداد و ارقام واقعی به‌دست آمد می‌توان بحث کرد که آیا این سرانه‌ای که دولت برای سلامت مردم درنظر می‌گیرد کم است یا کافی است و اصلا براساس ارقام واقعی است که می‌توانیم بفهمیم سرانه درمان باید چقدر درنظر گرفته شود. در شرایط کنونی بحث بر سر مناسب بودن میزان سرانه درمان ممکن نیست.
- بعد از سرانه، تکلیف تعرفه چه می‌شود؟ آیا سازمان بیمه سلامت در تعیین تعرفه‌های درمانی نقشی دارد؟
تعرفه در شورای‌عالی بیمه سلامت تعیین می‌شود. وزیر تعاون، کار و رفاه‌اجتماعی و رئیس سازمان بیمه سلامت و یکی از معاونان وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی هم عضو این شوراهستند. علاوه بر این یک نفر از خدمت گیرندگان (بیمه‌شدگان) هم از اعضای این شوراست. البته این ترکیب به مجلس پیشنهاد داده می‌شود و پس از تصویب مجلس به اجرا گذاشته خواهد شد. در واقع یک طرف قضیه وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی است و سوی دیگر هم وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است که وزیر این وزارتخانه و سازمان نظام پزشکی و یک نفر نماینده از سازمان‌های علمی تخصصی حوزه سلامت عضو است. در ترکیب شورای‌عالی بیمه سلامت سعی شده که تعادل لازم در آن حفظ بشود.
- فکر می‌کنید در این شرایط رضایت جامعه پزشکی را به‌دست خواهید آورد؟
وقتی که ما هزینه‌های بیمارستانی‌مان کاملا احصا نشده هزینه خدمات پزشکی هم احصا نشده است. در این شرایط که هیچ نظم مشخصی نداریم و قانون به‌صورت مصوبه در نیامده همه طلبکارند ولی وقتی این نظم لازم برقرار بشود فکر می‌کنم که رضایت خدمت‌دهنده و خدمت گیرنده را به‌دست خواهیم آورد. وقتی ما یک فضای عادلانه ایجاد کنیم رضایت طرفین را خواهیم داشت.