اینکه چرا این دشمنی و کدورت شکل گرفته و روزبه‌روز افزایش می‌یابد از چند نگاه قابل بررسی است. با دکتر محمدرضا نوروزی، متخصص اورولوژی و نایب‌رئیس شورای‌عالی نظام پزشکی در این‌باره گفت‌وگویی داشته‌ایم که می‌خوانید:
- هیچ بیماری از خدمات درمانی راضی نیست. چرا؟
ما یک سیستم اقتصادی و مالی بین بیمار، پزشک، عوامل سیاستگذار و عوامل حامی ایجاد کرده‌ایم که همه از آن ناراضی هستند و هیچ‌کس از این سیستم راضی بیرون نمی‌آید. بالاخره هدف از ارائه خدمات بهداشتی و درمانی این است که خدماتی به بیمار ارائه شود و آن بیمار علاوه بر بهبودی جسمی و روحی‌ای که پیدا می‌کند از این خدمات راضی باشد. بخشی از این نارضایتی به وضعیت اقتصادی برمی‌گردد؛ البته بخشی به تبحر پزشک، صبر بیمار، انتخاب درست رفتار صحیح، اخلاق پزشکی و غیره برمی‌گردد. ولی یک بخش مهمش که به هر حال دغدغه فکر همه است بخش مالی و هزینه‌های درمان است.
به ظاهر دوطرف در جریان این موضوع هستند که یکی بیمار است و طرف دیگر ارائه‌دهنده خدمت که می‌تواند پزشک، بیمارستان، آزمایشگاه، فیزیوتراپی، غیره باشد. وقتی یک کار درمانی انجام می‌شود این دو بخش باید از یکدیگر راضی باشند. اصل موضوع، رضایت بیماران است که حتما باید به‌دست بیاید؛ اما اکثر بیماران از پرداخت هزینه ناراضی هستند اصل موضوعی که بیمار همیشه بر آن تأکید می‌کند این است که پولی که از او دریافت شده زیاد بوده است، بدون اینکه اطلاع کافی داشته باشد که چقدر برای درمانش هزینه شده و پیش زمینه‌ای هم برای خودش دارد که تحت پوشش بیمه درمانی است و می‌گوید که در تمام طول عمرم هر‌ماه فلان‌قدر تومان بابت بیمه پایه پرداخت کرده و ماهانه مبلغی هم بابت بیمه تکمیلی پرداخته، پس انتظار دارد که هزینه‌های درمانش کاملا پرداخت شود. در طرف دیگر قضیه می‌بینیم که ارائه دهندگان خدمت هم بسیار ناراضی هستند؛ اگر چه ممکن است که خدماتشان را به‌خوبی ارائه دهند. به هرحال از باب رفتارهای انسانی و اخلاق پزشکی بالاخره آن مسائل مالی نمی‌تواند مانع از ارائه خدمات بشود ولی به هر حال از اینکه هزینه‌هایی که پوشش دادهاند جبران نمی‌شود یا ارزش واقعی خدمت به کسی که خدمت را ارائه داده است پرداخت نمی‌شود نارضایتی ایجاد می‌کند یعنی با تغییرات وضعیت اقتصادی، رشد واقعی تغییرات در طول 30ساله اخیر در درمان، با رشد تورمی که در جامعه رخ داده هماهنگ نبوده است. خدمت‌ها در سطح جامعه یکسان افزایش پیدا نکرده است. ما نمی‌توانیم گروه‌های ارائه‌دهنده خدمت را فارغ از جامعه ببینیم. واقعیت این است که ارزش خدمت در جامعه ما در گروه‌های درمان به میزان واقعی خودش افزایش پیدا نکرده است.
- منظورشما از میزان واقعی چیست؟
روش‌هایی که برای تعیین ارزش یک خدمت هست بر چند موضوع استوار است. گاهی در قالب قیمت‌گذاری عنوان می‌کنیم مثل کاری که در قدیم برای کالاها و اجناس انجام می‌شد؛ یعنی می‌گفتند که قیمت یک یخچال با این مشخصات باید A تومان باشد و یک زمانی هست که قیمت را بازار تعیین می‌کند؛ یعنی میزان عرضه و تقاضا قیمت را تعیین می‌کند مثل اتفاقاتی که الان برای اکثر امور تجاری می‌افتد و کسی نمی‌آید قیمت ثابت بگذارد و گفته می‌شود مثلا قیمت ماشین، به شکل خودکار در بازار تعیین می‌شود که رقابت را هم در کنار خودش ایجاد می‌کند؛ یعنی یک گروه خدمات بهتری ارائه بدهند و تقاضای بیشتری برایشان ایجاد شود و باعث بشود که قیمت خدماتشان هم بالا برود. در گروه‌های درمان اکثرا از روش تعیین قیمت صحبت شده است گرچه که به همت برخی سیاستگذاران مثل نظام‌پزشکی و وزارت بهداشت در سال‌های اخیر این اتفاق کمی حادث شده که ما حرکت به طرف تعیین قیمت‌های واقعی را مشاهده می‌کنیم اما این کار به آن معنایی که برای دیگر بخش‌ها در جامعه اتفاق افتاده در بخش درمان رخ نداده است. منظور این است که الان در واقع ارائه‌دهندگان بزرگ خدمت مثل بیمارستان‌ها مجبور هستند که نیازهای خودشان را از بازار و با توجه به تورم موجود تهیه کنند ولی نتوانسته‌اند درآمدهایشان را با تورم و افزایش قیمت 30ساله اخیر افزایش بدهند، به‌خاطر اینکه قیمت‌گذاری جلوی آنها را گرفته است؛ یعنی مثلا تخت بیمارستان درست است که شده مثلا شبی 150هزار تومان ولی شاید عدد واقعی در این زمینه 500 هزارتومان باشد.
- مکانیسم تعیین قیمت درست کار نکرده که قیمت‌های غیرواقعی تعیین شده‌اند؟
برای تعیین قیمت هم باید مکانیسمی گذاشته بشود. قانون پیش‌بینی کرده که گفته تعیین یک قیمت عبارت است از قیمت تمام‌شده به‌علاوه سود سرمایه به علاوه استهلاک که در قالب تعرفه تعریف شده است. در وسایل پزشکی بین پنج تا هفت سال استهلاک درنظر گرفته شود، یعنی اگر یک وسیله 100هزار تومان خریداری شده است باید تمام قیمت آن طی پنج تا هفت سال برگردانده شده و دستگاه از رده خارج شود. روش دیگری هم هست که آن مقایسه با جوامع مشابه است؛ به این معنا که در منطقه، کشورهایی که همسان هستند مقایسه و قیمت‌ها تعیین شود. راه دیگر هم این است که معادل ارزش خدمات ارائه شده در گروه پزشکی را در سایر مشاغل به‌دست آورده و معادل‌سازی کنند. اینها را اگر کنار هم بگذاریم عدد به‌دست‌آمده عدد زیاد و فاصله‌داری خواهد شد؛ یعنی اگر با کشور کویت یا پاکستان مقایسه کنید می‌بینید که نه تعرفه نیروی انسانی واقعی است و نه تعرفه ارائه خدمت؛ بنابراین ارائه‌دهنده خدمات درمانی همیشه ناراضی است.
- دستمزد پزشکان هم شامل همین مشکلات خواهد شد؟
همین ماجرا را بیاورید در قالب تعرفه پزشک، یعنی درآمدی که باید در کارش برایش حاصل بشود. هر پزشک باید یک مطب و تجهیزات مورد نیاز را خریداری کند یا سهام یک بیمارستان را بخرد؛ البته بازهم من تأکید می‌کنم که هنوز وضعیت پزشکان ما نسبت به متوسط جامعه بهتر است ولی این معادله شیب رو به پایین را طی می‌کند؛ یعنی وضعیت پزشکان ما از نظر مالی به سمت پایین در حرکت است. زمانی پزشکان در دهک‌های 9و 10بودند اما الان دارند به دهک‌های پایین‌تر می‌رسند.
- وقتی بیماران به مراکز خصوصی درمان مراجعه می‌کنند هزینه‌ها را براساس آنچه مراکز خصوصی تصمیم می‌گیرند پرداخت می‌کنند و دولت هیچ ارتباطی ندارند با وجود اینکه بیماران هزینه‌های درخواستی را تمام و کمال پرداخت می‌کنند بازهم بیمارستان‌های خصوصی از کارشان رضایت ندارند؟
این مراکز نمی‌توانند پول کافی را براساس قیمت واقعی از بیماران دریافت کنند. عرف معمول این است که رقم‌هایی را نهادهایی مثل سازمان نظام پزشکی و دولت تعیین کرده‌اند که هیچ بیمارستانی نمی‌تواند رقم‌هایی بالاتر از این عددهای اعلام شده از بیمار دریافت کند، پس گردانندگان بیمارستان‌های خصوصی ناچارند با استفاده از هر ترفندی هزینه‌هایشان را جبران کنند؛ مثلا از هزینه همراه جبران کند مثلا اتاق‌ها را وی‌آی پی کند.
- یعنی پولی که بیمار پرداخت می‌کند و فکر می‌کند که خیلی هم زیاد است در واقع از جاهای دیگری در حال جبران هزینه است که خطا هم محسوب نمی‌شود؟
اینها هر کدام تعریف شده است. کسی نمی‌تواند در لیست هزینه‌ها چیزی را به بیمار ابلاغ کند مگراینکه مجوز قانونی داشته باشد. در حال حاضر ما اصلا در تعرفه واقعی حرکت نمی‌کنیم. وقتی شیر، گوشت، هزینه آب و برق و وسایل و تجهیزات پزشکی را واقعی می‌بینیم آن وقت متوجه خواهیم شد که این قیمت‌هایی که بیمارستان‌های خصوصی می‌گیرند بسیار کمتر از قیمت واقعی خدماتی است که ارائه می‌دهند. شما اگر بخواهید بیمارستان را سرپا نگه‌دارید، هر چهار،پنج‌سال وسایل را نو کرده و بیمارستان را تعمیر کنید و سود کسانی که در بیمارستان سرمایه‌گذاری کرده‌اند را پرداخت کنید باید عددهایی دریافت کنید که بسیار بیشتر از اینهاست.
- چرا دولت بر کنترل بازار درمان اصرار دارد؟
چون دولتمردان در سراسر دنیا معتقدند که درمان از شرایط سیاستگذاری است و بین سیاستمدارها بحث عمیقی هست که درمان و بهداشت حاکمیتی محسوب می‌شود و باید دائما از سوی دولت مورد اعمال نظر قرار بگیرد، در مقابل عده‌ای هم معتقدند که سیستم باید براساس عرضه و تقاضا خودش را تنظیم کند و اصلا تعیین تعرفه معنی ندارد. در خیلی از مناطق دنیا بهداشت و درمان امری حاکمیتی به‌حساب می‌آید و دولت به گروه‌های درمانگر اعلام می‌کند که از مبلغی بیشتر حق ندارند از بیمار دریافت کنند و در عوض دولت با پرداخت بخشی از هزینه‌ها زیان‌های این گروه‌ها را جبران می‌کند.
- فکر می‌کنید اگر این رقم‌ها واقعی شود مشکلات حل می‌شود؟
اگر واقعی بشود مشکل این است که مردم به‌عنوان گیرنده خدمت از عهده پرداخت هزینه‌ها برنمی‌آیند. یکی از دلایلی که بیمارستان‌های خصوصی قیمت‌ها را بالا نمی‌برند این است که می‌دانند این جمعیت مراجعه‌کننده توانایی پرداخت بهایی بیش از این را ندارد بنابراین بخش خصوصی درمان این ریسک را نمی‌پذیرد؛ در واقع آینده بخش خصوصی دچار مشکل خواهد شد. ما بیمارستان‌هایی داشتیم که قیمت‌هایشان را افزایش دادند و عدد واقعی را اعلام کردند و هیچ مشتری‌ای نداشتند و عملا ورشکست شدند. در حقیقت خدمت را با قیمت کمتر ارائه می‌دهد ولی از اوضاع ناراضی است.
- وقتی بخش خصوصی قیمت را پایین نگه می‌دارد چه اتفاقی برای بیماران رخ می‌دهد؟
در این شرایط کیفیت ارائه خدمات کاهش پیدا می‌کند. عرف معمول این است که پزشکان متخصص بین یک تا دو مریض را در هر ساعت ویزیت کنند. پس وقت را کاهش می‌دهد و این نارضایتی در بیماران ایجاد می‌کند که فکر می‌کنند به‌اندازه کافی به او رسیدگی نشده است. بیمارستان‌ها هم مجبورند برای جبران هزینه‌ها تعداد پرستارانشان را کاهش داده یا تعداد تخت‌ها را در اتاق‌ها افزایش دهند؛ درواقع مجبور می‌شوند این کارها را انجام بدهند. گیرنده خدمت می‌گوید من رفتم پول دادم ولی خدمت خوبی دریافت نکردم و این زیر و بم‌ها را نمی‌شود برای مردم توضیح داد.
- نقش بیمه‌ها در این میان چگونه خواهد بود؟
وقتی قیمت غیرواقعی است واسطه‌ها یا بیمه‌ها سر هر دو طرف کلاه می‌گذارند. در این هنگام بیمه‌ای که قرار است افراد را تحت‌پوشش قرار دهد دوست دارد با منابع کمتر و سود بیشتر این کار را انجام بدهد، پس با بیمارستان‌ها چانه‌زنی می‌کند و تلاش می‌کند تا همان قیمت‌های غیرواقعی را هم کاهش بدهد. البته در دنیا عرف است که بیمه‌ها چون تعداد بیماران زیادی به مراکز معرفی می‌کنند باید عدد را کمتر بپردازند ولی فاجعه وقتی شروع می‌شود که این عدد واقعی هم نباشد. بیمه بنگاه اقتصادی است؛ یعنی تجارت می‌کند. برای همین هر چی بتواند از این بگیرد و به بخش درمان ندهد برنده است. اما اینجا یک سؤال مطرح است و آن اینکه آیا عددی که به‌عنوان حق بیمه پرداخت می‌شود واقعی است؟ من معتقدم که این عدد بسیار پایین است.
در تمام دنیا رسم بر این است که اگر سلامت بخش حاکمیتی است پس باید دولت برای این بخش هزینه کند و نظارت و کنترل هم انجام می‌شود. هزینه درمان که نباید از جیب سرمایه‌گذار و پزشک پرداخت بشود. قرار نیست که هزینه سلامت و درمان از جیب مردم پرداخت شود. این مفهومی است که در تمام دنیا در بخش اولویت‌های یک کشور درنظر گرفته می‌شود. در تمام کشورهای پیشرفته دنیا سلامت جزو اولویت‌های یک تا سه است و براساس اولویت‌بندی شده بودجه به این امر تخصیص داده می‌شود؛ البته پول‌ها را به بیمه‌ها پرداخت می‌کند تا سطح سلامت گسترش پیدا کند.
- این پول‌ها در بیمه‌های پایه هزینه می‌شود؟
بله. اصل بر ارائه خدمات از سوی بیمه‌های پایه است. اگر بیمه‌های پایه‌مان به درستی هزینه کنند بخش عمده مشکل‌مان حل می‌شود اما شرط اصلی این است که بیمه‌های پایه هزینه‌ها را به‌صورت واقعی محاسبه و پرداخت کنند و البته باید این پرداخت‌ها به‌موقع انجام شود. در حال حاضر بزرگ‌ترین ضعف بیمه‌های پایه ما در این دو بخش است و به همین دلیل است که کارایی‌شان را تا حد زیادی از دست دادهاند.
- بیمه‌های تکمیلی در این زمینه چقدر نقش داشته‌اند؟
براساس آماری که گرفته شده 60 تا 70درصد کسانی که به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه می‌کنند تحت پوشش بیمه‌های تکمیلی هستند؛ بیمه‌هایی که براساس تعرفه‌های غیرواقعی کار می‌کنند و جالب است بدانید براساس آماری که از 50 بیمارستان خصوصی در تهران گرفته شده در حال حاضر طلب این بیمارستان‌ها از بیمه‌های خصوصی بین 50 تا 100میلیارد تومان است؛ یعنی هرکدام نزدیک به دو،سه‌میلیاردتومان طلب دارند. در این شرایط بیمارستان‌ها چرخشان نمی‌چرخد. مریض هم حق دارد، می‌رود بیمارستان یک معرفی‌نامه بیمه تکمیلی دارد و انتظار دارد که هزینه‌هایش به‌صورت کامل از سوی شرکت بیمه پرداخت شود ولی این اتفاق هرگز رخ نمی‌دهد، بنابراین نارضایتی همچنان باقی خواهد ماند.
