اما روند درمان مردم بیمه‌شده در روزگار ما قدری بیش از قانون «بیمه همگانی خدمات درمانی کشور» داستان دارد. بیمه‌های درمانی برای آن ابداع شده‌اند که مردم در ازای پرداخت بخشی از درآمد ماهانه خود یا در ازای خدمتی که می‌رسانند، از امکانات بیمه‌ای بهره‌مند شوند و در زمان بیماری، بیشترین مشکل‌شان درد بیماری باشد، نه تأمین هزینه‌های درمان و دسترسی به امکانات درمانی. امروزه اما با وجود بیمه‌های درمانی گوناگون، از بیمه خدمات درمانی، بیمه درمانی تأمین اجتماعی گرفته تا بیمه‌هایی چون خدمات درمانی بانک‌ها، نیروهای مسلح، شهرداری، کمیته امداد و... و پرداخت ماهانه حق بیمه، با ز هم مردم سهم بیشتری از هزینه‌های درمان خود را از جیب پرداخت می‌کنند؛ سهمی که به‌طور میانگین 55درصد است. این میانگین از مجموعه خدمات درمانی یعنی از یک سرماخوردگی کوچک گرفته تا یک جراحی باز را شامل می‌شود. سهم پرداخت بیمار در عرف بین‌المللی بین 10تا 17درصد است. اینجاست که واژه‌هایی چون «زیرمیزی» به ادبیات بهداشت‌و‌درمان کشور افزوده می‌شود.
درد هست ولیکن طبیب نیست
دولت هر ساله تعرفه‌های بخش درمان را برای واحدهای درمانی دولتی و خصوصی به‌طور جداگانه تصویب و بعد ابلاغ می‌کند. این وظیفه را دولت در حالی انجام می‌دهد که قانون آن را به‌عهده شورای‌عالی بیمه گذاشته است.
شورای‌عالی بیمه، شورایی است که از زمان تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور، در سال 73تا‌کنون باید تشکیل می‌شده اما هرگز اعضای آن تحت نام این شورای‌عالی گرد هم ننشسته‌اند.
ترکیب شورای‌عالی براساس ماده‌سه قانون بیمه همگانی از این قرار است:
1 - وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (رئیس شورای‌عالی)
2 - وزیر کار و امور اجتماعی
3 - وزیر امور اقتصادی و دارایی
4 - رئیس سازمان برنامه و بودجه
5 - دبیرکل سازمان امور اداری و استخدامی کشور
6 - رئیس‌کل سازمان نظام پزشکی
7 - مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی
8 - مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی
9 - مدیرعامل سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح
10 - سرپرست کمیته امداد امام خمینی (ره)
11 - معاون امور درمان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی (بدون حق رای).
البته بعد از از بین رفتن سازمان برنامه و بودجه و ادغام و تفکیک برخی نهادهای اشاره شده، باید دید که این شورا چگونه تشکیل خواهد شد و اساسا عزمی برای تشکیل آن وجود دارد؟
با کدام واحد پول؟
دولت در سال 91 مانند سال‌های قبل به جای شورای‌عالی بیمه تعرفه‌های درمانی را ابلاغ کرد. اگر کسی دست خود را روی سال ابلاغ، یعنی سال 91 بگذارد و فقط اعداد تعرفه‌ها را به نفر دوم نشان بدهد، نفر دوم گمان خواهد کرد که این اعداد مربوط به دست‌کم یک دهه پیش است. قیمت‌هایی که در این تعرفه‌ها تعیین شده، با واقعیت خرج و برج مردم در دوره درمان هر بیماری فاصله‌ای به اندازه واقعیت‌های حیات اجتماعی و بیان رسانه‌ای و رسمی از این واقعیت‌ها دارد. این در حالی است که این اعداد سقف تعرفه‌های خدمات درمانی هستند؛ یعنی سقف پولی که بیمار و بیمه باید مجموعا برای درمان خود بپردازند.
ویزیت پزشکان در بخش سرپایی دولتی
براساس ابلاغ دولت برای سال 91، ویزیت پزشکان و دندانپزشکان عمومی 44هزار ریال، پزشکان و دندانپزشکان متخصص 53هزار ریال، پزشکان فلوشیب 58هزار و 400ریال، پزشکان فوق تخصص و روانپزشکان 64هزار و 900ریال و پزشکان فوق تخصص روانپزشک 77هزار و 400ریال تعیین شد.
براساس مصوبه دولت، سهم پرداختی سازمان‌های بیمه‌گر پایه برای ویزیت استادان، دانشیاران و استادیاران هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی (مشروط به ویزیت مستقیم بیمار) براساس درجه علمی آنها به‌ترتیب معادل 1/6برابر، 1/45و 1/35برابر نسبت به سهم آنها تعیین می‌شود که ویزیت متخصص برای استادیار شامل سهم سازمان 50 هزار ریال، سهم بیمه‌شده 16هزار ریال در مجموع 66 هزار ریال، ویزیت متخصص برای دانشیار شامل سهم سازمان 54 هزار ریال، سهم بیمه شده 16هزار ریال در مجموع 70هزار ریال، ویزیت متخصص برای استاد شامل سهم سازمان 59 هزار ریال، سهم بیمه شده 16هزار ریال درمجموع 75هزار ریال خواهد بود. همچنین ویزیت فوق‌تخصص و روانپزشک برای استادیار شامل سهم سازمان 61هزار ریال، سهم بیمه‌شده 19هزار ریال در مجموع 80 هزار ریال، ویزیت فوق‌تخصص و روانپزشک برای دانشیار شامل سهم سازمان 66هزار ریال، سهم بیمه‌شده 19هزار ریال در مجموع 85هزار ریال و ویزیت فوق‌تخصص و روانپزشک برای استاد شامل سهم سازمان 73هزار ریال، سهم بیمه‌شده 19هزار ریال در مجموع 92هزار ریال تعیین شده است. در بخش فوق‌تخصص روانپزشکی نیز برای استادیار شامل سهم سازمان 73هزار ریال، سهم بیمه‌شده 23هزار ریال در مجموع 96هزار ریال، ویزیت فوق‌تخصص روانپزشکی برای دانشیار شامل سهم سازمان 79هزار ریال، سهم بیمه‌شده 23هزار ریال در مجموع 102هزار ریال و ویزیت فوق‌تخصص روانپزشکی برای استاد شامل؛ سهم سازمان 87هزار ریال، سهم بیمه‌شده 23هزار ریال در مجموع 110هزار ریال تعیین شده است.
ضریب تعرفه ارزش نسبی خدمات تشخیصی و درمانی
براساس این مصوبه، ضریب تعرفه داخلی بستری برای خدمات ویزیت، مشاوره و دیالیز 8100 ریال، ضریب تعرفه داخلی سایر خدمات 5800 ریال، ضریب تعرفه بیهوشی 41000ریال، ضریب تعرفه جراحی 74000ریال، ضریب تعرفه دانپزشکی 2300ریال و ضریب تعرفه فیزیوتراپی 2700ریال است.
در مراکز فیزیوتراپی که متخصصان طب فیزیکی و توانبخشی، دکتری فیزیوتراپی و پزشکان متخصص براساس ضوابط، عهده‌دار مسئولیت فنی مراکز مذکور هستند، ضریب تعرفه سه‌‌هزار و یکصد تومان (31000ریال) برای آنان اعمال خواهد شد.
تعرفه ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی برای ارائه خدمات بیمارستانی تنها در قسمت حق‌الزحمه نیروی انسانی در مورد پزشکان هیأت علمی که به‌صورت تمام وقت جغرافیایی در بیمارستان‌های آموزشی خدمت می‌کنند و نیز تعرفه خدمات متخصصان پزشکی (ضریب داخلی، جراحی و بیهوشی) در مناطق محروم تا دو برابر ارقام مندرج این تصویب‌نامه تعیین می‌شود. به سرجمع تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی و ژنتیک بخش دولتی برای سال 1391، 21درصد به تعرفه‌های مصوب سال 1390اضافه خواهد شد. بر این اساس، به سرجمع تعرفه‌های خدمات پرتوپزشکی بخش دولتی، برای سال 1391، 21درصد به تعرفه‌های مصوب سال 1390اضافه خواهد شد، مشروط بر اینکه رشد تعرفه‌های سونوگرافی 15درصد رادیولوژی 32درصد، اسکن ایزوتوپ 37درصد، رادیوتراپی 37درصد، سی تی اسکن 10درصد و MRI پنج درصد نسبت به سال گذشته باشد. براساس این مصوبه، فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در سال 1391 در بخش بستری برای قسمت دولتی معادل ۱۰درصد و در بخش سرپایی دولتی معادل ۳۰درصد تعیین می‌شود. فرانشیز خدمات تشخیصی و درمانی در بخش دولتی در مناطقی که برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع برقرار می‌شود، مطابق نسخه(02) و دستورالعمل‌های ابلاغی ستاد کشوری پزشک خانواده و نظام ارجاع است.
جبران ناقص بیمه‌های درمان
اگرچه در نمودارها سهم پرداختی بیمه‌شده بسیار کمتر از سهمی است که سازمان می‌پردازد، اما از آنجا که ارقام تمام‌شده در این تعرفه‌ها با قیمت واقعی فاصله زیادی دارد، عملا سازمان بیمه‌گر تنها بخش خود را می‌پردازد و جبران باقیمانده هزینه که با عدد آن در مصوبه‌های دولتی بسیار فاصله دارد، به‌عهده بیمه‌شده است.
بنابراین چه در بخش خصوصی درمان و چه در بخش دولتی درمان، سازمان بیمه‌گر بیشتر از تعرفه دولتی نمی‌پردازد.
اینجا سازمان‌هایی به کمک می‌آیند که نام بیمه تکمیلی را بر خود نهاده‌اند.
این بیمه‌ها حق بیمه جداگانه‌ای دریافت می‌کنند تا بخش دیگری از بار هزینه‌های درمانی را در زمان وقوع از روی دوش بیمار بیمه‌شده بردارند. این در حالی است که در قانون بیمه همگانی چیزی به نام بیمه تکمیلی برای درمان‌های پایه وجود ندارد.
براساس قانون بیمه همگانی کشور، بیمه‌های تکمیلی درمان اجازه دارند خدماتی را که در بسته بیمه پایه جای ندارد، پوشش دهند. این در حالی است که طی سالیان گذشته بیمه‌های تکمیلی درمان همواره در حال پوشش‌دادن به خدمات بیمه پایه بوده‌اند و بیشترین درآمد را نیز در همین بخش کسب می‌کنند. تعریف بسته بیمه پایه درمان از سوی سازمان بیمه سلامت می‌تواند نخستین گام برای از بین بردن این نوع همپوشانی پرهزینه در بخش درمان باشد. این در حالی است که سرنوشت سلامت و تندرستی گروه زیادی از مردم کشور بستگی کامل به خدماتی دارد که بیمه‌های تکمیلی درمان ارائه می‌دهند. رشد روزافزون جمعیت و افزایش نیاز به خدمات درمانی از یک سو و ضعف بیمه‌های درمانی در پوشش خدمات مورد نیاز مردم از سوی دیگر سبب‌شده تا بخش زیادی از درمان کشور با تکیه بر بیمه‌های تکمیلی درمان انجام شود.
این بیمه‌ها که از سوی شرکت‌های بیمه تجاری ارائه می‌شوند هرچند مهم‌ترین تکیه‌‌گاه مردم برای طی مسیر درمان هستند اما نظارت بر این نوع بیمه‌ها هرگز از سوی هیچ‌یک از نهادهای دولتی به‌صورت جدی انجام نشده است. عبدالله عمادی، معاون وزیر تعاون، کار و رفاه اجتماعی که به‌تازگی با حفظ سمت، سرپرستی سازمان بیمه سلامت ایران را نیز برعهده گرفته است، اعلام کرد: با توجه به اساسنامه سازمان سلامت یکی از وظایف تعریف‌شده برای این سازمان، نظارت بر شرکت‌های تجاری و غیرتجاری ارائه‌دهنده بیمه مکمل درمان است که به‌صورت جدی انجام خواهد شد.
او با اشاره به اینکه جایگاه بیمه‌های مکمل در تأمین هزینه‌های سلامت بسیار مهم و تأثیر‌گذار است گفت: بیمه‌های مکمل نقش بسزایی در این زمینه دارند و با عنایت به اساسنامه سازمان بیمه سلامت و وظیفه این سازمان در نظارت بر شرکت‌های تجاری و غیرتجاری ارائه‌دهنده بیمه مکمل درمان، با نظارت بیشتر در این حوزه و تدوین و اجرای آیین‌نامه‌های مربوطه، مشکلات فعلی بیمه‌های مکمل مرتفع خواهد شد.
سازمان تازه، بیمه‌های کهنه‌کار
سازمان بیمه سلامت ایران که در تابستان 91به‌منظور اجرای قانون پنجم توسعه کشور تشکیل شده، وظایف متعددی را در زمینه ایجاد سیاست‌های کارآمد درمانی و سلامتی برعهده دارد. این سازمان که از ادغام بخش بیمه درمان صندوق‌های بیمه‌ای کشور در صندوق خدمات درمانی تشکیل شده باید یک بسته خدمات پایه یکسان را برای تمامی ایرانیان تعریف کرده و بر اجرای این بسته از سوی تمامی نهادهای مسئول نظارت کند. نظارت بر شرکت‌های ارائه‌دهنده بیمه‌های تکمیلی درمان در تأمین درمان برای نخستین بار است که از سوی یک نهاد دولتی جدی گرفته شده است. سال گذشته وقتی بیمارستان‌های خصوصی درجه یک تهران با 10شرکت بیمه تکمیلی درمان اختلاف پیدا کرده و تمامی بیمارستان‌های خصوصی از پذیرش بیمه‌شدگان این شرکت‌ها خودداری کردند، انتظار می‌رفت که یک نهاد دولتی برای رسیدگی به این شرایط اقدام کند و نخستین جایی که به‌نظر می‌رسید به‌عنوان مرجع می‌تواند این کار را انجام بدهد سازمان بیمه مرکزی بود. درواقع این سازمان تنها مرجعی است که برای شرکت‌های بیمه تجاری مجوز فعالیت صادر می‌کند، بنابراین انتظار می‌رفت درصورت بروز تخلف در این شرکت‌ها، سازمان بیمه مرکزی به‌عنوان ناظر و کنترل‌‌کننده وارد ماجرا شود اما بیمه مرکزی با کنار کشیدن خود در این ماجرا، ثابت کرد که به هیچ عنوان به نظارت بر بخش بیمه تکمیلی درمان شرکت‌های بیمه تمایل ندارد و سرانجام با پیچیده‌شدن مشکلات بیماران، مرضیه وحید دستجردی، وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی با برگزاری چند جلسه میان دو‌گروه دعوا، ماجرا را فیصله داد. اگر سازمان بیمه سلامت برای نظارت بر شرکت‌های بیمه‌ای که خدمات بیمه تکمیلی درمان ارائه می‌دهند برنامه‌ای داشته باشد می‌توان امیدوار بود که نابسامانی‌های بی‌شماری که حضور این بیمه‌ها در بخش درمان کشور به‌وجود آورده است فیصله پیدا کند.
زیرمیزی با روپوش سفید؟
ماده 17قانون بیمه همگانی خدمات درمانی کشور تأکید می‌کند: تمامی بیمارستان‌ها، مراکز بهداشتی و درمانی و مراکز تشخیصی و پزشکان کشور موظف به پذیرش و مداوای بیمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت‌های پزشکی لازم براساس ضوابط و مقررات این قانون هستند. با این حال و با وجود بیمه‌های درمانی پایه و بیمه‌های مکمل، بازهم وقتی ما به بیمارستان‌ها یا نزد برخی پزشکان و متخصصان می‌رویم و گاهی حتی برای خریدن یک داروی کمیاب، چیزی بیش از تعرفه‌ها و عددهای دولتی و خصوصی پرداخت می‌کنیم. وقتی همراهان مضطرب یک بیمار به پذیرش یک بیمارستان می‌رسند و پذیرش به آنها می‌گوید «برای عمل دو میلیون تومان واریز کنید» تمام هم و غم همراهان مداوای بیمارشان است، پس سؤال نمی‌کنند که این رقم براساس کدام قانون و مصوبه مطالبه می‌شود؟ یا برخی متخصصان علاوه بر هزینه‌هایی که بیمه‌های پایه درمان و تکمیلی پرداخت می‌کنند و حتی خارج از چارچوب کاغذبازی درمانی، قیمت ویژه مداوا یا عمل جراحی را که به‌دست آنها انجام می‌شود به مثابه یک پیمانکار زبده اعلام می‌کنند و از استیصال بیمار و همراهانش، آنچه بشود بهره می‌برند. به راستی سهم کدام یک از علت‌های ذکر شده این گزارش، در این پدیده که به زیرمیزی شهرت یافته، بیشتر است؟
