در این نوشتار چیستی بیمه سلامت و اهمیت آن به‌عنوان مقدمه‌ای برای ورود به موضوع وضعیت موجود بیمه‌سلامت در جمهوری اسلامی ایران و اهداف و راهبردهای بهبود آن در برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت بررسی می‌شود.
از منظر عقلی و دینی، حیات ارزشمند‌ترین پدیده عالم هستی است و در حقیقت برای ساز و کار حیات، نمی‌توان قیمتی مادی متصور بود. از طرفی دوران زندگی هر موجود زنده از جمله انسان، محدود است و مخاطرات بسیاری پیشاروی حیات انسان در تمام طول عمر او است.
از نظرگاه حقوق بشر، سلامت تمام انسان‌ها از اهمیت یکسان برخوردار است، گرچه در عمل بعضا برخی سیاست‌های اعمال شده می‌تواند در دستیابی به بهداشت و حیات افراد جامعه مؤثر باشد. تمام پژوهشگران بر این باورند که برای سالم بودن و سالم‌زیستن، نیازمند احساس امنیت هستیم. سلامت نه تنها سالم بودن در بعد جسمانی که سلامت روان را نیز در بر می‌گیرد و بیمه یکی از مطمئن‌ترین روش‌های احساس امنیت در دنیای کنونی به‌شمار می‌رود. پیش‌بینی راه‌های رفع مشکلات در روزهای تلخ و ناخوشایند، لازمه یک زندگی متعارف و مطلوب است. هیچکدام از ما نمی‌تواند راجع به سلامتی خود یا از دست دادن این نعمت باارزش در اثر یک حادثه یا بیماری پیش‌بینی درستی داشته باشد، بسیاری از افراد، هنگام مواجه شدن با بیماری علاوه بر نگرانی‌های حاصل از آن دچار دغدغه تأمین هزینه‌های درمانی می‌شوند که این موضوع، در بیشتر مواقع تعادل اقتصادی خانوار را نیز برهم می‌زند.
نظامی برای سلامت مطلوب
بنا به تعریف سازمان بهداشت جهانی، سلامت عبارت است از« آسایش و رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی و نه تنها فقدان بیماری» و نظام‌های سلامت دربرگیرنده همه افراد و فعالیت‌هایی هستند که هدف اولیه آنها، ارتقای سلامت است، دستیابی به سلامت مطلوب ، مهم‌ترین هدف یک نظام سلامت است. این نظام‌ها کمک شایانی به دستیابی به سلامت مطلوب می‌کنند اما این کمک هنوز هم می‌تواند خصوصا به نفع افراد فقیر افزایش یابد. نظام‌های سلامت نه تنها مسئولیت ارتقای سلامت افراد را بر عهده دارند بلکه مسئولیت حفاظت از آنها در برابر هزینه‌های مالی بیماری را نیز به دوش می‌کشند. نظام‌های سلامت 3هدف بنیادین دارند:
* ارتقای سلامت جمعیت تحت پوشش آنها
* پاسخ دادن به انتظارات مردم
* محافظت مالی مردم در برابر هزینه‌های مراقبت‌های سلامت
میزان تحقق اهداف فوق، ضرورتا معطوف به این موضوع است که نظام سلامت تا چه حد در انجام 4 کارکرد اصلی خود که عبارتند از: الف) ارائه خدمات (service provision)، ب) تولید منابع (resource generation)، ج) تأمین مالی (financing)، د) تولیت (stewardship)، موفق باشد.از میان موارد فوق، کارکرد تأمین مالی ارتباط مستقیمی به موضوع بیمه‌های سلامت دارد. در واقع شیوه‌های اصلی تأمین مالی (financing) نظام سلامت عبارتند از:
عمومی(Public): درآمد دولت (مالیات، فروش منابع ملی و عوارض)، بیمه اجتماعی سلامت
خصوصی (Private): بیمه خصوصی سلامت، پرداخت‌های مصرف‌کنندگان، تأمین مالی جمعی، حساب‌های پس‌انداز پزشکی، کمک‌های اهداکنندگان و... در واقع بیمه سلامت روشی است برای توزیع خطر(ریسک) مالی ناشی از گوناگونی موجود در هزینه‌های مراقبت سلامت افراد از طریق انباشت هزینه‌ها در طول زمان (پیش پرداخت) و بین افراد (انباشت). از دیدگاه فردی، بیمه با فراهم کردن امکان پرداخت مقداری پول در حالت عادی (نه بیماری) به منظور دریافت مزایای مورد نیاز در مواجهه با بیماری‌ها، منجر به ایجاد منفعت خالص می‌شود. از دیدگاه جامعه، بیمه روشی برای یک کاسه کردن (انباشت) خطر است.
بنابراین مخاطرات یک فرد به جای اینکه توسط خود او پوشش داده شود به‌وسیله افراد زیادی تحت پوشش قرار می‌گیرد. در چنین شرایطی منابع کافی جهت پوشش مخاطرات جمع‌آوری می‌شود. در ضمن مشارکت‌کنندگان با آگاهی از برخورداری از مراقبت‌های سلامت به هنگام ضرورت، احساس آرامش روانی خواهند کرد.البته باید به این موضوع توجه داشت که خرید بیمه در مقابل اضطراب، درد و رنج حاصل از بیماری کار دشواری است (اگر چه انجام چنین کاری برای افراد بسیار مطلوب است). این مسئله از آنجا نشأت می‌گیرد که ارزش گذاری اضطراب، دردو رنج بر حسب مقادیر پولی، کار بسیار دشواری است و شرکت‌های بیمه هرگز نمی‌توانند از میزان اثر مالی اضطراب، درد و رنج حاصل از بیماری، برآوردهای عینی و معتبری به دست بیاورند.
از سوی دیگر، تحمیل مخارج مراقبت سلامت از نتایج وقوع بیماری است و نسبت به موارد فوق با سهولت بیشتری می‌توان آن را کمّی کرد. بنابراین ، این بیمه مراقبت سلامت است که غالباً توسط مردم خریداری می‌شود. مردم نمی‌توانند خود را در مقابل خود بیماری بیمه کنند بلکه به جای آن خود را در مقابل هزینه‌های مالی بیماری بیمه می‌کنند.
همچنین پوشش فراگیر مراقبت سلامت از مهم‌ترین مقولاتی است که در بحث بیمه بدان اشاره می‌شود و این مفهوم را می‌رساند که هر کس در جامعه در زمان نیاز به مراقبت سلامت (ارتقایی، پیشگیرانه، درمانی و بازتوانی) متناسب با قیمتی که توانایی پرداخت آن را دارد، دسترسی داشته باشد. اگر چنین دسترسی وجود نداشته باشد، آنگاه نابرابری در سلامت،
نه تنها تفاوت در امید به زندگی بین کشورهای مختلف، بلکه در سطح کشورها را نیز تا حد زیادی افزایش می‌دهد. لذا پوشش فراگیر به‌طور تلویحی بیانگر عدالت در دسترسی و حمایت خطر مالی است. تأمین پوشش فراگیر یک چالش مالی تلقی می‌شود، این در حالی است که هم اکنون اکثر نظام‌ها، وابسته به پرداخت‌های مستقیم از جیب هستند که خود شیوه‌ای نامناسب و غیرمؤثر محسوب می‌شود.
حصار سلامتی
ارتقای سطح سلامت بدون تردید هدف اصلی ایجاد نظام‌های سلامت است. اما از آنجا که ممکن است مراقبت از سلامت جامعه هزینه‌های گزاف و گاه غیرقابل تحملی را در پی داشته باشد و در عین حال نیاز به آن نیز غیرقابل پیش‌بینی باشد، توجه به سازوکارهای مشارکت و تسهیم خطر و ارائه حمایت‌های مالی جلوه‌ای حائز اهمیت می‌یابد.
به همین منظور و برای ایجاد فضای عادلانه‌ای در مشارکت مالی مردم برای تأمین منابع مالی این نظام و همچنین پاسخگویی به انتظارات آنها در مسائلی غیر از موضوع سلامت (همچون حفظ کرامت و منزلت آنها) سازمان‌های بیمه‌ای شکل می‌گیرند و بیمه به‌عنوان یکی از مطمئن‌ترین راهبردهای ایجاد حس امنیت در سطح جامعه، به‌شمار می‌رود.
در همین رابطه بیمه‌های اجتماعی درمان به‌عنوان یکی از مهم‌ترین ابزارهای مسئولیت‌پذیری و ورود دولت به بازار خدمات بهداشتی درمانی، از اصولی همانند عضویت اجباری، همبستگی اجتماعی به مفهوم ساماندهی گروه‌های بزرگ از سطح جامعه، ایجاد یارانه متقاطع، مشارکت دولت در تأمین منابع مالی، فقدان نگرش سوددهی در صندوق بیمه‌ای، مشارکت براساس توانایی پرداخت و عدم‌تأثیر میزان خطر بر سطح مشارکت بیمه‌گزاران تبعیت می‌کنند. فعالیت مؤثر و شفاف سازمان‌های تأمین‌کننده مالی نظام‌های سلامت ضمن نهادینه کردن عدالت در دستیابی به سلامت مطلوب‌تر باعث کاهش احتمال چشم‌پوشی بیماران از خدمات تشخیصی- درمانی به‌خاطر هزینه‌های گزاف آنها خواهد شد. بدین‌ترتیب احتمال تنگدستی بیماران در اثر هزینه‌های مراقبت‌های سلامت کمتر خواهد شد.
از جمله شاخص‌های ارزیابی مطلوبیت در کارکردهای نظام سلامت کشورها، عادلانه بودن و فراهم شدن زمینه دسترسی آسان نیازمندان به خدمات و کاهش سهم پرداختی مردم از هزینه‌های کمرشکن است.
هدف از تأمین عادلانه منابع مالی نظام‌های سلامت، توزیع مخاطرات مالی ناشی از هزینه‌های مربوط به نظام سلامت برحسب توان پرداخت خانواده‌هاست تا نظام سلامت با تأمین مالی عادلانه با حفاظت همه افراد از نظر مالی، اطمینان حاصل کند. بدین‌ترتیب نظام سلامتی که افراد یا خانوارها در آن از طریق خرید مراقبت مورد نیاز خود به سوی فقر سوق داده می‌شوند یا به‌دلیل هزینه زیاد مجبور به صرف‌نظر از خرید مراقبت می‌شوند، ناعادلانه است. بنابراین به‌عنوان یک نتیجه اساسی از این بحث، باید گفت که پوشش فراگیر خدمات سلامت و پرداخت هزینه‌های خدمات در هنگام مواجهه با مخاطرات، با هدف نهادینه شدن عدالت و برابری در بهره‌مندی آحاد جامعه از مراقبت‌های سلامتی است. تعمیم بیمه درمان به تمامی افراد کشور ریشه در قانون اساسی دارد. اصل 29 قانون اساسی برخورداری از تأمین اجتماعی و خدمات بهداشتی درمانی را حقی همگانی دانسته و دولت را موظف کرده تا این حمایت‌ها و خدمات را از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم برای یکایک افراد کشور تأمین کنند.
نتیجه‌گیری
با توجه به توضیحات فوق انتظار آن است که با ایجاد نقشی تعاملی بین بخش‌های مختلف رفاه و بهداشت و درمان تحقق اهداف زیر، سرلوحه امور حاکمیت در امر سلامت قرار گیرند:
• ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی
• توزیع هزینه‌های خدمات بهداشتی درمانی براساس عدالت
• اصلاح نقص در بازار (Market Failure) ارائه خدمات بهداشتی درمانی
• تولید و تخصیص بهینه منابع بخش سلامت (پایداری منابع و افزایش کارایی)
• پایش و بهبود مستمر کیفیت خدمات بهداشتی درمانی
• توزیع ریسک هزینه‌های خدمات بهداشتی درمانی در بین گروه‌های اجتماعی و در بازه‌های زمانی طولانی مدت
• به حداقل رساندن رابطه مالی ارائه‌کنندگان خدمت و گیرندگان خدمت و ایجاد مشارکت مالی عادلانه در هزینه‌های سلامت
شاید بتوان عدالت در نظام سلامت و تأمین اجتماعی را در شعارپرداخت به اندازه توان و دریافت (خدمت) بر اساس نیاز خلاصه کرد و نهایتا فاصله گرفتن از این دو محور بر شدت بی‌عدالتی خواهد افزود.
