برای تصحیح عیوب انکساری چشم شیوه‌های متعددی چون استفاده از عینک، عدسی تماسی (کنتاکت لنز) و عمل جراحی (شامل لیزرPRK، لیزیک و برش شعاعی قرنیه) استفاده می‌شود. در چند سال اخیر درمان‌های جراحی شامل لیزر و لیزیک مورد توجه زیادی قرار گرفته‌اند و بهبود تکنولوژی در دستگاه لیزری بر فزونی این سروصدا تأثیر بسزایی داشته است. ایران نیز از این قافله عقب نمانده است.
اما چگونگی نظارت بر اعمال جراحى لیزر و لیزیک بر روى چشم و کنترل مراکزى که این خدمات را ارائه مى‌دهند و نیز سردرگمى کسانى که می‌خواهند از روش‌های لیزر و لیزیک براى اصلاح عیوب انکسارى چشم خود استفاده کنند مسائلی است که به موازات گسترش درمان‌های پیشرفته، بیشتر خود را نشان می‌دهند. دکتر حسن‌هاشمی، مدیر گروه چشم دانشگاه علوم پزشکی تهران و فوق‌تخصص قرنیه در این‌باره توضیح می‌دهد.
- آقای دکتر، در همه جای دنیا استفاده از لیزر برای درمان عیوب انکساری چشم، این قدر رایج است؟
- عمل‌های لیزر و لیزیک بر روی چشم از حدود ۱۵ سال پیش به عنوان یکى از شایعترین عمل‌هاى جراحى مورد استقبال مردم قرار گرفت. الآن هر ساله حدود ۲ میلیون نفر در آمریکا و به همین نسبت در کشورهاى مشابه از عمل‌هاى جراحى براى اصلاح نزدیک بینى، دوربینى و آستیگمات استفاده می‌کنند.
البته در کشورهای پیشرفته گرفتن مجوز براى انجام این عمل‌ها، پس از مطالعات بسیار، روندى براى مشخص شدن عوارض آن در درازمدت و با رعایت قوانینى سخت، امکان پذیر است. نباید تصور کنیم که این عمل‌ها بدون دیده شدن عوارض درازمدت آن پیشنهاد شده یا در کشورهاى جهان سوم انجام می‌شود.
در واقع این عمل‌هاى جراحى در کشورهاى پیشرفته انجام می‌شود و سابقه انجام آنها و تعداد افرادى که از این شیوه استفاده کرده‌اند در آن کشورها بیشتر است. گفته می‌شود تاکنون 3 میلیون نفر در سراسر جهان تحت این قبیل اعمال جراحی قرار گرفته‌اند.
- در حال حاضر چند نوع جراحی با لیزر بر روی چشم انجام می‌شود؟
- جراحی‌های متعددی روی قرنیه انجام می‌شود. این جراحی‌ها ممکن است سطحی باشند یا عمقی. لیزر (PRK) و لازک(LASEK) از عمل‌های سطحی قرنیه هستند. در این حالت لایه سطحی قرنیه با لیزر خراش یافته، سپس ترمیم می‌شود. در حالی که لیزیک (LASIK) از عمل‌های عمقی‌تر محسوب می‌شود، چون یک لایه از قرنیه برداشته می‌شود و قسمت زیرین آن لیزر می‌شود و دوباره این لایه روی چشم برگردانده می‌شود. جراحی‌های سطحی عوارض محدودتری دارد، اما در لیزیک جراحی عمقی‌تر است و عوارض آن هم وسیع‌تر است.
- و این عوارض چه هستند؟
- عوارض ممکن است ضمن عمل، مدت کوتاهی بعد از جراحی یا چندین سال بعد از بیماری ایجاد شوند. عوارض ضمن عمل معمولاً در بیمارانی ایجاد می‌شود که در آنها لایه‌برداری صورت می‌گیرد. ممکن است یک سوراخ در لایه‌ای که برمی‌داریم ایجاد شود یا ضخامت این لایه در قسمت‌های مختلف، متفاوت باشد و یا یکسری عوارض دیگر. بخش عمده این عوارض خطای جراح است و بخشی از آن هم مربوط به خطای دستگاه.
البته خطای دستگاه نادر است و بیشتر این عوارض مربوط به همان اشتباهات جراح خواهد بود، مثلاً وسایل مورد استفاده نامناسب است یا تیغه‌ای که از آن استفاده می‌شود، استاندارد نیست.
- اشتباهات جراح چه می‌تواند باشد؟
- جایی که برای بیمار به وسیله لیزر خراش ایجاد می‌شود، باید در مرکز قرنیه باشد. اگر این خراشیدگی در مرکز قرنیه نباشد، باعث عدم وضوح تصاویر می‌شود که ممکن است این مشکلات حتی با زدن عینک و لنز هم از بین نرود. در ضمن پرتولیزر ممکن است یکنواخت نباشد و این به دستگاه مورد استفاده بستگی دارد که انواع آن از لحاظ ساختاری و دقت با هم فرق دارند و باید از شرکت‌های معتبر تهیه شوند.
در جراحی‌های سطحی به دنبال جراحی، یک لنز تماسی برای بیمار گذاشته می‌شود و بعد از 4 روز لایه سطحی که خراش یافته، ترمیم می‌شود سپس لنز را بر می‌داریم و بیمار بهبود می‌یابد. اما عارضه‌ای که در جراحی‌های لیزیک و عمقی وجود دارد، این است که بعد از انجام لیزر در بافت‌های عمقی، باید لایه‌ای را که برداشته‌ایم، سرجای اول برگردانیم. قبل از این کار معمولاً شست و شو را انجام می‌دهیم.
اگر این شست و شو خوب انجام نشود، یک سری سلول‌های زائد که در حین عمل از بین رفته‌اند باقی می‌مانند و مشکلات زیادی ایجاد می‌کنند. از عوارض دیگر آن است که لایه برداشته شده سرجای اصلی خود قرار نگیرد و در آن چروک ایجاد شود. از عوارض دیگر ضمن عمل هم بروز عفونت است.
- از نظر ظاهری هم عوارضی مثل تورم پلک و... به وجود می‌آید. نه؟
- یک سری عوارض در چند روز اول بعد از جراحی وجود دارد، مثلاً در گروه لازک تورم پلک، اشک ریزش و قرمزی وجود دارد و در شماره چشم‌های بالا مثل 7 و 8 ممکن است دید بیمار از حد یک فرد معمولی کمتر باشد که آن هم به علت پخش نور است.
عوارض دراز مدت هم داریم که به این صورت است که بیمار حتی بعد از جراحی در بعضی شرایط نیاز به عینک دارد. فقط وابستگی او کم می‌شود و این طور نیست که اصلاً نیاز به عینک نداشته باشد. طبق مطالعاتی که انجام شده، مثلاً عارضه‌ای مانند عفونت در یک نفر از هر 3 هزار نفر ایجاد می‌شود و برحسب آمار عارضه بسیار نادری است.
- این که بیماران تصور می‌کنند بعد از عمل دیگر احتیاج به عینک ندارند درست است؟
- درباره اینکه بیمار، برحسب نمره چشمش حتی بعد از جراحی نیاز به عینک دارد یا نه (مثلاً هنگام رانندگی در شب) باید توضیحات کافی به بیمار قبل از جراحی داده شود و بیمار باید از قبل بداند که ممکن است دید چشم او کاملاً طبیعی نشود و باز هم کمی ضعف چشم باقی بماند. اما به هر حال میزان نیازمندی به عینک و ضعف چشم به طور چشمگیر و قابل توجهی بهبود پیدا می‌کند.
به طور کلی عوارض حین عمل در جراحی‌های عمقی و لیزیک خطرناک‌تر است، اما خوشبختانه تقریباً دیگر این عوارض وجود ندارند و با توجه به وسایل مورد استفاده و تجربه جراحان و تیم جراحی، این عوارض ایجاد نمی‌شوند. علاوه بر این یک لیزر جدید هم وارد بازار شده که به صورت اتوماتیک لایه را جدا می‌کند و وابستگی کمتری به جراح دارد.
لازم است که بدانیم هنوز هم شایعترین عمل لیزیک است. در آمریکا بیش از 60 درصد متقاضیان تحت عمل لیزیک قرار می‌گیرند و بقیه لیزر سطحی می‌شوند، چون انجام عمل لیزیک برای بیمار خیلی راحت تر از لیزر سطحی است ولی برای جراح مشکل است در مقابل، عمل لیزر سطحی مثل PRK یا لازک برای جراح راحت است ولی تحمل درد و ناراحتی‌های بعد از عمل برای بیمار مشکل است. به هرحال بیماران می‌توانند از پزشک معالجشان بپرسند که با چه نوع لیزری جراحی می‌شوند. چه نوع لیزری مناسب است و چه نوع لیزری مناسب نیست.
- اصولا روش‌های عمقی کم‌عارضه‌ترند یا سطحی؟
- در حال حاضر بیشتر گرایش به سمت انجام جراحی‌های سطحی است تا لیزیک که یکی جراحی عمقی است. هر چند این جراحی‌های سطحی هم عوارض خاص خود را دارند. باید تاکید کنم همه این عوارض، در مجموع تنها در کمتر از یک درصد موارد ایجاد می‌شود و نباید در افرادی که قرار است جراحی شوند از این نظر نگرانی زیادی وجود داشته باشد.
کلاً لیزرهایی که از سال 1993 به بعد وارد بازار شدند لیزرهای خوبی هستند و دستگاه‌های آنها طوری ساخته شده که اگر لیزر از کیفیت لازم برخوردار نباشد خود دستگاه اجازه شروع جراحی را نمی‌دهد. یک عامل مهم البته انتخاب صحیح بیماران برای انجام چنین جراحی‌هایی است که پزشک باید در این زمینه دقت لازم را داشته باشد.
- از نظر میزان ضعف چشم آیا محدودیتی برای انجام این جراحی وجود دارد؟
- محدودیتی وجود ندارد، می‌توان از شماره 5/0 تا 10 را جراحی کرد ولی در شرایط خاص، مثلاً هنرپیشه‌ها یا ماموران آتش‌نشانی با توجه به موقعیت شغلی‌شان شماره 5/0 را هم جراحی می‌کنند ولی برای افراد عادی با شماره‌های خیلی پایین بهتر است انجام نشود.
- گفته می‌شود گسترش این جراحی‌ها در حال حاضر بیش از این که جنبه درمان داشته باشد، جنبه تجاری پیدا کرده است. نظر شما چیست؟
- این عقیده را عمدتاً همکاران غیرپزشک دارند. همان طور که درباره سایر رشته‌های پزشکی هم چنین مسائلی را مطرح می‌کنند، اما واقعیت این است که به صورت عام این طور نیست. نمی‌توان بیماری را که چشم او سالم است و هیچ شماره‌ای ندارد، جراحی کرد، چون برای چشم او یک شماره جدید ایجاد می‌شود.
پس این صحبت که می‌گویند تجاری است معنا ندارد. حتماً چشم فرد ضعیف بوده که جراحی شده است، اما خوب مواردی هست که بیمار قبل از جراحی خوب توجیه نمی‌شود، مثلاً به او گفته می‌شود بعد از جراحی اصلاً به عینک احتیاج نخواهی داشت، این کار واقعاً درست نیست و شاید به قول شما جنبه تجاری داشته باشد.
- شرایط کسی که کاندید عمل می‌شود چیست؟
- اول از همه توقع بیمار متناسب با آن چیزی باشد که بعد از جراحی بدست می‌آورد. اگر بیمار توقع دست‌نیافتنی از این نوع جراحی‌ها داشته باشد، بهتر است اصلاً کاندید عمل نشود. شماره چشم بیمار باید ثابت باشد، یعنی در 5/1 سال اخیر شماره چشم بیمار بیشتر از 5/0 نمره تغییر نکرده باشد و بهتر است، بیمار بالای 18 سال داشته باشد، اما گاهی بیماران حتی در سنین بالاتر از 18 سال، شماره چشمشان ثابت نشده است.
معنی این حرف آن نیست که این‌ها را اصلاً نمی‌توان جراحی کرد، اما باید به بیمار گوشزد کنیم چون شماره چشم او ثابت نشده بعد از چند سال ممکن است شماره چشم او چند شماره بالا رود و این جراحی از افزایش شماره چشم جلوگیری نمی‌کند. معمولاً همین بیماران شکایت می‌کنند که چند سال بعد از انجام لیزر بیماریشان عود کرده است، در حالی که اگر بیماری بخواهد عود کند همان 6 ماه اول مقدار کمی از شماره چشم برمی‌گردد و اگر چندین سال بعد شماره چشم بیمار زیاد شود به خاطر این است که هنگام جراحی هنوز شماره چشم او ثابت نبوده است.
در این نوع جراحی‌ها عامل مهم دیگر ضخامت قرنیه است. ما اجازه نداریم هر چه دلمان می‌خواهد قرنیه را تراش دهیم و ضخامتی از قرنیه باید حفظ شود. بنابراین هر شماره‌ای را هم نمی‌توان لیزر کرد و پزشک باید بداند که آیا می‌تواند میزان لازم از ضخامت قرنیه را حفظ کند یا خیر.
اگر این ضخامت حفظ نشود، باعث کدورت قرنیه می‌شود. البته انحنای قرنیه هم مهم است که به وسیله دستگاه‌های خاص و از سوی چشم پزشک تعیین می‌شود. علاوه بر این باید اطمینان حاصل شود فشار چشم طبیعی است و قرنیه، عدسی و شبکیه بیماری دیگری ندارند. قدرت تولید اشک بیمار هم باید خوب باشد و سابقه جراحی چشمی دیگری هم نداشته باشد.
