علاوه بر اینها امروزه محدوده راینولوژی فقط به بینی و سینوس‌ها محدود نمی‌شود، بلکه به ساختمان‌های مجاور سینوس‌ها و بینی نیز توجه نشان می‌دهد، از آنجا که این محدوده از بدن بسیار مهم و حیاتی است در نتیجه مشکلات و بیماری‌های مربوط به آن نیز چه از نظر جسمی و چه از نظر اجتماعی و روانی در کیفیت زندگی افراد نقش بسیار مهمی دارد. برخوردار نبودن از یک تنفس مطبوع و راحت نه تنها زندگی شغلی و شخصی فرد را مختل می‌کند، بلکه بر سیستم عمومی بدن نیز اثرات منفی خواهد گذاشت. علم راینولوژی درواقع بعد از بررسی این مشکلات تلاش می‌کند تا سطح عملکرد گوش، حلق و بینی را بهبود بخشد. امروزه روش‌های تشخیصی و درمانی متنوع و پیشرفته‌ای از جمله روش آندوسکوپیک در درمان نابهنجاری‌های بینی، سینوس‌ها و بیماری‌های وابسته به آن تأثیر چشمگیری دارند. در رابطه با انواع نابهنجاری‌های بینی، بیماری‌هایی که ممکن است با این اختلالات اشتباه گرفته شوند و همچنین روش‌های تشخیصی، جراحی‌ها و... با دکتر محسن نراقی، عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران، راینولوژیست و جراح بینی و دبیر علمی اولین کنگره بین‌المللی راینولوژی گفت‌وگو کرده‌ایم. ایشان معتقدند روش تشخیص آندوسکوپیک به عنوان یک روش استاندارد طلایی در تشخیص و درمان بیماری‌های گوش و حلق و بینی اهمیت ویژه‌ای دارد. البته علاوه بر مزیت‌های این روش محدودیت‌های آن را نیز باید در نظر گرفت.
* دکتر نراقی، لطفاً در ابتدا کمی در مورد فیزیولوژی بینی و تأثیر آن روی سایر بافت‌های بدون توضیح دهید.
- فیزیولوژی بینی بسیار مهم و پیچیده است. مهمترین عمل بینی وظیفه آن در تسهیل تنفس است. اگر فردی تنفس از راه بینی را از دست بدهد بر سلامت بافت‌های دیگر نیز تأثیر منفی خواهد گذاشت. از همه مهم‌تر اینکه وقتی در مورد بینی و سلامت آن صحبت می‌کنیم این مسأله حتی در روابط اجتماعی افراد اثرات زیادی دارد به این طریق که افرادی که تنفس از راه بینی را از دست می‌دهند خواب راحتی ندارند، در نتیجه طی روز کسل، بی‌حوصله و عصبی هستند. بینی در تصفیه و مرطوب کردن هوا نیز نقش مهمی دارد، یعنی مقداری از ذرات هوا توسط آن گرفته می‌شود و بعد به راه‌های تنفسی تحتانی یعنی ریه‌ها می‌رود. در شرایط تنفسی از نظر رطوبت، وقتی هوا وارد قسمت ریه می‌شود شاید چیزی حدود 75 تا 95 درصد از رطوبت آن اشباع شود. این مسأله برای ریه خیلی مهم است. چون ما یک لایه مرطوب کننده بر روی بافت پوششی و سلول‌هایی که در سیستم تنفسی است، داریم که این لایه مرطوب کننده یکی از مهمترین سدهای دفاعی بدن در مقابل عوامل میکروبی و میکروارگانیزم‌ها است، به این صورت که ذرات در این لایه به دام می‌افتند و این ترشحات مدام در حال عوض شدن هستند (یعنی تقریباً هر 20 دقیقه یک بار عوض می‌شوند). این ترشحات نهایتاً از پشت حلق بلع و وارد معده شده و توسط اسید آن خنثی می‌شوند، این چرخه‌ای است که در همه افراد وجود دارد. همچنین این لایه مرطوب کننده دارای یک سری از عوامل ضد دفاعی است که این کار آنها از بین بردن باکتری‌ها و ویروس‌هاست.
* آیا این چرخه در افرادی که تنفس از راه بینی ندارند، وجود دارد؟
- خیر، در این افراد به دلیل نبودن این چرخه سیستم دفاعی در قسمت تحتانی راه‌های هوایی مثل ریه‌ها نسبت به فردی که از راه بینی تنفس می‌کند، آسیب‌پذیرتر می‌شود.
* جراحی‌های بینی در چند گروه طبقه‌بندی می‌شوند؟
- وقتی صحبت از جراحی‌های بینی می‌کنیم منظور جراحی‌های پلاستیک (زیبایی) و جراحی‌های عملکردی داخل بینی است. جراحی‌های عملکردی برای اصلاح عملکرد داخل بینی انجام می‌شود. این جراحی‌ها معمولاً در افرادی که از راه بینی نمی‌توانند به دلایل مختلف از جمله انحراف تیغه بینی تنفس کنند، انجام می‌شود. انحراف تیغه بینی در بعضی از افراد آنقدر شدید می‌شود که تنفس را حتی از حفره بینی نیز محدود می‌کند. این افراد حتماً به جراحی نیاز دارند. افرادی که دچار پلیپ‌های بینی هستند و یا مشکلاتی مثل بزرگ شدن بیش از حد شاخک‌های بینی دارند نیز حتماً باید تحت جراحی قرار گیرند.
* هدف اصلی در هر کدام از این جراحی‌ها بر روی چه مسأ‌له‌ای باید متمرکز باشد؟
- در هر کدام از این جراحی‌ها هدف جراح باید حفظ عملکرد بینی باشد و این مسأله نباید فدای روش جراحی زیبایی شود. به این معنی که ما در جراحی‌های پلاستیک تا حدی مجاز به تغییر در بینی هستیم تا اینکه هیچ صدمه‌ای به عملکرد داخل بینی وارد نشود.
* برای پیشگیری از آسیب‌هایی که قبل، حین و بعد از عمل جراحی ممکن است ایجاد شود چه اقداماتی را باید مد نظر داشته باشیم؟
- با توجه به تحولاتی که در علم راینولوژی به وجود آمده، شناخت ما نسبت به مشکلات داخل بینی خیلی بیشتر شده است. در گذشته وقتی می‌خواستیم بینی را معاینه کنیم امکاناتمان خیلی ساده بود در نتیجه دیدمان را نسبت به داخل بینی محدود می‌کرد و همین امر باعث می‌شد بسیاری از مشکلات داخل بینی از نظر مخفی بماند و از آنها در حین عمل غفلت شود، به طوری‌که بعد از عمل جراحی برای بیمار مشکلات اساسی به‌وجود می‌آمد و بیمار مجبور بود مجدداً به اتاق عمل بیاید. ولی امروزه یکی از امکاناتی که در اختیار ما قرار گرفته آندوسکوپی بینی است. ما به کمک این آندوسکوپ‌ها می‌توانیم تمام مسائل داخل بینی را قبل از عمل تشخیص دهیم.
معاینه آندوسکوپیک برای بیمار خیلی راحت است چون ما قسمت‌های مختلف بینی را با آندوسکوپ‌هایی که 4 میلی‌متر بیشتر قطر ندارند مشاهده می‌کنیم. پس تمام ارزیابی‌ها قبل از عمل باید انجام شده باشند.
* تکنیک‌ها و روش‌های جراحی جدید تا چه حد در به حداقل رساندن دست‌کاری‌ها و زخم‌های داخل بینی مؤثر بوده‌اند؟
- یکی از مشکلاتی که همیشه بعد از عمل‌های جراحی وجود داشته، چسبندگی‌های داخل بینی بوده، یعنی موقع عمل جراحی به دلیل آنکه بسیاری از برش‌ها از داخل است، برش‌هایی که در دیواره میانی و کناری بینی داده می‌شود ممکن است به هم بچسبند و مقدار زیادی از راه تنفسی را مسدود کنند. برای همین امروزه، در روش‌هایی که استفاده می‌شود اولاً سعی بر این است که زخم های داخل بینی به حداقل برسد (یعنی برش‌ها در حد میلی‌متر باشند) و دوم استفاده از روش‌های جراحی آندوسکوپیک برای حل بعضی از مشکلاتی است که در حین عمل به وجود می‌آیند. مسأله دیگر این است که در جراحی‌هایی که سابقاً معمول بوده، بافت بینی باید مقدار زیادی برداشته می‌شد، یعنی تغییر شکل در بینی مبتنی بر کاهش یا برداشتن بافت آن بود. این عمل در درازمدت اثراتی را به صورت جمع‌شدگی بیش از حد بینی، فروافتادگی غضروف‌های طرفی و... ایجاد می‌کرد، به همین دلیل در این جراحی‌ها تغییراتی به‌وجود آمد که مبنای آنها از کاهش دادن و برداشتن بافت‌ها به تغییر شکل آنها تبدیل شد.
* حفظ عملکرد بینی به چند طریق انجام می‌شود؟
- این کار از دو طریق یعنی هم از داخل بینی و هم خارج آن با اجتناب از برداشتن زیاد بافت و به حداقل رساندن برش‌ها و خدشه‌دار نکردن داربست اسکلتی بینی انجام می‌شود. چون روند ترمیمی بینی سال به سال تغییر می‌کند در نتیجه ما باید در جراحی این تغییرات را در نظر بگیریم. چون عوارض جراحی بینی ممکن است در درازمدت خودشان را نشان دهند. بعد از جراحی هم مراقبت‌های لازم باید انجام شوند که از چسبندگی‌های داخل بینی پیشگیری شود.
* توصیه‌هایی که بیمار بعد از جراحی باید آنها را رعایت کند شامل چه نکاتی هستند؟
- بعد از جراحی‌های پلاستیک، مهمترین مراقبت‌ها جلوگیری از ضربه خوردن است، بعضی از عوامل نیز تورم بینی را افزایش می‌دهند مثل قرار گرفتن در معرض آفتاب که باید از آن اجتناب کرد. به طور کلی برای هر نوع بینی و برحسب جراحی انجام شده توصیه خاصی وجود دارد.
* در چه زمانی افراد به وجود انحراف و یا مشکل در بینی خود پی برده و به پزشک مراجعه می‌کنند؟
- انحراف داخل بینی شیوع بالایی دارد. اگر ما بخواهیم انحراف را از بعد فیزیکی بررسی بکنیم چیزی حدود 70 درصد افراد نرمال هم درجاتی از انحراف تیغه بینی دارند. ولی هر انحرافی دلیل بر این نمی‌شود که فرد احتیاج به جراحی داشته باشد. ما در مواقعی این انحراف را عمل می‌کنیم که برای بیمار علایم ایجاد کرده باشد. مهمترین سؤالی که از بیمار پرسیده می‌شود نوع تنفس آنها است. و در مورد تنفس باز هم مهمترین سؤال این است که بیمار در هنگام خواب تنفسش به چه صورت است؟ از راه دهان یا بینی؟ چون موقع خواب الزاماً تنفس باید از راه بینی باشد.
بعضی از افراد این مسأله را عادی می‌دانند، یعنی وقتی از آنها در مورد مشکل تنفسی‌شان سؤال می‌کنیم پاسخ منفی می‌دهند و وقتی می‌پرسیم از راه دهان نفس می‌کشند یا بینی می‌گویند از راه دهان. بنابراین تنفس از راه دهان علت بسیار مهمی است که باعث می‌شود ما افراد را تحت عمل جراحی انحراف تیغه بینی قرار دهیم.
* کدام یک از بیماری‌ها ممکن است با انحراف تیغه بینی اشتباه گرفته شوند؟
- بعضی از بیماری‌ها علایم مشابه این انحراف را ایجاد می‌کنند، یکی از آنها آلرژی‌های بینی هستند که بخصوص در بهار و تابستان شایع‌تر بوده و با درمان‌های دارویی رفع می‌شوند. بعضی از اوقات فرد هم مبتلا به آلرژی است وهم از انحراف تیغه بینی رنج می‌برد که در این صورت آلرژی با درمان دارویی رفع می‌شود و انحراف با جراحی و این دو هیچ منافاتی با هم ندارند. دومین بیماری سینوزیت‌های مزمن هستند که برخلاف سینوزیت‌های حاد در بعضی مواقع تنها علامتشان گرفتگی بینی و صدای تو دماغی است. حالات این افراد همیشه شبیه افراد سرماخورده است. پلیپ بینی نیز از جمله بیماری‌هایی است که ممکن است با انحراف تیغه اشتباه گرفته شوند. این پلیپ‌ها در بسیاری از مواقع همراه با سینوزیت مزمن هستند و افراد مبتلا به آن در تمام طول سال از گرفتگی بینی و بویایی ضعیف رنج می‌برند. در بررسی‌هایی که در کیفیت زندگی این افراد کرده‌اند، کیفیت زندگی این افراد به مراتب پایین‌تر از کسانی است که دچار نارسایی قلبی و دردهای کمر و... هستند. معمولاً درمان تأثیر چشمگیری در روند زندگی این افراد دارد. بیش از 90 درصد علل گرفتگی بینی در همین چند دسته است بنابراین تشخیص صحیح آنها در روند درمان بسیار مؤثر خواهد بود.
* خرخر کردن تا چه حدی با انحرافات و ناهنجاری‌های بینی در ارتباط است؟
- خرخر کردن علل بسیار متعددی دارد ولی منشاء اصلی آن مربوط به دیواره‌های حلق است. مشکلات بینی نمی‌توانند علت خرخر باشند ولی می‌تواند در ایجاد آن تأثیر منفی داشته باشند. یعنی وقتی بینی فرد مسدود است و انحراف شدید دارد خرخر هم می‌کند. برای درمان این فرد اول به طور مستقیم روی حلقش عمل جراحی صورت نمی‌گیرد، بلکه باید مسیر تنفسی از ابتدای ورود جریان هوا اصلاح شود. اگر افراد مبتلا به این اختلال وزن بالا دارند در ابتدا به آنها توصیه می‌شود که برای جلوگیری از خرخر وزنشان را کم کنند ولی اگر فرد از وزن مطلوبی برخوردار بود ابتدا مشکلات بینی مثل انحراف تیغه باید رفع شود و بعد به سراغ حلق برویم. البته حل مشکلات بینی یک اقدام مقدماتی در رفع خرخر است و تمام مشکل خرخر را به طور اساسی حل نمی‌کند.
* جراحی‌های آندوسکوپیک علاوه بر مزایایشان، چه محدودیت‌هایی دارند؟
- این نوع جراحی‌ها، برای جراح بسیار مشکلند. اولاً ما در محیطی (ناحیه بینی و اطراف آن) کار می‌کنیم که بسیار پرخون است، در نتیجه حین جراحی اگر کوچک‌ترین خونریزی ایجاد شود عمل دچار مشکل خواهد شد. این امر ممکن است در طول جراحی بارها تکرار شود، بنابراین جراح باید باحوصله باشد، دوم اینکه آناتومی سینوس‌ها بسیار پیچیده بوده و مجاورات (عصب بینایی) پیچیده‌ای هم دارد. بنابر این اگر جراح با این آناتومی آشنا نباشد به عصب بینایی فرد آسیب می‌رساند. سوم اینکه آناتومی سینوس‌ها در افراد مختلف بسیار متغیر است و دو فرد سینوس‌هایشان مثل هم نیست و در نهایت اینکه جراحی که این عمل را انجام می‌دهد فقط با یک دست کار می‌کند و با یک دست نیز دستگاه آندوسکوپ را نگه می‌دارد. بنابه همین دلایل این جراحی یکی از مشکل‌ترین جراحی‌هاست.
درباره بزرگی شاخک های بینی
شاخک های بینی نقش بسیار مهمی در فیزلوژی بینی ایفا می‌کنند. این شاخک‌ها به دلایل مختلف مثل التهابهای طولانی حجم زیادی پیدا کرده و مسیر بینی را مسدود می‌کنند. گاهی نیز در معاینات اولیه تشخیص پلیپ روی آنها داده می‌شود. درمان آنها در گذشته به این صورت بوده که این شاخک‌ها را برمی‌داشتند و در نتیجه بینی خالی می‌شد. نبود این شاخک‌ها باعث می‌شود که فرد از تنفس خود احساس رضایت نکند، چون در قسمت قدامی و جلوی این شاخک‌ها گیرنده‌های خاصی وجود دارد که وقتی هوا وارد بینی می‌شود، از طریق این گیرنده‌ها به مغز پیغام می‌رسد و عمل تنفس را مطبوع می‌کند. این شاخک‌ها تا حد ممکن باید حفظ شوند. امروزه با جراحی‌های ظریف‌تر علاوه بر اینکه این شاخک‌ها حفظ می‌شوند، حجم‌‌شان نیز با حفظ کامل مخاط کم خواهد شد.
