آیا پزشکان در این مورد اطلاعات کافی به شما داده‌اند؟ اصلا می‌دانید ژن‌ها طی چه فرایندی باعث بروز بیماری‌های مختلف در شما و یا در اطرافیانتان می‌شوند؟
به گفته متخصصان ژنتیک در ایجاد اکثریت بیماری‌ها نقش دارد؛ به‌طوری که در 9 عامل از 10 عامل اول مرگ و میر دنیا ژنتیک نقش مؤثر و شاخصی دارد. دکتر علیرضا حقیقی، پژوهشگر ژنتیک از مرکز ژنتیک پزشکی دانشگاه آکسفورد انگلستان و عضو هیات مؤسس و هیات امنای انجمن دانش و نوآوری ایرانیان یا NIKI
(Network of Iranians for knowledge and Innovation)
در رابطه با مفهوم بیماری‌های ژنتیک در این گفت‌وگو برای ما بیشتر توضیح می‌دهد. دکتر حقیقی، رئیس انجمن دانشجویان از فارغ التحصیلان دانشگاه آکسفورد است که جایزه Domus دانشگاه آکسفورد، در سال 2006 به دلیل فعالیت‌های علمی پژوهشی را هم در کارنامه خود دارد.
- آقای دکتر اصلا ژنتیک بودن یک بیماری یعنی چه؟
بیماری‌ها را می‌توان به این ترتیب تقسیم کرد: بیماری‌هایی که ژنتیک در آنها مؤثرترین عامل است و بیماری‌هایی که عوامل محیطی هم در آنها نقش دارند، ولی در کل بخشی از اکثریت بیماری‌ها مربوط به ژنتیک است.
نقش ژنتیک در بروز بیماری‌ها به چند صورت است؛ به این معنی که در بعضی از بیماری‌ها فقط یک ژن نقش دارد که اینها بیماری‌هایی با ساختار ساده‌تری هستند و نحوه وراثتشان کاملا شناخته شده است.
با شناخته شدن این ژن می‌توانیم شکل وراث بیماری را پیش‌بینی کنیم. نمونه این نوع بیماری‌ها، سیستیک فایبروزیس است که باعث اختلال در سیستم تنفسی و گوارشی می‌شود، ولی اکثر بیماری‌ها چند ژنی هستند و علاوه بر دخالت چند ژن، محیط هم در ایجاد آنها مؤثر است؛ مثل فشار خون و دیابت یا اکثر سرطان‌ها و آسم.
- در مورد نقش ژن در سلول‌ها هم توضیح می‌دهید؟
ببینید، در تمام سلول‌های بدن ما یک نوع اطلاعات یکسان ژنتیک وجود دارد؛ به‌دلیل اینکه بدن ما از یک سلول اولیه به نام سلول تخم ساخته می‌شود.
DNA این سلول هم در هر بار تقسیم سلولی، به‌طور یکسان تکثیر می‌شود و با هر تکثیر اطلاعاتی که منتقل می‌شود، دقیقا همان اطلاعاتی است که در همان سلول اولیه وجود داشته است.
در نتیجه تمامی سلول‌های بدن ما اطلاعات ژنتیک یکسانی دارند. بنابراین اگر یک سلول از یک فرد داشته باشیم، تمام اطلاعات مربوط به DNA آن فرد را در اختیار داریم. اما تفاوت سلول‌های ما هم به‌دلیل نوع عملکرد این اطلاعات ژنتیک است.
این ژن‌ها هستند که باعث تولید پروتئین می‌شوند و پروتئین‌ها هم که در بدن ما باعث عملکردهای متفاوت می‌گردند. اما نکته اینجاست که یک ژن که مثلا در سلول پوست فعال است و باعث تولید یک پروتئین خاص می‌شود ممکن است در سلول ماهیچه عملکرد متفاوتی داشته باشد و این موضوع باعث تولید پروتئین‌های مختلف در سلول پوست و ماهیچه و در نهایت تفاوت این 2نوع سلول می‌شود.
پس همین ژن‌ها هستند که بدن ما را شکل می‌دهند؛ از نظر بیولوژی، ساختار و فیزیولوژی و به همین دلیل است که ژن‌ها نقش مهمی در بیماری‌ها دارند. البته عوامل محیطی هم می‌توانند روی عملکرد ژن‌ها تاثیرات متفاوتی داشته باشند.
- گاهی اوقات می‌شنویم که علت یک بیماری ناشناخته است. این یعنی این بیماری را به هیچ عاملی چه ژنتیک و چه محیطی نمی‌توان ربط داد؟
- ببینید نوع رویکرد رایج نسبت به بیماری‌ها به این صورت است که ابتدا علائم و تظاهرات بالینی یک بیماری را در نظر می‌گیرند. در پزشکی قدیم هم همینطور بود یعنی پزشکان فقط اطلاعات بالینی در اختیار داشتند با این تفاوت که اطلاعات در مورد بیولوژی بدن ناکافی بود.
ولی الان اتفاق رایج این است که ما علائم و نشانه‌های بیماری را می‌بینیم بعد براساس آن مکانیزم بیماری را می‌یابیم و در پاتولوژی (آسیب شناسی) بیماری دنبال چیزهایی می‌گردیم که تغییر کردند و بعد آنها را اصلاح می‌کنیم.
در این میان اکثرا بیمار‌هایی هستند که علائم و نشانه‌هایشان مشخص است و ما مکانیزم‌های شناخته‌شده‌ای برای آنها می‌شناسیم؛ مثل دیابت. اما گاهی ما به بیماری‌هایی بر می‌خوریم که معمولا عوامل متعددی در آنها نقش دارند و این عوامل هم به درستی شناخته شده نیستند، یعنی دیگر یک بیماری با یک عامل خاص مطرح نیست. شاید منظور شما این نوع بیماری‌ها باشد.
- مثلا چه بیماری‌هایی؟
مثلا ما در مورد سرطان‌ها اطلاعات خوبی داریم و اگر شما بپرسید عامل بیماری سرطان چیست، پاسخ من شامل فهرستی از عوامل دخیل در این بیماری می‌شود؛ از ژنتیک گرفته تا رژیم غذایی و محیط.
پس فقط یک عامل در ایجاد سرطان دخیل نیست. این هم طبیعت بیماری‌های پیچیده است و خب در بعضی موارد بیماری‌هایی ممکن است باشند که عوامل متعددی در آنها نقش دارند ولی نوع، نقش و وزن این عوامل به خوبی شناخته شده نیست. این می‌تواند توجیهی برای این باشد که به قول شما بگویند عامل بیماری کاملا شناخته شده نیست.
- در این میان ژن عامل بیماری چطور شناسایی می‌شود؟
ما ابتدا به‌دنبال پاسخ این سؤال می‌گردیم که آیا عاملی هست که همراه بیماری منتقل بشود یا نه؟ این اصل، اصلی است که در اکثر تحقیقات پزشکی از آن استفاده می‌کنند یعنی از اصل همراهی یک عامل (محیطی یا زیستی و ژنتیک) با بیماری.
مثلا در مورد افرادی که در مناطقی با گل و گیاه‌های متنوع‌تر و بیشتر زندگی می‌کنند، ما در این مناطق می‌بینیم که افرادی که از حساسیت تنفسی رنج می‌برند هم تعدادشان بیشتر است یا هرچه این عامل کمتر شود، بیماری هم کمتر خواهد شد.
پس می‌شود نتیجه گرفت که یک نوع رابطه احتمالا علت و معلولی بین برخی گیاهان و شاید تنوع گیاهی منطقه و این نوع حساسیت یا آلرژی وجود دارد.
- حالا اگر این بیماری را نگه داریم و به جای عوامل محیطی، عامل ژنتیک را در نظر بگیریم، آیا فاکتور ژنتیک یا شاخص خاصی وجود دارد که هرچه در افراد منطقه‌ای بیشتر دیده شود، بیماری هم در آن منطقه بیشتر باشد؟ یعنی وجود این عامل ژنتیک احتمال بروز بیماری را بیشتر کند؟
ببینید، به زبان ساده، در اکثر تحقیقات ما یک گروه کنترل داریم و یک گروه آزمایش. اگر در گروه آزمایشی که افراد بیمار وجود دارند، این عامل ژنتیک بیشتر دیده شود، به این نتیجه می‌رسیم که بین بیماری و این عامل ژنتیک همراهی وجود دارد. البته این همراهی لزوما همراهی علت و معلولی نیست.
ممکن است همراهی همزمانی باشد ولی به هر حال به ما برای پیدا کردن علت اصلی بیماری کمک خواهد کرد. بنابراین می‌شود گفت افرادی که از نظر ساختار ژنتیک به هم شبیه‌تر هستند استعداد آنها برای ابتلا به بیماری‌ها هم شبیه‌تر است مثل افراد یک خانواده یا مثلا یک قوم.
- ژن‌های عامل بیماری می‌توانند نهفته هم باشند؟
در بحث سلامت انسان، ما یک برنامه کلی برای عملکرد بدن داریم که مثل یک برنامه رایانه‌ای است؛ این همان اطلاعات ژنتیک است. اگر این برنامه اجرا شود، نتیجه خاص خودش را می‌گیرد، اما اگر اجرا نشود، به‌صورت خاموش باقی می‌ماند.
سلول‌های بدن ما ژن‌های یکسان دارند ولی این موضوع که کدام ژن درکدام سلول فعال است، تفاوت سلول‌های بدن ما با هم را نشان می‌دهد؛
بنابراین در بعضی موارد وقتی یک ژن در یک سلول نباید فعال شود ولی فعال هست و یا باید فعال شود ولی فعال نیست و یا اینکه اختلالی در نوع فعالیت آن وجود دارد، این اتفاق باعث بیماری خواهد شد.
البته در تمامی موارد باید نقش عوامل محیطی و تاثیر آنها را بر عملکرد حیاتی بدن در نظر داشت؛ عواملی مانند تغذیه، محیط زندگی، حتی بعضی رفتار‌های خاص و...
- آقای دکتر حقیقی، آیا ژنتیک بودن بیماری به معنی آن است که بیماری ارثی است؟
خیر، زمانی که ما می‌گوییم یک بیماری عامل ژنتیک دارد، لزوما این بیماری ارثی هم نیست گرچه احتمال ارثی بودن بیماری‌های ژنتیک به نسبت سایر بیماری‌ها بیشتر است. ولی بر عکس آن درست است یعنی بیماری‌ای که به ارث می‌رسد، بیماری‌ای است که در آن ژنتیک نقش دارد وگرنه نمی‌توانست به ارث برسد.
- با تمام این اوصاف درصورت شناسایی ژن می‌توان جلوی دخالت آن را در ایجاد بیماری گرفت؟
در پاسخ به این سؤال باید بگویم در گذشته رویکرد پزشکی اینطور بوده و البته در حال حاضر نیز رویکرد رایج هنوز این است که چه کسی به پزشک مراجعه می‌کند؟ بیمار. اما بیمار برای چه به پزشک مراجعه می‌کند؟ برای اینکه مشکلی احساس کرده و بنابر این نخستین چیزی که برای پزشک بیان می‌کند، شکایت اصلی خودش است.
یعنی شروع ارتباط بیمار و پزشک با مشکلی است که برای سلامتی بیمار به‌وجود آمده است. این رویکرد، رویکرد گذشته نگر است و در اکثر موارد پزشک زمانی مداخله می‌کند که بیماری دیگر اتفاق افتاده و به حدی رسیده که تظاهرات بالینی بیماری هم در بیمار به‌وجود آمده است.
ولی رویکرد جدید که پزشکی آینده نگر است، این گونه است که افرادی که به پزشک مراجعه می‌کنند، لزوما فقط بیماران نیستند.
- یعنی افراد سالم هم به پزشک مراجعه می‌کنند؟
بله، ولی نه برای گرفتن برنامه درمانی بلکه برای گرفتن برنامه سلامت. به عبارت دیگر، نه برای حذف عاملی که باعث ایجاد مشکل در سلامت و زندگی فرد شده بلکه برای حفظ عواملی که باعث سلامت فرد شده و نیز جلوگیری از عواملی که باعث بیماری فرد می‌شوند.
زمانی که بیماری خودش را به‌صورت علائم و تظاهرات بالینی نشان داد، 2 اتفاق می‌افتد؛ یکی اینکه بازگشت‌پذیری بیماری کم می‌شود. مشکل ما با اکثریت سرطان‌ها همین است یعنی زمانی بیمار به پزشک مراجعه می‌کند که در اکثریت موارد بیماری پیشرفت کرده است و برگرداندن آن سخت است مثل سرطانی‌ها و یا بیماران دیابتیک.
دوم اینکه هزینه درمان بسیار بیشتر می‌شود؛ چرا که بیماری پیشرفته‌تر شده است. بنابراین مراجعه قبل از بروز بیماری به پزشک این مزیت‌ها را دارد: اول اینکه احتمال موفقیت درمان را به‌شدت افزایش می‌دهد، دوم اینکه عوارض ناشی از بیماری را کاهش می‌دهد و بالاخره اینکه هزینه‌ها کاهش می‌یابند یعنی مثلا بیماری اگر در مراحل اولیه سرطان به ما مراجعه کند، هزینه بسیار کمتری را باید صرف درمانش کنیم.
- در مورد بیماری‌های مزمن چطور؟
ببینید، پزشکی امروز ما در مورد خیلی از بیماری‌ها نمی‌تواند کاری قطعی انجام دهد. پس تنها کاری که ما می‌توانیم در مورد این بیماری‌ها انجام دهیم، نگهداری بیمار است نه درمان او. یعنی سرعت بیماری را کم کرده و علائم آن را هم در شخص کمتر می‌کنیم. مثلا در مورد آرتروز، بیمار که درمان نمی‌شود بلکه فقط می‌شود از پیشرفت بیماری جلوگیری کرد.
جالب این است که براساس آمار در آمریکا چیزی حدود سه چهارم هزینه‌های بهداشت و درمان مربوط به بیماری‌های مزمن است؛ یعنی بیماری‌هایی که ما برایشان درمان نداریم!
- حالا اگر ما بتوانیم زمینه ژنتیک فرد را پیش‌بینی کنیم، اوضاع به چه صورت است؟
در مورد عوامل محیطی مدت‌هاست این کار را کرده‌ایم. مثلا کسانی که در صنایع رنگ کار می‌کنند احتمال ابتلایشان به سرطان بیشتر است بنابراین ما می‌توانیم این عامل را کنترل کنیم.
مثال دیگر این است که در تحقیقی که اتفاقا در کشور خودمان انجام شد، مشخص گردید که خوردن چای داغ احتمال سرطان مری را بالا می‌برد. خب ما می‌توانیم به جامعه و به مردمی که چای داغ مصرف می‌کنند، آموزش بدهیم تا این رفتار اصلاح شود.
اما تا الان این اطلاعات را در مورد ژنتیک افراد نداشتیم ولی الان پیشرفت تکنولوژی این امکان را برای ما فراهم کرده است. یعنی اینکه ما می‌توانیم تا حدودی تصویری از نقشه ژنتیک افراد را داشته باشیم. مثلا برای ما مسلم شده که در مورد بیماری دیابت چند ژن نقش دارند و ما برای هر کدام از این ژن‌ها هم یک شاخص (Marker) داریم.
بنابراین ما تعدادی شاخص داریم که می‌دانیم این شاخص‌ها در بروز دیابت نقش دارند. حالا اگر سلول از بدن بیمار گرفته و DNA آن استخراج شود و بعد به این شاخص‌ها نگاه کنیم تا ببینیم که شاخص‌های بیمار هستند یا نه، می‌توانیم به‌صورت تئوریک بگوییم که از نظر ژنتیک احتمال ابتلای شخص به دیابت در آینده بیشتر از میانگین جامعه است یا نه؟
در این صورت می‌توان برای این بیمار طرح سلامت (Health Plan) تهیه کرد یعنی مثلا به بیمار بگوییم در رژیم غذایی از بعضی مواد بیشتر یا کمتر مصرف کند. دقت کنید که هنوز اصلا بیماری ایجاد نشده و علائمی ندارد و این توصیه‌ها برای جلوگیری از ایجاد بیماری است نه درمان آن!
- این پیش‌بینی‌ها چقدر قطعی است؟
باید دقت شود که این پیش‌بینی‌ها قطعی نیست و ما فقط احتمال می‌دهیم که بیمار ممکن است به یک بیماری مبتلا شود.
به این دلیل که اطلاعات ما هنوز کامل نیست و دیگر اینکه ما نمی‌توانیم همه عواملی که در ایجاد یک بیماری نقش دارند را کنترل کنیم. اما خوبی این کار این است که فرد قبل از ابتلا به بیماری تا حدودی زمینه ابتلایش به بیماری را می‌داند و می‌تواند عواملی را که در ایجاد آن بیماری نقش دارند، کم کند؛
همچنین با پیدا کردن آن عوامل اطلاع بیشتری از نحوه و مکانیزم ایجاد بیماری پیدا می‌کنیم. سومین حسن این کار این است که در ابداع درمان‌های جدید هم به ما کمک می‌کند و البته اینکه امکان درمان‌های اختصاصی را فراهم می‌کند یعنی در انتخاب نوع درمان هم تاثیر‌گذار است.
- در این مورد بیشتر توضیح می‌دهید؟
در حال حاضر ما در اکثر موارد بیماری را درمان می‌کنیم نه بیمار را. نتیجه اینکه اگر 2شخص، بیماری کاملا مشابهی داشته باشند، درمان یکسانی را دریافت می‌کنند. اما با رویکرد جدید به زمینه ژنتیک افراد هم توجه می‌شود و بنابر این 2فرد که بیماری کاملا مشابهی دارند به‌دلیل اینکه زمینه ژنتیک شان متفاوت است ممکن است به داروهای مختلف یا دوز متفاوت نیاز داشته باشند.
این موضوع، هم در سرعت و کیفیت درمان مؤثر است و هم در کاهش هزینه‌ها. تمام این اقدامات مربوط به پزشکی آینده‌نگر است چون در این نوع پزشکی رابطه پزشک و بیماری تبدیل به رابطه پزشک و بیمار می‌شود. این در سطح ملی هم کاربرد مهم و ویژه‌ای دارد.
به‌عنوان مثال اکثر داروها در کشورهای غربی و پیشرفته بر پایه جمعیت آن کشورها تولید می‌شود و کشورهای در حال‌توسعه مانند کشور خودمان در اکثر موارد وارد‌کننده و در بعضی موارد براساس همان فرمولاسیون در داخل کشور تولید می‌شود.
در برخی موارد می‌بینیم که این داروها در کشورهای غربی بسیار مؤثرند ولی ممکن است در کشورهای مصرف‌کننده همان تاثیر را مشاهده نکنیم.
نتیجه چه می‌شود؟ ما دارو را مصرف می‌کنیم که هزینه‌بر است و در بسیاری موارد سود آن به جیب شرکت‌های تولید‌کننده می‌رود، ولی نتیجه درمانی دلخواه را نمی‌گیریم و جالب اینکه این گاهی باعث مصرف بیشتر دارو هم می‌شود باز هم بدون نتیجه دلخواه! ولی دلیل چیست؟ زمینه و ساختار ژنتیک جمعیت ما با جوامع غربی تفاوت‌هایی دارد. این تفاوت‌ها روی متابولیسم و عملکرد داروها هم مؤثر است.
به همین دلیل است که ما تاثیر متفاوت یک دارو را روی 2جمعیت مختلف مشاهده می‌کنیم. در این زمینه می‌توان با انجام تحقیقات جمعیتی از این مشکل جلوگیری کرد و بنابر این داروها براساس خصوصیات ژنتیک کشور خودمان استفاده خواهد شد که هم در هزینه و هم در زمان درمان صرفه جویی خواهد شد و نتیجه بهتری هم می‌گیریم.
- آقای دکتر ژن‌های عامل بیماری از چه زمانی فعال می‌شوند؟
این ژن‌ها می‌توانند از ابتدا فعال باشند و یا می‌توانند بر اثر عواملی فعال شوند مثل سرطان‌ها. شما زمانی که بیماری‌هایی که عامل ژنتیک در آنها مؤثر است را درمان می‌کنید، این درمان در سطح ژنتیک نیست؛
یعنی هنوز عامل ژنتیک بیماری‌زا وجود دارد ولی ما با درمان، فقط نتیجه عملکرد ژن را اصلاح می‌کنیم و خود ژن دستکاری نمی‌شود.
بنابر این با قطع دارو علائم دوباره باز می‌گردد. ولی الان ژن درمانی هم شروع شده به این معنی که در این شیوه درمانی، دیگر دستکاری در سطح ژن انجام می‌شود و این خود ژن هست که در نهایت عملکردش اصلاح می‌شود و بنابر این درمان به‌صورت تقریبا دائمی است.
البته اینها هنوز بیشتر در سطح تحقیقاتی است. بحث مربوط به استفاده از سلول‌های بنیادی (Stem cells) را هم که در جریان هستید.
- در مورد اکثر این بحث‌ها ما به‌ویژه در ایران هنوز در اول راه و در مرحله تحقیقاتی هستیم. اینطور نیست؟
بله، ولی باید بگویم بحث‌های ژنتیک باعث تحولات زیادی در جامعه خواهد شد؛ تحولاتی که شاید در خیلی از مواقع تحولات بنیادی و انقلابی باشد. دامنه این تحولات فقط مربوط به سلامت هم نخواهد بود و برنامه‌ریزی‌ها و اقتصاد را هم تحت‌تأثیر قرار می‌دهد.
پس لازم است که جامعه پزشکی ما در مورد این بحث اطلاعات کسب کند چون ما همیشه نباید منتظر ورود یک موج به‌صورت فراگیر باشیم و بعد شروع به آموزش آن کنیم بلکه باید برای ورود این موج آماده شد.
این آمادگی هم به این صورت است که بحث آموزش ژنتیک در دانشکده‌های پزشکی باید گسترش پیدا کند و افراد جامعه هم باید آموزش‌های بیشتری ببینند.
علم ژنتیک و مباحث اخلاقی
علم ژنتیک بحث اخلاق پزشکی را اصلا وارد فاز جدیدی کرده است به این دلیل که ما در این علم با مواردی سر و کار داریم که در مورد آینده افراد است و در مورد خصوصی‌ترین اطلاعات آنها. در این مورد هم سؤالات زیادی پیش می‌آید از این قبیل که این اطلاعات چقدر باید محرمانه باشند؟
مثلا اگر شما در آینده به یک بنگاه کاریابی مراجعه کنید، آیا استخدام‌کننده شما که مثلا از شما تست اعتیاد می‌خواهد از شما تست ژنتیک نخواهد خواست؟ آیا در آینده بیمه‌ها افراد را که قاعدتا استعدادشان برای ابتلا به بیماری‌ها متفاوت است به‌صورت یکسان بیمه خواهند کرد؟
از افراد نخواهند خواست که اطلاعات ژنتیک خود را در اختیار بیمه‌ها قرار دهند؟ آیا زمانی که افراد با هم قرار است ازدواج کنند از یکدیگر نخواهند پرسید که مشکلات ژنتیک‌شان چقدر در آینده دخیل است؟
و یا این فاکتور به‌عنوان یک عامل مؤثر بر زندگی مشترک آنها تاثیر‌گذار نخواهد بود؟ و یا اصلا اگر به شما بگویند که احتمال ابتلا ی شما به یک بیماری خطرناک مانند سرطان وجود دارد، حتی اگر تاکید شود که فقط احتمال است، چه تاثیری روی زندگی شما دارد؟
به‌ویژه اگر درمان خاصی برای آن وجود نداشته باشد! بنابراین بحث‌های ژنتیک مشکلات و ملاحظات زیادی را با خودش می‌آورد ولی به هر حال بحث‌های روزی است که دنیا الان دارد روی آن کار می‌کند و ما هم باید توجه لازم را انجام بدهیم.
