چرا بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی هرگز حق نداشته‌اند در تصمیم‌گیری برای ایجاد تغییر در روش کارکرد این صندوق دخالت کنند؟ آیا دولت به بهانه اجرای سیاست‌های کلان حمایتی این اجازه را دارد تا درباره سرنوشت اندوخته‌ای تصمیم بگیرد که مالکان اصلی آن بیمه‌پردازان هستند؟ یادمان باشد که دولت نه تنها کمکی به انباشت این اندوخته نکرده بلکه بیش از 20 هزار میلیارد تومان نیز به تأمین اجتماعی بدهکار است.
دولت تصمیم گرفته تا در اقدامی هماهنگ دفترچه‌های بیمه درمانی تمامی بیمه شدگان تأمین اجتماعی، خدمات درمانی، کمیته امداد و درصورت امکان نیروهای مسلح کشور را به شکلی یکسان درآورده و خدمات بهداشتی و درمانی همسانی به تمامی گروه‌ها ارائه دهد.
در تعریف این همسان‌سازی برای هر 10 هزار نفر یک تیم پزشکی تعریف خواهد شد که در هر دفترچه درمانی نام پزشک عمومی هر شخص نوشته می‌شود تا برای ویزیت فقط به پزشک معرفی شده مراجعه کند.اجرای این طرح چند و چون‌هایی دارد که در یک سلسله گزارش بررسی خواهد شد.
در حالی که بیمه شدگان صندوق تأمین اجتماعی خواهان گسترش و بهبود اوضاع درمان ارائه شده از سوی این صندوق بوده و هستند، به تازگی اعلام شده که دفترچه‌های درمانی این گروه بیمه شدگان تغییر ماهیت یافته و برای همه بیمه‌شدگان به شکلی یکسان درآید.به معنای دقیق‌تر این تصمیم بر آن است تا خدمات درمانی را که تا پیش از این به بیمه‌شدگان صندوق تأمین اجتماعی ارائه می‌شد از انحصار خارج کرده و این گروه از بیمه شدگان در کنار دیگر بیمه‌شدگان از خدماتی یکسان بهره‌مند شوند. هر چند یکی از خواسته‌های اصلی بیمه شدگان تأمین اجتماعی افزایش کیفیت درمان و نیز توسعه مراکز درمانی و کلینیکی بوده است اما به‌نظر می‌رسد که این تصمیم مسئولان نه تنها در راه گسترش خدمات‌درمانی بیمه شدگان تأمین اجتماعی نیست که آنها را از برخی مزایا نیز محروم خواهد کرد.
براساس داده‌های معاونت درمان صندوق تأمین اجتماعی، ارائه خدمات درمانی از جمله حمایت‌هایی است که به لحاظ ارتباط با سلامت بیمه شدگان و خانواده آنان و استمرار آن در طول مدت بیمه بودن هر فرد، از اهمیت بسیاری هم برای بیمه شدگان و هم برای سازمان تأمین اجتماعی برخوردار است. با تصویب قانون الزام، سازمان تأمین اجتماعی از سال 1369 عهده‌دار ارائه خدمات درمانی به بیمه شدگان به‌صورت مستقیم شد و در عین حال مجاز شد تا خدمات درمانی را یا خود تأمین و به بیمه شدگان ارائه کند یا از طریق بخش‌های دولتی و خصوصی تأمین کند.
همان منبع آورده است که تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی در قبال بیمه شدگان، شامل موارد زیر است:
- ارائه تمامی خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی
- ارائه خدمات توانبخشی برای بیمه شدگان آسیب دیده
- تحویل وسایل کمک پزشکی برای اعاده سلامت، جبران نقص جسمانی یا تقویت حواس بیمه شده.
نکته دیگری که در این بخش قابل توجه است اینکه خدمات درمانی سازمان تأمین اجتماعی از طریق دفترچه‌های خدمات درمانی به بیمه شدگان تحت پوشش این سازمان و افراد تحت تکفل آنان ارائه می‌شود. بیمه شده و افراد خانواده وی، با این دفترچه‌ها می‌توانند به مراکز درمانی و بیمارستانی اختصاصی سازمان تأمین اجتماعی مراجعه و به‌طور رایگان از خدمات درمانی استفاده کنند.با عوض شدن دفترچه‌های درمان بنا بر آنچه تا‌کنون در اخبار منتشر شده به‌نظر می‌رسد که صندوق تأمین اجتماعی درصدد فراموش کردن تعهداتی است که از جمله وظایفش بوده‌است.
محدودیت جمعیتی
برپایه اخبار منتشر شده صدور دفترچه‌های بیمه درمانی یکسان برای گروه‌های متفاوت بیمه شده تنها در شهرهایی با جمعیت بیش از 20 هزار نفر و کمتر از 50 هزار نفر انجام خواهد شد. در توجیه این ارقام گفته شده که شهرهای کمتر از 20 هزار نفر براساس قوانین حاکم بر درمان روستاییان و عشایر کشور از خدمات درمانی و بهداشتی بهره خواهند شد و البته در توضیح اینکه شهرهایی با جمعیت بیش از 50 هزار نفر در اجرای این طرح چه جایگاهی خواهند داشت هنوز توضیحی از سوی مسئولان بیمه و درمان کشور ارائه نشده است. تا همین جای کار این ایراد می‌تواند یکی از بزرگ‌ترین مشکلاتی باشد که بر سر راه اجرای این طرح قراردارد.
مدیرعامل خبر داد
خبر یکسان‌سازی دفترچه‌های درمانی ابتدا از سوی مدیر عامل صندوق تأمین اجتماعی به‌صورت رسمی در رسانه‌ها منتشر شد. رحمت‌الله حافظی، مدیرعامل صندوق تأمین اجتماعی از صدور دفترچه‌های جدید برای بیمه‌شدگان خبر داده و به خبرگزاری ایسنا گفته بود: با تغییر ترکیب دفترچه‌های بیمه درمان در طرح پزشک خانواده شهری و یکسان شدن فرمت دفترچه‌های تمامی صندوق‌های بیمه‌گر، دفترچه بیمه درمان هر فرد به نام پزشکی که متولی ارائه خدمات به وی است، صادر شده و در این صورت هیچ پزشک دیگری حق تجویز دارو و درمان در دفترچه بیمار را ندارد.هر چند درخبری از قول حافظی منتشر شده‌بود درباره چگونگی اجرای طرح توضیح کاملی داده نشده بود اما به هر حال نکته جالب این بود که این خبر نخستین بار از سوی مدیرعامل صندوق تأمین اجتماعی منتشر شد در حالی‌که با دریافت اطلاعات تکمیلی در این‌باره به‌نظر می‌رسید انجام این کار از سوی دو وزارتخانه رفاه و تأمین اجتماعی و بهداشت و درمان انجام خواهد شد. پس این سؤال پیش می‌آید که چرا مدیرعامل صندوق تأمین اجتماعی خبر را با رویکر تغییر دفترچه‌های درمانی بیمه شدگان این صندوق اعلام کرده‌است.
از زبان یک مسئول
مدیرکل درمان غیرمستقیم صندوق تأمین اجتماعی درباره چگونگی اجرای این طرح می‌گوید: دفترچه‌های یکسان برای بیمه شدگان شهرهای بین 20 تا 50 هزار نفری در 3استان کشور صادر خواهد شد و دارندگان این دفترچه‌ها از خدمات بهداشتی و درمانی بهره‌مند خواهند شد. در اجرای این طرح که به شکل پایلوت در این استان‌ها انجام خواهد شد تلاش می‌شود تا مشکلات احتمالی طرح بررسی شده و با برطرف کردن این دسته مشکلات، طرحی کامل و با کمترین میزان خطا برای اجرا در سراسر کشور اجرا شود.
خلیل اهوازی با اشاره به اینکه در اجرای این طرح تیم‌های پزشکی خاص تشکیل خواهند شد، توضیح می‌دهد: هر تیم پزشکی متشکل از 4 پزشک عمومی و دیگر اعضای تیم پزشکی خواهند بود که به فراخور، اعضای هر تیم بین 14 تا 17 نفر خواهند بود و وظیفه مراقبت از 10 هزار بیمه شده را بر عهده خواهند داشت.این تیم‌های پزشکی ابتدا با فراخوان از پزشکان عمومی ساکن در شهرستان کارشان را آغاز خواهند کرد که پزشکانی که مطب دارند در اولویت قرارخواهند گرفت. پس از آن اسامی پزشکان و تیم‌های پزشکی در هر شهرستان اعلام شده و به اطلاع بیمه‌شدگان خواهد رسید.
در این مرحله بیمه شدگان می‌توانند تیم پزشکی و پزشک معالجشان را بنا به موقعیت جغرافیایی‌شان انتخاب کرده و به صندوق تأمین اجتماعی مستقر در شهرشان اطلاع دهند تا در هنگام صدور دفترچه نام پزشک و تیم پزشکی که خود بیمه شده انتخاب کرده‌است در دفترچه‌شان ثبت شود. به این ترتیب بیمه شدگان تنها حق دارند به پزشکی مراجعه کنند که نامش در دفترچه درمانی‌شان قید شده باشد. هر پزشک مسئولیت بهداشت و سلامت 2 هزار و 500 نفر را برعهده خواهد داشت و هر تیم پزشکی جمعا 10 هزار نفر را تحت پوشش قرار خواهد داد.
در این طرح بیماران برای دستیابی به خدمات پزشکی تخصصی نیازمند اخذ معرفی‌نامه از پزشک معالج و تیم پزشکی‌شان خواهند بود و تنها درصورت ارائه معرفی‌نامه از تیم پزشکی می‌توانند از خدمات تخصصی بهداشتی و پزشکی استفاده کنند. مدیرکل درمان غیرمستقیم صندوق تأمین اجتماعی در پاسخ به این پرسش که درصورتی که تعداد پزشکان متقاضی بیش از نیاز باشد برگزیدگان به چه شکل انتخاب خواهند شد، توضیح می‌دهد: ما تا‌کنون با این مشکل روبه‌رو نشده‌ایم و جالب است بدانید که در بسیاری از مناطق با کمبود پزشک متقاضی روبه‌رو هستیم و در برخی مناطق به‌نظر می‌رسد نیازمند اعزام پزشک از دیگر مناطق کشور هستیم. البته درصورتی که با مشکل تقاضاهای مازاد پزشکان روبه‌رو شویم برای حل این مشکل تدبیری می‌اندیشیم.
نگاهی از زاویه دیگر
علی حیدری،کارشناس تأمین اجتماعی، دراین‌باره می‌گوید: در مورد نظام ارجاع و پزشک خانواده که خبر اجرای پایلوت آن در 3 استان از سوی سازمان منتشر می‌شود (در حالی که مجری و متولی آن وزارتین رفاه و تأمین اجتماعی و بهداشت و درمان آموزش پزشکی هستند و آنها بایستی پیشانی کار باشند تا تبعات آن‌را خودشان متحمل شوند و سازمان بایستی موضع تحفظ در این طرح‌ها داشته باشد و تلاش کند تا اعتبار و کمک جبرانی برای این طرح‌ها از دولت بگیرد) چقدر فرهنگ‌سازی و زمینه چینی اجرایی در بین مدیران و کارشناسان سازمان تأمین اجتماعی شده است ؟ و چقدر توانسته‌ایم به توجیه و اقناع تشکل‌های کارگری و بازنشستگی بپردازیم؟
آیا حتی مدیران و کارشناسان شاغل سازمان تأمین اجتماعی در این 3 استان، توجیه هستند که چرا با وجود اینکه سال‌ها و نسل‌ها مستقیما به یک پزشک عمومی یا متخصص مراجعه می‌کردند، پس از اجرای این طرح بایستی ابتدا یک پزشک آنها را معاینه کند و او آنها را ارجاع بدهد به پزشک دیگر؟ و تکلیف هزینه‌های این افزایش بار مراجعات چه می‌شود و برعهده کیست؟ (با توجه به فرانشیز مأخوذه در درمان سرپایی غیرمستقیم سازمان و...). او با اشاره به اینکه ابعاد اجرایی طرح هنوز به‌طور کامل اطلاع‌رسانی نشده است، توضیح می‌دهد: در نگاه اول و با توجه به نقل قولی که از مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی در رسانه‌ها منعکس شده است، مبنی بر اینکه با اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده شهری دیگر مقوله درمان مستقیم و غیرمستقیم در تأمین اجتماعی معنایی نخواهد داشت (خبرگزاری ایسنا مورخ 89/10/25)، طبیعتا هزینه‌های درمان سازمان تأمین اجتماعی در بخش درمان سرپایی به‌شدت افزایش خواهد یافت و بار مراجعات آن رو به فزونی می‌گذارد و غالباً به سمت درمان غیرمستقیم سوق پیدا خواهد کرد، مگر اینکه مراکز درمانی و پزشکان شاغل در سازمان تأمین اجتماعی نیز در خط اول نظام ارجاع مدخلیت یافته باشند وگرنه به‌طور روتین اجرای این طرح سرجمع بار مراجعات بیمه شدگان را در مراجعات سرپایی افزایش داده و از سهم درمان مستقیم کاسته و به سهم درمان غیرمستقیم می‌افزاید.
