تعیین تعرفه واقعی؛ مهم‌ترین عامل کاهش هزینه‌های درمان

 فردا جلسه‌ شورای‌عالی بیمه برای تعیین و اعلام تعرفه‌های درمانی سال 93برگزار می‌شود و در واقع سرنوشت نظام سلامت و درمان کشور را رقم می‌زنند.محمدباقر هوشــــنگی، مدیرکل بیمه‌های وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی، در این‌باره گفته: برنامه‌ریزی‌های لازم برای برگزاری جلسه روز یکشنبه 20بهمن انجام شده و از وزرای بهداشت، درمان و تعاون و کار برای شرکت در این جلسه دعوت شده و امیدواریم که مشکلی پیش نیاید و جلسه برگزار شود.

او درباره‌ تعرفه‌های درمان به خبرگزاری مهر توضیح داد: هنوز درخصوص میزان افزایش تعرفه‌های بخش خصوصی و دولتی به جمع‌بندی نرسیده‌ایم. یک اختلاف نظر در این زمینه وجود دارد که نتوانسته‌ایم هنوز جمع‌بندی کرده و پیشنهاد نهایی را ارائه دهیم اما بررسی‌های ما به پایان رسیده و تا روز جلسه شورای عالی بیمه نتیجه نهایی در مورد میزان افزایش تعرفه‌ها اعلام خواهد شد. با توجه به تورم و رشد اعتبارات بخش سلامت، کیفیت ارائه خدمات و کم‌شدن پرداخت از جیب مردم مبنای کار ما در شورای‌عالی بیمه است که با توجه به این موارد نسبت به تعیین تعرفه‌های درمانی اقدام خواهیم کرد.

اهمیت تعرفه‌ درمان

تعرفه‌ درمان در واقع قیمت تمام‌شده خدمات درمانی است که به بیمار ارائه می‌شود. بیمه‌های درمانی با توجه به این تعرفه‌ها هزینه‌های بیمه‌شدگانشان را پرداخت می‌کنند. ‌وقتی تعرفه‌ یک نوع آزمایش به‌عنوان مثال 50هزار تومان تعیین شود، بیمه‌ها(خدمات درمانی، ‌تأمین اجتماعی و...) همین رقم را درنظر می‌گیرند و بین 60تا 80درصد آن را پرداخت خواهند کرد.

وقتی یک بیمه‌شده برای انجام این آزمایش ناچار شود 120هزار تومان پول به یک آزمایشگاه خصوصی بپردازد، سازمان بیمه فقط بخشی از قیمت تعرفه تعیین شده (همان 50هزار تومان)‌را می‌پردازد و مابقی هزینه که ممکن است بین 70تا 90هزار تومان باشد باید از جیب بیمه شده پرداخت شود. اگر تعرفه‌هایی که تعیین می‌شود به قیمت‌هایی که مردم ناچار به پرداخت آنها هستند نزدیک باشد، آن وقت سهمی که مردم باید از جیبشان بپردازند کمتر خواهد شد. پس اگر اعضای شورای‌عالی بیمه درمانی تعرفه‌ها را واقعی تعیین کنند مردم با قیمت کمتر به درمان دست پیدا می‌کنند.

عبدالرحمن رستمیان، عضــــو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس معتقد است که اگر تعرفه‌های واقعی برای نظام سلامت و درمان تعیین شوند بخش زیادی از مشکلات مردم در این زمینه برطرف خواهد شد. ‌او با اشاره به اینکه مجلس در بودجه سال 93پشتیبانی کاملی از بیمه‌های درمانی به عمل آورده گفت: انتظار ما این است که تعرفه‌های درمانی مطابق با واقعیت تعیین شوند.

‌وقتی تعرفه‌ها واقعی باشند بیمه‌ها هم ناچارند که از این تعرفه‌ها پیروی کنند و دوسوم این تعرفه‌ها را برای بیمه‌شدگانشان پرداخت کنند در نتیجه این سازوکار، مردم بیشترین فایده را از این روش خواهند برد و هزینه‌های درمانی‌شان کاهش پیدا می‌کند.
او افزود: واقعی بودن تعرفه‌ها سبب می‌شود که تخطی از این اعداد و ارقام به‌شدت پیگیری و کنترل شود، اگر تعرفه‌ها پایین‌تر از میزان واقعی درنظر گرفته شود احیانا انگیزه‌ای هم برای کنترل و نظارت شدید بر بازار درمان برای پیروی از تعرفه‌ها وجود نخواهد داشت، بنابراین ما با یکسری تعرفه‌ای سروکار خواهیم داشت که از سوی گروه‌های درمانی رعایت نمی‌شوند و همچنان مردم ناچارند که هزینه‌های درمانی‌شان را از جیب بپردازند.

افزایش بودجه سلامت

در قانون بودجه همه‌ساله مبلغی برای بخش سلامت درنظر گرفته می‌شود، بخش سلامت کشور شامل وزارت بهداشت از یک سو و بیمه‌های درمانی از سوی دیگر خواهد بود. بودجه‌ای که تاکنون به این بخش تعلق می‌گرفت بسیار ناچیزتر از میزان نیاز بود و سبب می‌شد تا بخش‌های درمانی با چالش‌های جدی روبه‌روشوند.

در حال حاضر سازمان بیمه سلامت که بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌ای دولتی کشور است به‌دلیل کمبود بودجه بیش از 2هزار میلیارد تومان بدهی به بخش‌های درمانی دارد. این بدهی‌ها سبب شده تا توان این سازمان در پشتیبانی از بیمه‌شدگانش به‌شدت کاهش پیدا کند و عملا کسانی که تحت پوشش این بیمه هستند دچار مشکلات زیادی شوند. از سوی دیگر این بدهی‌ها سبب شده تا بسیاری از بیمارستان‌های دولتی در آستانه ورشکستگی قرار بگیرند، ‌چرا که بیمارستان‌ها از سویی ناچار به ارائه خدمات به بیمه‌شدگان هستند و از سوی دیگر قادر به وصول مطالباتشان از سازمان‌های بیمه‌گر نیستند.

بیمه‌های ناتوان

بالا بردن توان مالی بیمه‌ها سبب می‌شود که حمایت از بیمه‌شدگان قوی‌ شود. تجمیع بیمه‌ها در سازمان بیمه سلامت نیز یکی از راهکارهایی است که بازار سلامت و درمان کشور را به‌سامان می‌رساند. انوشیروان محسنی بندپی، رئیس سازمان بیمه سلامت معتقد است که تجمیع سازمان‌ها و صندوق‌های بیمه‌گر که در قانون برنامه پنجم توسعه هم پیش‌بینی‌شده خدمات یکسان درمانی را برای تمامی جمعیت کشور درپی خواهد داشت و در عین حال که توان بیمه درمانی را افزایش خواهد داد سبب خواهد شد تا بیمه‌شدگان نیز از پوشش بیمه‌ای مطلوبی برخوردار شوند.

او توضیح داد: اگر چه تا‌کنون هیچ یک از سازمان‌ها و صندوق‌های بیمه‌گر برای انجام این ادغام گامی پیش ننهاده‌اند اما برنامه جامع دولت این است که این ادغام انجام شود و ما نیز امیدواریم که این کار هر چه زودتر به انجام برسد تا مردم برای دستیابی به خدمات درمانی مطلوب دچار مشکلات متعدد نشوند.