رواج خوددرمانی، مصرف بیش از حد دارو و بالا رفتن سرانه مصرف دارو به چیزی حدود 2 برابر در سال‌های 76 تا85، سبب شده است تا دارو، در سال‌های اخیر تبدیل به یکی از دغدغه‌های اصلی مسئولان نظام سلامت شود.
انجمن علمی داروسازان ایران نیز که ششمین همایش سالانه خود را از روز شنبه آینده برگزار می‌کند، محوریت همایش امسال خود را بر داروسازی اجتماعی، مشکلات اقتصادی و دارو و وظایف حرفه‌ای داروساز قرار داده است. دکتر سیدحمید خویی، عضو هیأت علمی دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی تهران و رئیس انجمن علمی داروسازان ایران درباره چالش‌های داروسازی در ایران توضیح می‌دهد.
- آقای دکتر، به نظر شما وضعیت داروسازی در ایران، در مقایسه با سایر کشورها در چه مرحله‌ای است؟
اگر بخواهیم به داروسازی در ایران از زاویه‌ای باز نگاه کنیم اولین محور، آموزش داروسازی در کشور است. از نظر من، وضعیت آموزش داروسازی در ایران، در سطح خوبی قرار دارد و ما در بالاترین سطوح آموزشی داروسازی و موازی با کشورهای پیشرفته دنیا قرار داریم؛ به‌خصوص که با ایجاد تغییراتی در راستای افزایش رویکردهای بالینی در دانشکده‌های داروسازی، توان کاربردی داروسازان نیز افزایش یافته است.
اما اگر بخواهیم در رابطه با حرفه داروسازی در ایران به عنوان یک حرفه اجتماعی و به عنوان عضوی از جامعه پزشکی نگاه کنیم، باید بگوییم که داروسازان هنوز جایگاه حرفه‌ای خود را پیدا نکرده‌اند و در حقیقت وضعیت فعلی، ریشه در مشکلات قانونی دارد. به معنای دیگر هنوز بسترهای مناسب برای به‌کارگیری دانسته‌های داروسازان به‌خصوص در داروخانه‌های شهری وجود ندارد که همین موضوع هم باعث از بین رفتن انگیزه در داروسازان می‌شود و چون انگیزه‌ای برای به‌روز شدن اطلاعات در آنها وجود ندارد، جایگاه حرفه‌ای‌شان هم دچار مشکل می‌شود.
در کل، وضعیت حرفه‌ای این قشر، احتیاج به بازبینی همه‌جانبه دارد چرا که داروسازان می‌توانند نقش بسیار مهمی را در مدیریت خوددرمانی‌های مردم، مدیریت داروهای بدون نسخه یا OTC و همچنین داروهای نسخه‌ای داشته باشند.
- و این جایگاه با جایگاه جهانی چقدر فاصله دارد؟
ببینید، در بسیاری از کشورهای جهان، حرفه داروسازی، گران‌ترین حرفه در نظام سلامت اجتماعی آن کشور محسوب می‌شود و از آنجایی هم که با مشکلات روزمره افراد در ارتباط است، مسئولیت حرفه‌ای زیادی را شامل می‌شود. منتها ما هنوز با شرایط ایده‌آل جهانی فاصله زیادی داریم و برای داروسازان ایرانی، هنوز بسترهای حقوقی و قانونی برای اینکه بتوانند با تغییرات این حرفه در دنیا همگام شوند، وجود ندارد.
- منظورتان از مشکلات روزمره چیست؟
وقتی ما در کشوری زندگی می‌کنیم که سهم داروهای بدون نسخه در آن افزایش پیدا کرده است و مردم هم برای بسیاری از بیماری‌ها خوددرمانی می‌کنند، در بسیاری از موارد، داروسازان با مشکلات جسمی و روانی روزمره افراد مثل سردرد، تهوع، اسهال و... در ارتباطند و لذا مسئولیت حرفه‌ای آنها سبب می‌شود تا دقتی بیش از پیش را مبذول کنند تا خدایی‌ناکرده، فردی دچار مشکل ناشی از مصرف دارو نشود.
- در رابطه با جایگاه داروسازی در ایران صحبت کردیم. اما سؤال اینجاست که اگر ما داروسازان خوبی داریم و می‌توانیم ادعا کنیم که داروهای خوبی داریم، پس چرا صنعت داروسازی ایران در جایگاه مناسبی قرار ندارد؟
از لحاظ صنعت داروسازی، به نظر می‌رسد که عملکرد صنعت داروسازی در ایران به‌خصوص در سال‌های بعد از انقلاب اسلامی، به رشد و بالندگی بسیاری دست یافته است. قبل از انقلاب، صنعت داروسازی در انحصار شرکت‌های چند ملیتی قرار داشت در حالی که تولید و ساخت دارو در حال حاضر، نوعی صنعت ملی به حساب می‌آید.
البته تا پیش از این و حتی در زمان جنگ و شرایط بحرانی، داروهای ساخت کشور خودمان تا 97 درصد از نیازهای داخلی را برطرف می‌کرد و از نظر کیفیت حتی برای مردم هم محل تردید نبود، اما برخی سوءمدیریت‌ها در عرصه صنعت، وجود قوانین دست و پاگیر و برخی محدودیت‌ها عرصه را کمی تنگ کرده و عملاً زمینه بهینه‌سازی محصول و ارتقای کیفیت از بین رفت.
اتفاق بدی هم که در 10 سال اخیر دیده می‌شود این است که برخی از شرکت‌ها، منابع تهیه مواد اولیه خود را به هند و چین تغییر دادند و عدم وجود نظارت کافی باعث شد تا در برخی موارد ما با ماده اولیه چندان با کیفیتی روبه‌رو نباشیم.
- و دلیل این تغییر منابع مواد اولیه چه بود؟
مشخصاً قیمت مواد اولیه نسبت به انواع اروپایی، هندی و چینی، حتی تا 5 برابر تفاوت قیمت دارد. در حالی که کیفیت ضعیفی را هم داراست.
- با این تفاسیر آیا واقعاً گفته معاون غذا و دارو که تنها 3 درصد از داروهای داخلی مشکل کیفیتی دارد را تایید می‌کنید؟
چیزی که قبل از هر توضیحی باید بگویم این است که بحث کیفیت خیلی حساس و مهم است و در حقیقت چالش‌های مربوط به کیفیت داروی ایرانی، چیزی است که از سال 1380 به بعد شکل گرفت. یعنی تا قبل از آن بحث جدی در این زمینه نداشتیم و داروها هم همان‌هایی بود که نیازهای مردم را برطرف می‌کرد تا این که مسئله واردات دارو شروع شد و اینجا بود که لازم شد تا کیفیت داروهای ایرانی را بالا ببریم، اما داروهای ایرانی بی‌دفاع ماندند و در برابر این تهاجم نوپدید، مورد سؤال واقع شدند. چیزی که ما می‌گوییم تاییدی بر گفته دکتر دیناروند است.
در واقع همه داروهای ایرانی را از لحاظ کیفیت نمی‌توان یکسان تصور کرد، اما نمی‌توان موردی را به دیگر موارد هم تعمیم داد. به عنوان مثال ما در ایران داروهایی را داریم که در واقع تمام استانداردهای بین‌المللی را دارند اما در مقابل محصولاتی هم وجود دارد که چندان قابل دفاع نیستند.
حرف من این است که این داروها اگر حتی3 درصد یا کمتر هم باشند وظیفه سیستم دارویی کشور، جلوگیری از تولید همین 3درصد است تا مردم با خیال راحت‌تری به مصرف دارو بپردازند. اما در مجموع، داروی ایرانی، دارویی است که به لحاظ کیفیت در وضعیت مطلوبی قرار دارد.
- حتی از لحاظ ایجاد عوارض جانبی؟ در واقع سؤال من این است که اگر از لحاظ تأثیر در درمان با مشابه خارجی برابر است، آیا از نظر عوارض جانبی هم یکسان است؟
باید به این موضوع اشاره کنم که ما در دانشگاه، در موارد بی‌شماری، دارویی را با مشابه خارجی‌اش آزمایش کردیم و در اکثر موارد، از نظر عوارض حتی، تفاوت معنی‌داری نداشته‌ایم.
- شما از واردات دارو به عنوان مشکل یاد کردید. دلیل آن چیست؟
در حال حاضر واردات راحت‌تر از تولید شده و گرفتن مجوز برای وارد کردن دارو، خیلی کمتر از مجوز برای تولید طول می‌کشد که این خود قادر است به صنعت داروسازی لطمه وارد کند.
از سوی دیگر بازشدن دروازه‌های جهانی واردات، سبب شده تا با انواعی از داروهای بی‌کیفیت روبه‌رو باشیم، چرا که در کنار داروهایی که مورد تایید وزارت بهداشت قرار می‌گیرند داروهایی هم هستند که قاچاق می‌شوند و جا افتادن برتری داروهای خارجی، سبب می‌شود تا برخی از افراد تنها به خارجی بودن دارو اکتفا کنند و برایشان مهم نباشد که این خارج می‌تواند پاکستان، هندوستان یا کشورهای دیگری باشد که داروهایی با سطح بسیار پایین‌تر از داروهای ایرانی تولید می‌کنند و بعضاً تا 10 برابر انواع ایرانی هم به فروش می‌رسند.
متأسفانه برخی از خانواده‌هایی هم که بیمار دارند، با فرض کارآمدتر بودن این داروهای خارجی، برای تأمین هزینه‌های آنها به هر دری می‌زنند، غافل از این که در مواردی نه تنها دارو دریافت نمی‌کنند که به بیماری دامن می‌زنند.
بنابراین تغییر مفاهیم، قادر است تا باورهای عمومی را در معرض تهدید قرار دهد در حالی که داروی خارجی، برتری‌ای نسبت به نوع ایرانی ندارد. البته این مشکل تا حدودی هم فرهنگی است، چرا که در دهه 60 یا 70، هیچ کس نمی‌گفت که داروهای ایرانی کیفیت ندارد.
- به نظر شما آیا بازار سیاه دارو همچنان قدرتمند است و واقعاً داروهای نایاب را می‌توان از بازار سیاه تهیه کرد؟
بهتر است قضیه را این‌گونه مطرح کنیم که بازار سیاه در رابطه با هر نوع کمبود دارویی ممکن است شکل بگیرد و تنها به محل‌هایی نظیر ناصرخسرو که دارو را به چندین برابر قیمت می‌فروشند، محدود نیست.
در حقیقت، بازار سیاه با شبکه‌های قاچاق دارو در ارتباط است که داروها را از داروخانه‌ها با استفاده از یارانه‌های دولتی می‌مکند و به کشورهای اطراف مثل افغانستان و پاکستان می‌برند و از آن طرف و به طور مشخصی، از پاکستان دارو را به شبکه مصرف وارد می‌کنند.
در این میان تقلب‌های زیادی هم رخ می‌دهد، مثلاً داروی plavix که داروی گرانی هم هست و نوعی جایگزین آسپرین برای جلوگیری از اختلالات قلبی به شمار می‌آید، در شرایطی توسط شبکه قاچاق وارد کشور شد که تماماً از گچ بود. اینجاست که می‌توان فهمید قاچاق دارو به اندازه قاچاق مواد مخدر، مضر برای جامعه و سودرسان به قاچاقچی است.
از سوی دیگر شبکه عرضه دارو در کشور هم دچار مشکل است و مافیای دارو، هرازگاهی کمبود مصنوعی دارویی را در کشور ایجاد می‌کند که چند تا دارو در بورس قاچاق قرار می‌گیرد، از داروخانه‌ها مکیده می‌شود، انبار می‌شود و پس از مدتی که کیفیت اولیه را هم ندارد از طریق عرضه بازار سیاه فروخته می‌شود و تا وقتی که عرضه و تقاضای دارو در کشور متعادل نشود، بازار سیاه دارو وجود خواهد داشت.
- و وزارت بهداشت برخوردی با این موضوع نمی‌کند؟
کنترل بازار سیاه دارو به تنهایی و با تلاش وزارت بهداشت قابل برچیده شدن نیست، بلکه مداخلات قوه قضائیه را می‌طلبد. به عنوان مثال برای معرفی کسی که مشکوک است از اعضای باند قاچاق است و نسخه‌ای که در دست دارد، در راستای مکیدن دارو از بازار تهیه شده شاکی خصوصی نیاز است و این همیشه برای من جای سؤال دارد که اگر به نیروی انتظامی بگوییم، یک تروریست با بمبی در دست، آن سوی خیابان ایستاده، باز هم برای دستگیری او، شاکی خصوصی می‌خواهند؟!
- شاید بخشی از موضوع هم به تحویل بدون نسخه دارو برمی‌گردد.
متأسفانه باید بگویم که ضوابط قانونی و حرفه‌ای تحویل دارو به بیمار، براساس داروهای با نسخه و بدون نسخه در ایران، به میزان قابل توجهی رعایت نمی‌شود که به نظر من مربوط به ضعف مکانیسم‌های عملکردی بر داروخانه‌هاست.
از طرف دیگر منطقی برای بیماران جا افتاده است که اگر دارویی متداول را خواستم و داروخانه‌ای به من نداد، داروخانه‌های دیگری پیدا می‌شوند که این کار را بکنند و این فرهنگی است که بر داروخانه‌ها تحمیل شده است، یعنی وقتی همکاران ما به عنوان مسئولان داروخانه، دارویی را نمی‌دهند، بعضاً از سوی بیمار تهدید هم می‌شوند.
مثلاً پارسال، داروسازی در پاسداران در داروخانه خود و تنها به دلیل عدم تحویل بدون نسخه دارو، به قتل رسید و البته این پدیده‌ای است که نباید جدای از شرایط اجتماعی مورد بررسی قرار بگیرد و این را هم باید بگویم که بار این نظارت تنها بر عهده ارگان‌های دولتی نیست و مکانیسم‌های نظارتی از جمله سازمان‌های حرفه‌ای غیردولتی مثل انجمن‌های مرتبط هم می‌توانند این وظیفه را به عهده بگیرند.
- داروهای ترکیبی یا همان دست‌ساز، چه؟ آیا آنها هم مشمول نظارت خاصی هستند؟
به لحاظ قانونی ما امیدواریم فرآورده‌هایی که همکاران داروساز ما به عنوان داروهای ترکیبی تولید می‌کنند، براساس اصول علمی و دقیق تهیه شده باشد و روتین کار به این شکل است که داروساز، دارو را براساس نسخه پزشک تهیه می‌کند، در رابطه با مشکل‌دار بودن هم ما تا به حال با گزارشی مبنی بر اینکه این محصولات عارضه خاصی داشته باشد، روبه‌رو نبوده‌ایم.
- و مشکل قدیمی بیمه و دارو در چه مرحله‌ای است؟
یکی از عوامل اساسی که اقتصاد داروخانه را آفت زده می‌کند و به طبع آن، داروساز را وادار می‌کند تا کاری را انجام دهد که نباید، همین بیمه‌ها هستند. چرا که طبق قانون، بیمه موظف است که به گردش مالی داروخانه لطمه‌ای نزند و سهم بیمه‌ای داروها را به موقع پرداخت کند اما عملاً پرداخت مطالبات گاهی تا 6-5 ماه طول می‌کشد که این کار گردش مالی داروخانه‌ها را گرفتار چالش می‌کند و داروساز به این نتیجه می‌رسد که اگر این پول در بانک بماند، از نظر اقتصادی به‌صرفه‌تر خواهد بود. همین موضوع در مواردی موجب می‌شود که نسخه‌ها به شکل کامل پیچیده نشوند و این سیکل معیوب همین‌طور ادامه پیدا کند.
- سوال آخر؛ مهم‌ترین مشکل داروسازان ایرانی در حال حاضر چیست؟
تعریف نشدن! یک داروساز در جایگاه خود قرار ندارد که همین موضوع هم باعث از بین رفتن انگیزه‌ها خواهد شد.
