حاشیه‌نشینی و سیمای سیاست‌های سلامت در مناطق حاشیه‌نشین

 و به عنوان یک دغدغه مشترک بشری در نقاط مختلف دنیا مورد بحث دولتمردان و متخصصان قرار دارد.

در بیان مهمترین عوامل موثر در رشد شهرنشینی و مهاجرت‌پذیری شهرها،  از عوامل سیاسی،، جنگ و ناامنی، عوامل اقتصادی؛ محیطی و اجتماعی (درآمد پایین کشاورزی، تغییر در الگوی کشاورزی، تغییرات آب و هوایی، تغییر در محیط زیست ) و جذابیت‌های شهری (درآمد بالا در شهر، فرصت‌های شغلی بیشتر، شبکه امن اقتصادی، سهولت دسترسی به خدمات اجتماعی، تحصیل و بهداشت و درمان، کشش و جذابیت) ياد شده است.

بدیهی است که این جمعیت گسترده و روبه رشد، به مسکن، شغل، خدمات شهری و ... نیاز دارند  و عدم تطابق بین رشد جمعیت؛ شهرنشینی و  نیازهای رو به گسترش این جمعیت، باعث بروز مشکلات عدیده‌ای نظير حاشيه‌نشيني خواهد شد. بروز و گسترش حاشيه‌نشيني در شهرها، خود به تولد واژگان جديد در ادبيات اين حوزه منجر شده  است .به طوري كه برخي از نقاط حاشيه نشين به عنوان «شهرهاي پنهان» نام مي برند.

باید توجه داشت که حاشيه نشين ها بي خانمان نيستند، اما خانه دارهاي غير رسمي و غير قانوني اند. محل سكونت آنها مجوزي از سوي دستگاه‌هاي اداره كننده جامعه ندارد؛ از اين رو آنها كمتر از خدمات شهروندي بهره مي برند و به همان نسبت هم پايبندي آنها به مسئوليت شهروندي نيز محل چالشي جدي است.

• تعاريف حاشيه‌نشيني

در تعاريف اصلي حاشيه نشيني كه از سوي اعلامیه نشست تخصصی نایروبی (2002) و ستاد ملی توانمندسازی سکونتگاه های غیررسمی ارائه شده است . فقر و وضع اسف بار بهداشتی مردم ، قابل درك  است ، در جدول شماره (1) آمده است.  

جدول شماره (1) : تعاريف حاشيه‌نشيني

•   حاشیه‌نشینی در جهان

 سازمان‌های بین‌المللی در برآوردهای خود اعلام کرده اند که بیش از یک میلیارد نفر از مردم يعني در حدود 32 درصد جوامع شهرنشین در حاشیه شهرها زندگی می‌کنند. حاشیه‌نشینی گسترده امروزی در جهان از دهه   90  میلادی شروع به رشد کرده است و پیش‌بینی می‌شود تا سال 2030 به بیش از 2 میلیارد نفر افزایش پیدا کند.

 از سوی دیگر، حاشیه‌نشینی امروزه ریشه در قرن شانزدهم میلادی دارد. هجوم شتاب‌آلود فقرای جویای شغل مهاجر به لندن و ایجاد نیاز گسترده به سرپناه،  ساخت‌وساز غیرقابل کنترل مساکن محقر و استفاده ملاکین  وقت از این فرصت برای اجاره منازل تقسیم شده بین چندین خانوار منجر به تشکیل محلات پرجمعیت فقیرنشین در مرکز شهر شد.

 با تداوم مهاجرت‌ها، فضاهای فیزیکی قبلی، مجدداً بین افراد تقسیم و منجر به شکل‌گیری محلات شلوغ و کثیف شد. در این وضعیت نابسامان، حضور متراکم مردم؛  فقر غیرقابل اجتناب و ناامیدی جمعیت هم  باعث به‌هم‌ریختگی طبقات اجتماعی گردید.

. برآورد های بانک جهانی نشان می دهد که معمولا سطح فقر شهرنشین ها کمتر از سطح روستایی است  ولی میزان رشد فقر در جوامع شهری خیلی بالاتر از روستانشینان می باشد.

بر اساس آمار 2003 The challenge of slums ، در حالي كه 47.7 درصد از جمعيت جهان شهرنشين بوده است،  31.6 درصد از اين جمعيت شهرنشين، به شكل حاشيه‌نشيني زندگي مي‌كرده‌اند. در آن زمان وضعيت حاشيه نشيني در كشورهاي توسعه يافته و اروپايي، خود را به نوعي مهار شده نشان مي داد چراكه تنها 6 درصد از جمعيت شهرنشين اين كشورها حاشيه نشين بودند. اما مناطق در حال توسعه و آسيا آمار نگران كننده اي از حاشيه نشيني را داشتند ؛ به گونه اي كه به طور ميانگين حدود 40 درصد جمعيت شهرنشين آنها از مركز رانده شده بودند كه البته اين وضعيت در قسمت جنوب- مرکزی آسيا كه 60 درصد جمعيت شهري اش حاشيه نشين بودند ، اسف بارتر از ديگر نقاط بود.      

امروزه برآورد می شود که بیش از یک سوم جمعیت شهرنشین جهان به سکونت گاه مناسب، آب سالم و محیط متناسب دسترسی ندارند.  این پدیده قبلا (طی قرون 19-17) در قسمت هایی از کشورهای توسعه یافته امروزی البته با مقیاس کوچکتر و با رشد به مراتب کمتر تجربه شده بود.  مهمترین دلایل بحرانی نشدن حاشیه نشینی و مدیریت مطلوب موضوع در کشورهای توسعه یافته، استفاده مناسب از تکنولوژی ، ثروت به مراتب زیاد و بهبود نگرش های اجتماعی بود ولی این موضوع در کشورهای درحال توسعه  به دلیل فقدان برنامه ریزی شهری و رشد شتاب آلود نابرابری و فقر در اثر سیاست های نادرست دولت ها موضوع را به یک چالش جامعه بشری تبدیل کرده است.

• حاشيه‌نشيني در ايران

  سابقه حاشیه نشینی در ایران مدرن به سالهای 1300 باز می گردد، پدیده حاشیه نشینی که از نیمه قرن 19 توسعه یافته بود ،در سال های اخیر به بیشترین حد خود رسیده است پایین بودن در آمد در روستاها و نبودن فرصت های شغلی  در جریان حرکت روستاییان به شهر ها  و کمبود مسکن روزبه روز نمایان تر شده و تعداد جمعیت حاشیه نشینان افزایش یافته است. بنابراین، به دلیل گرانی غیر متعارف زمین شهری در کلان شهرها به خصوص تهران هیچ راهی جز ظهور قارچ گونه و شتابان حاشیه نشینی شهری باقی نمی ماند.

از سویی دیگر، جمعيت كشور ايران به عنوان شانزدهمين كشور پرجمعيت جهان طي سالهاي 1355 تا1390 ،  23/2 برابر افزايش يافته است. رشد جمعيت شهري كشور طي همين مدت بيش از 5 برابر بوده است. طي  سال های گذشته به جز درشهرهاي بزرگ كشور، تنها در استان تهران پديده جديدي بروز كرده كه تقريباً غير متعارف است و آن افزايش جمعيت حاشیه نشینی استان تهران است.

 در خوش‌بينانه‌ترين برآوردها از کل جمعيت حاشيه نشين در جهان، حدود 10 ميليون نفر آن در كشورما زندگي مي كنند.  این افراد تاکنون در 700 سکونتگاه غیررسمی در کشور شناسایی شده اند. براساس سرشماری صورت گرفته توسط مراکز بهداشت دانشگاه/دانشکده های علوم پزشکی کشور، جمعیت ساکن در سکونت گاه های غیررسمی،  کل جمعیت حاشیه شهر ها و ساکنین شهرهای 20 تا 50 هزار نفر در بهمن ماه 1393 برابر با 15 ميليون و 212 هزار و 226 نفر است كه 4931956 نفر آن مربوط به جمعیت شهرهای 20 تا 50 هزار نفر و 10280270 نفر نيز ناظر بر جمعیت حاشیه شهر یا سکونتگاه غیررسمی است.

• ابعاد و آثار حاشيه‌نشيني

تحقيقات علمي و ميداني جامعه شناسان و دستگاه هاي مسئول درباره پديده حاشيه نشيني در ايران، رهيافت هايي را به دست داده اند كه سيمايي از ريشه بروز اين پديده تا اشكال شكل گيري و ويژگي هاي ساكنان اين نقاط را پيش روي تصميم سازان و تصميم گيران عرصه هاي مختلف اعم از شهرداري ها، وزارت خانه هاي مرتبط نظير راه و شهرسازي، بهداشت، درمان و آموزش پزشكي، آموزش و پرورش، و حتي نهادهاي قضايي و انتظامي قرار مي دهد. ابعاد حاشيه نشيني به صورت دسته بندي شده در جدول شماره (2) آمده است.  

جدول شماره (2): دلايل شكل گيري، ابعاد و آثار حاشيه‌نشيني

• رویکرد دولت ها در مواجهه با حاشیه نشینی

  رویکرد دولت های جهان در دهه های گذشته در مواجهه با حاشیه نشینی با فراز و نشیب هایی همراه بوده است. سیاست های کاربردی دولت ها، طیفی از اقدامات را در بر مي گرفته كه از مدارا و چشم پوشی منفعلانه تا اقدامات سلبی و اخراج و پاکسازی مناطق حاشيه نشين را شامل مي شود. در اين طيف البته، سیاست های ایجابي و حمایت های هدفمند و کمک به بهبود سطح درآمدی خانوارها از طریق توانمند سازی و احیاء ان سکونت گاه ها نيز ديده مي شود.

در ايران، از زمان استقرار دولت تدبير و اميد، براي مواجهه با پديده حاشيه نشيني، رويكرد ايجابي و توانمندسازي در پيش گرفته شده است؛ از اين رو هيئت وزيران در شهريور ماه 1393 «سند ملي راهبردي احياء، بهسازي و نوسازي و توانمندسازي بافت هاي فرسوده و ناكارآمد شهري» را به تصويب رسانده است. 

در بيشتر كشورهاي روبه رشد، بخش دولتي به دليل فقدان منابع، قادر به عرضه خدمات بهداشت و درمان به همه مردم، و به و يژه شهرنشينان، نيست. از اين رو، مشاركت كامل جامعه به شكل تامين تسهيلات عرضه خدمات، كار داوطلبانه و حضور بخش غيردولتی در فرآیند ارائه خدمت ضرورت دارد. واقعيت اين است كه بدون مشاركت جامعه بسياري از برنامه‌هاي حوزه سلامت  در شهرها محكوم به شكست است و برنامه هاي آموزشي و تبليغ بسيج همگاني مردم و سوق دادن آنها به سوي سلامت و بهبود محيط زیست مستلزم مشاركت جدي و كامل همه مردم است.

• بررسی های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

  بررسی های وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي نشان می دهد که سلامتی  مردم ساکن در این مناطق ، در كنار درآمد پايين، سرمایه انسانی پایین، سواد پایین و  سرمایه اجتماعی پایین، از جمله مصاديق فقر شهری هستند كه در حاشيه نشيني بروز پيدا مي كنند، در معر تهدید جدی است.

با توجه به وضعيت اسف بار بهداشت و سلامت در نقاط حاشيه نشين، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي كه مأموريت تامين سلامت همه جانبه جسمي، رواني، اجتماعی و معنوی آحاد جمعيت ساكن در پهنه جغرافيايي جمهوري اسلامي را با اولویت مناطق کم برخوردار بر عهده دارد،  مداخلاتي  به منظور ارتقاء وضعيت سلامت مناطق مختلف كشور با توجه به اسناد بالادستی انجام داد در طرح تحول سلامت مورد توجه قرار دارد.

قانون برنامه پنجم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی کشور هم  وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی را موظف كرده بود كه "سامانه خدمات جامع و همگاني سلامت" را مبتني بر خدمات اوليه سلامت، محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع، خريد راهبردي خدمات، واگذاري امور تصدي‌گري با رعايت ماده 13 قانون مديريت خدمات كشوري و با تاكيد بر پرداخت مبتني بر عملكرد، در طرح تحول سلامت حوزه بهداشت با اولويت بهره‌مندي مناطق كمتر توسعه‌يافته به‌ويژه روستاها، جمعیت عشایر و شهرهای زیر 20 هزار نفرو  جمعیت  های ساکن در حاشيه شهرها در اولویت قرار گرفت.

در صحنه عمل و اجرا نيز با توجه به وضعيت بار بيماري هاي كشور  و توسعه شهرنشيني و حاشیه شهرها در دهه هاي گذشته لازم است الگوي ارايه خدمات سلامت در شبكه هاي بهداشتي درماني تغيير يابد. با اين ضرورت در طرح تحول سلامت در حوزه بهداشت، الگويي به منظور پوشش جامع و همگاني سلامت در مناطق حاشیه نشین شهرها و با هدف افزایش دسترسی تمام ساکنین حاشیه شهرها و سکونتگاه های غیررسمی به خدمات بهداشتی درمانی ضروری، برقرای عدالت در سلامت و ارتقاء وضعیت سلامت جسمی، روانی و اجتماعی آنان طراحي شده است. نقاط تمرکزی که الگوی بازطراحی شده پاسخ در خور برای آن ارايه مي دهد به شرح زير است :

1.      حقوق و تکالیف سلامت شهروندان (خودمراقبتی در جهت توانمند سازی و مشارکت) با هم ملحوظ شود .

2.      پاسخگوی باربیماری ها،  بویژه بیماری های غیرواگیر باشد .

3.      هدف، ارتقای عادلانه کیفیت زندگی شهروندان باشد

4.      خدمات، کارا ، هزینه اثربخش و مبتنی بر شواهد باشد .

5.      از امکانات موجود استفاده شده و مشارکت بخش خصوصی و غیردولتی فراهم شود .

6.      خدمات از نیروهای با تحصیلات دانشگاهی  و دارای توانایی روزآمد شده خرید راهبردی شود .

7.       ارائه خدمات فعال به صورت  باشد .

8.      سطح بندی خدمات و نظام ارجاع ملحوظ شود .

9.      خدمات جامع (همه ابعاد سلامت ) برای همه گروه های سنی متناسب با اولویت بار بیماری ارایه شود .

10.  غربالگری بیماری ها و مراقبت فعال  از بیماری های مزمن به طور تیمی انجام شود .

11.  خدمات قبلی در زمینه  بیماری های واگیر و گروه سنی مادر و کودک تقویت و یکپارچه شود .

12.   خدمات مبتنی بر نوآوری و فن آوری روز باشد .

13.  اطمینان سیاست گذار و اعتماد مردم را به همراه داشته باشد .

14.  عدالت جغرافیایی در ارایه خدمات برای شهر و حاشیه شهر ، روستا و عشایر ملحوظ شود .

15.  قیمت خدمات سطح یک برای مردم حداقل  ممکن باشد .

16.  از همه ظرفیت های منطقه مرتبط به جمعیت تحت پوشش استفاده شود (سطح یک ، دو و سه )

17.  عدالت در سلامت از نظر دسترسی، بهره مندی و حفاظت مالی از مردم به عمل آید.

18.  همکاری بین بخشی و توانمند سازی مردم صورت گیرد.

19.  از فناوری مناسب و ارزان استفاده شود.


* دکتر علی اکبر سیاری معاون بهداشتی وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است.