بیمه‌های دندانپزشکی مبحثی قدیمی و کمابیش کهنه است که درباره لزوم وجود آن، با توجه به هزینه بالای خدمات دندانپزشکی به نظر می‌رسد تردیدی وجود نداشته‌باشد. اما مشکلات متعدد بیمه‌های درمانی در کشور به‌طور کلی، و بیمه دندانپزشکی به‌طور خاص، باعث تمایل نداشتن بسیاری از دندانپزشکان نسبت به عقد قرارداد با بیمه شده است.
تاکنون در همین صفحه 2 تن از دندانپزشکان صاحب‌نام ایران به اظهارنظر در این زمینه پرداخته‌ا‌ند که یکی از این اساتید با اشاره به تجربه ناموفق بیمه‌های دندانپزشکی در کشور انگلستان اجرای طرح‌های بیمه را امری غیرممکن عنوان کرده بود.
در ادامه این بحث و برای آگاهی از وضعیت بیمه‌های دندانپزشکی در کشورهای دیگر، پای صحبت یکی از چهره‌های شاخص و بین‌المللی دندانپزشکی ایران نشستیم. دکتر صادق نمازی خواه، متخصص اندودونتیکس (درمان بیماری‌های ریشه دندان)، مدیر گروه بخش اندودونتیکس دانشگاه USC(دانشگاه کالیفرنیای جنوبی) و از مؤسسان انجمن دندانپزشکان کالیفرنیاست.
- آقای دکتر، به‌طور خلاصه درباره انواع بیمه‌های دندانپزشکی در آمریکا توضیح می‌دهید؟
بله، در اوایل دهه 80 ما3 دسته بیمار داشتیم؛ دسته نخست بیمارانی بودند که به‌صورت نقدی هزینه‌ها را پرداخت می‌کردند. این بیماران یا با بیمه قرارداد نداشتند یا از سقف مجاز سالانه بیمه خود بیشتر خرج کرده بودند.
دسته دوم بیماران بیمه بودند. در این بیماران سازمان بیمه گر درصدی از هزینه را تقبل می‌کرد و باقی را بیمار خودش می‌پرداخت. شما برای بستن قرارداد با بیمه باید تعرفه‌های خود را به آن سازمان ارائه می‌کردید و آن شرکت اگر آن‌را تأیید می‌کرد با شما قرارداد می‌بست و بخشی از خدمات شما را پوشش می‌داد.
این تعرفه را تحت عنوان تعرفه روزمره می‌شناختند. یک شرکت بیمه مادر در کالیفرنیا هم بود به‌نام بیمه دندانی دلتا. اگر این شرکت تعرفه‌ها را تأیید می‌کرد معمولا بقیه شرکت‌ها هم قبول می‌کردند. اما دسته سوم بیماران صدمه دیده بودند که هزینه درمان آنها به واسطه یک وکیل به دندانپزشک پرداخت می‌شد که البته این وکلا بعضا از زیر بار تعهدات مالی خود شانه خالی می‌کردند.
- این سیستم تغییر کرده است؟
در اوایل دهه 90، 3-2 بیمه جدید به سرویس قبلی اضافه شد. یکی از آنها PPO بود و دیگری INDEMNITI. در PPO شرکت بیمه با دندانپزشک در یک منطقه قرارداد می‌بست، به این ترتیب که دندانپزشک از تعرفه خود 20 درصد کم کند و در عوض تمام بیماران تحت قرارداد این شرکت در آن منطقه به این دندانپزشک مراجعه کنند.
آن‌وقت طبق قرارداد، درصدی از تعرفه را بیمار می‌پرداخت و بقیه را بیمه. اما در سیستم INDEMNITI (تضمین) شرکت بیمه یک سقف هزینه برای بیمار تعیین می‌کرد و بیمار تا آن سقف می‌توانست به‌صورت فرانشیز بیمه از خدمات دندانپزشکی تعیین شده استفاده کند.
- آن‌وقت مثل ایران بیمار باید کل هزینه را بدهد و بعد از بیمه پس بگیرد یا هزینه را بیمه بعدا به شما می‌دهد؟
ببینید، در بیمه INDEMNITI بیمار به شما مراجعه می‌کند. شما از بیمه استعلام می‌کنید و بیمه درصد فرانشیز را اعلام می‌کند. حالا شما 2 کار می‌توانید انجام دهید؛ یا کل هزینه را از بیمار بگیرید و به او صورتحساب بدهید تا او خودش با بیمه تصفیه حساب کند، یا اینکه بیمار هزینه‌ای نپردازد و خود دندانپزشک از بیمه پول بگیرد و بیمار هم سهم خود را پرداخت کند.
- پس با این حساب در سیستم INDEMNITI نیازی نیست دندانپزشک با بیمه قرارداد ببندد.
خیر، نیازی نیست. در PPO باید قرارداد بست و فقط بیماران تحت پوشش همان بیمه به شما ارجاع داده می‌شوند. در مورد بیمه HMO هم درمان باید قبل یا بعد توسط شرکت بیمه تأیید شود.
- HMO را توضیح ندادید...
HMO بیمه جالبی نیست و کیفیت خدمات دندانپزشکی را بشدت تنزل داده است. در این روش یک خانواده با پرداخت حق بیمه سرانه به شرکت، بیمه می‌شوند.مثلا نفری 7 دلار می‌دادند که در ماه می‌شد 28 دلار برای 4 نفر. بعد شرکت بیمه ماهانه پولی به دندانپزشک طرف قرارداد خود می‌داد، چه آن خانواده مراجعه کنند یا نه؛ این بیمه دیگر سقف نداشت. برخی از کارها هم به متخصص ارجاع می‌شد.
اغلب دندانپزشکان عمومی کارهای پیچیده و دشوار را پیش ما می‌فرستند. البته شرایط قرارداد HMO با ما که متخصص هستیم خیلی شبیه PPO است ولی برای دندانپزشک عمومی شرایط بدی درست می‌کند.
- ایراد این بیمه دقیقا چیست؟
تعرفه‌های این بیمه بسیار پایین است. در برخی موارد تا 10 برابر کمتر از تعرفه رایج. در نتیجه دندانپزشک مجبور است تعداد زیادی بیمار ببیند تا از لحاظ مالی خیلی ضرر نکند. بنابراین دندانپزشک‌ها نوبت‌های طولانی می‌دهند و سریع‌تر از حد عادی کار می‌کنند که کیفیت درمان را کاهش می‌دهد. در ضمن HMOخیلی از درمان‌ها را هم پوشش نمی‌دهد.
- 2 سیستم دیگر چطور؟
INDEMNITI همه چیز را پوشش می‌دهد جز ایمپلنت. PPO هم جز برخی موارد تخصصی و ایمپلنت بقیه را پوشش می‌دهد. در مورد ارتودونسی هم بیمه یک‌بار در طول زندگی درمان ارتودونسی را پوشش می‌دهد، چه ثابت چه متحرک.
- پس در آمریکا هم مردم باید هزینه سرسام آور ایمپلنت را خوشان بپردازند.
بله. هزینه ایمپلنت بسیار بالاست. ولی بازار گسترده و شرکت‌های قدرتمند و ثروتمند تولید کننده ایمپلنت با اقدامات خود مانع می‌شوند که درمان ایمپلنت تحت پوشش بیمه قرار گیرد.
- محدودیتی از جهت عقد قرارداد با چند شرکت بیمه وجود ندارد؟
خیر. شما با هر تعداد شرکت بیمه که دلتان بخواهد می‌توانید کار کنید. البته هر شرکت قوانین خاص خودش را دارد.
- بیمه چند وقت به چند وقت پول شما را می‌دهد؟
هر زمانی که صورتحساب ارسال شود. طبق قانون بیمه باید حداکثر تا 6 هفته پرداخت کند. در ضمن اگر بیمه تأخیر کند بیمار باید پول را بپردازد!
- حالا اگر کسی نتواند خود را بیمه کند چه می‌شود؟
در آمریکا خدمات درمانی هم وجود دارد که مخصوص خانواده‌های بی‌بضاعت و سالمندان است. این بیمه روکش پرسلن(روکش‌های چینی عادی) را پوشش نمی‌دهد و به‌جایش روکش‌های فلزی را قبول می‌کند که موارد کاربردش بسیار محدود است. یا اندو(عصب کشی) دندان‌های قدامی را پوشش می‌دهد و خلفی‌ها را خیر، درصورتی‌که بیشتر دندان‌های خلفی نیاز به اندو پیدا می‌کنند. دندان کشیدن و ترمیم دندان با آمالگام را هم پوشش می‌دهد.
- بنابراین برای بحث ارتقای سلامت عمومی هیچ برنامه‌ای وجود ندارد؟
چرا. مثلا در کالیفرنیا ما چیزی داریم تحت عنوان First Five؛ به این معنی که بچه‌ها از بدو تولد تا 5 سالگی باید تحت مراقبت دندانپزشک قرار بگیرند. کار دیگری هم که سال گذشته آغاز کردیم ویزیت اجباری تمام بچه‌هایی است که تازه می‌خواهند وارد دبستان شوند.چون تحقیقات نشان می‌دهد بیشترین علت غیبت بچه‌ها از مدرسه پوسیدگی دندان بوده است.
- یعنی در آمریکا هم وضع بهداشت دهان و دندان کودکان خراب است؟
بله، در آمریکا دندانپزشکی و بهداشت دهان و دندان را چندان جدی نمی‌گیرند.
- ما فکر می‌کردیم باید قضیه طور دیگری باشد...
ببینید، مثل هرجای دیگری در دنیا این مسئله به سطح فرهنگی جامعه برمی گردد. طبعا در قشر تحصیلکرده این مسائل بیشتر مورد توجه است. در مورد پیشگیری از پوسیدگی دندان در کودکان، مثلا انجمن دندانپزشکان کالیفرنیا قانون دیگری را به تصویب رسانده که فروش سودا و نوشابه‌های گازدار به‌طور کامل در مدارس ممنوع شود. همان‌طور که می‌دانید این نوشابه‌ها بشدت پوسیدگی زا هستند.
- این قوانین مخصوص کالیفرنیاست؟
بله، ولی معمولا وقتی یک ایالت کاری را آغاز می‌کند، بقیه ایالت‌ها هم پیروی می‌کنند.
- آن وقت هزینه این طرح‌ها از کجا می‌آید؟
پول این برنامه‌ها را دولت می‌دهد. البته بعضی مؤسسات خیریه هم هزینه اجرای این برنامه‌ها را تقبل می‌کنند.
- آقای دکتر، انجمن شما یک NGO است که خودش طرحی را تهیه کرده و به مراکز قانون‌گذاری ارجاع می‌دهد یا اینکه مستقل عمل می‌کند؟
انجمن دندانپزشکان کالیفرنیا و به‌طور کلی انجمن‌های دندانپزشکی ایالتی با مجلس نمایندگان همان ایالت و مجلس سنا آمریکا در ارتباط است. هر طرحی که ما تهیه می‌کنیم توسط نمایندگان قانونی به یکی از نمایندگان کنگره ارائه می‌شود و آن طرح در کنگره مورد بررسی قرار می‌گیرد.
ما هم به‌عنوان ارائه‌کنندگان طرح به کنگره می‌رویم و از طرح خودمان دفاع می‌کنیم. اگر این طرح تصویب شد دولت بودجه اجرای آن‌را می‌دهد. البته فرماندار ایالت‌ها بعضی وقت‌ها ما را اذیت می‌کنند. آرنولد چند بار سعی کرد این بودجه‌ها را کاهش دهد ولی موفق نشد.
- لطفا توضیح دهید، اصلا چیزی تحت عنوان خدمات دندانپزشکی دولتی در آمریکا وجود دارد؟
اصلا. در آمریکا همه چیز خصوصی یا ملی است. حتی مراکز درمانی دانشگاهی هم از مردم هزینه می‌گیرند که 30درصد از درآمد دانشگاه‌های پزشکی و دندانپزشکی از طریق اخذ پول خدمات از مردم است. البته برخی دانشکده‌های دندانپزشکی یونیت‌های سیار دارند که به مناطق مختلف می‌روند و خدمات رایگان ارائه می‌دهند.
- سؤال آخر: به نظر شما تحت پوشش قراردادن خدمات دندانپزشکی در کشور ما یک‌رؤیا محسوب نمی‌شود؟
اصلا‌رؤیا نیست. مطالعه وبرنامه‌ریزی می‌خواهد.
