پزشكان چه در جامعه سنتي ايراني و چه در جامعه كنوني ما به‌عنوان يكي از شخصيت‌‌هاي اصلي جامعه نقش ايفا كرده‌اند و حالا با طرح تحول سلامت، قرار است تحولي در اين جايگاه صورت بگيرد. به همين مناسبت به سراغ كسي رفته‌ايم كه هم پزشك است و هم نقدهايي به طرح تحول سلامت دارد. دكتر سيامك مره‌صدق البته در اثناي اين گفت‌وگو مي‌گويد كه اگر چه يك پزشك است و نمايندگي كليميان در مجلس را برعهده دارد، خود را بيشتر از بقيه گروه‌ها نماينده مردم ايران مي‌داند. خلاصه‌اي از گفت‌وگوي همشهري با دكتر سيامك مره‌صدق عضو كميسيون پزشكــي را در ادامــه مي‌خـوانيـد.
با هر بخشي از سيستم سلامت كه صحبت مي‌كنيم، چه مردم كه خدمات مي‌گيرند و چه اجزاي شبكه بهداشت و درمان، از سيستم فعلي درمان كشور احساس نارضايتي دارند. طرح تحول سلامت در اين بين، راهي است تا هم از مشكلات فعلي دور شويم و هم با ارائه خدمات بهتر به سوي رضايت بيشتر مردم برويم. اما هم‌اكنون اجراي اين طرح تحول با اشكلاتي مواجه شده.
- به‌نظر شما نخستين كاري كه بايد براي بهينه كردن اين طرح انجام داد، چيست؟
بايد مسئله را طوري ديگر مطرح كرد؛ به‌نظر بنده نارضايتي پزشكان از طرح تحول سلامت، مسئله اول ما نيست. طرح تحول سلامت يك طرح ملي است كه براي بدنه مردم درنظر گرفته شده و مهم‌ترين مسئله اين است كه آيا كل جمعيت از اين طرح سود مي‌برند و راضي هستند يا خير؟ مشكلي كه از ديرباز در كشور ما وجود داشته، اين است كه بدنه تصميم‌گيري سيستم بهداشت و درمان و بدنه اجرايي ما از قديم الايام بالاي 90درصد از سوي پزشكان بوده است.
- اين نكته، حسن محسوب مي‌شود؟
خيلي حسن نيست؛ به اين دليل كه به هر حال پزشكان يك صنف هستند با يكسري منافع صنفي خاص. اين منافع حتما محترم است و بايستي توسط سازمان‌هاي صنفي مانند نظام پزشكي از آن حمايت بشود؛ منتهي وزارت بهداشت و كميسيون بهداشت، بايد اولويت اول برايشان منافع ملي باشد. درست است كه در چارچوب منافع ملي بايد طوري رفتار كرد كه نارضايتي هيچ صنف خاصي هم به‌وجود نيايد منتهي زماني كه صحبت از اولويت مي‌شود مطمئنا منافع ملي كل مردم ايران بر منافع هر صنفي بايد در اولويت قرار بگيرد. اين را مي‌توان در كشور‌هاي ديگر دنيا هم بررسي كرد كه در چند كشور در دنيا، اينقدر بدنه تصميم‌گيري و قانونگذاري در مورد پزشكي از يك صنف خاص از پزشكان تشكيل شده‌باشد.بنده تصور نمي‌كنم هيچ كشور ديگري در دنيا چنين وضعيتي داشته باشد. در سطح كلان تصميم‌گيري در وزارت بهداشت و كميسيون بهداشت ما نمي‌خواهيم بيمار درمان كنيم، ما مي‌خواهيم برنامه‌ريزي درازمدت كنيم و در اين برنامه‌ريزي درازمدت كساني كه علم مديريت سيستم‌هاي بهداشتي و درماني را دارند و كساني كه اقتصاد درمان را به‌صورت علمي آموخته‌اند مؤثرترند.
- خوشبختانه گفت‌وگو با خودانتقادي شروع شد. اگر بخواهيد به اين ساختار نقد وارد كنيد، چه نكاتي به ذهنتان مي‌رسد؟
بنده اعتقادم اين است كه بايد چند اتفاق خاص در سيستم كلان بهداشتي و درماني ما بيفتد كه اولي ثبات در مديريت است. سيستم بهداشتي و درماني غيرسياسي‌ترين سيستم است و هيچ لزومي ندارد كه با تغيير دولت‌ها 80درصد سيستم مديريتي اين وزارتخانه تغيير كند اما متأسفانه اين اتفاق هميشه و در همه دولت‌ها افتاده است. لازم است اقتصاددانان پزشكي، پيراپزشكان، كساني كه در زمينه مديريت پزشكي تخصص دارند و به‌ويژه كساني كه نيازهاي جامعه‌شناسي مردم را مي‌دانند، در برنامه‌ريزي براي سلامت مردم نقش فعال‌تري داشته باشند.
- در طرح تحول سلامت و پي‌ريزي آن، از نظرات اين كارشناسان استفاده شد؟
خوشبختانه در طرح تحول سلامت نسبت به بقيه طرح‌ها بيشتر از اين نظرات استفاده شده؛ يعني حضور متخصصان اقتصاد درمان، جامعه‌شناسان و كساني كه بافت جوامع ايران را مي‌شناسند در تدوين طرح، مؤثر بوده است؛ اما بايد شرايطمان از اين هم بهتر بشود. قبل از اجراي طرح تحول سلامت ما يكسري مشكلاتي داشتيم كه ادامه وضعيت قبلي را غيرممكن مي‌كرد؛ يكي اينكه تعرفه‌ها در سيستم دولتي به اندازه‌اي غيرواقعي بودند كه گرفتن مبالغ خارج از تعرفه به‌صورت يك فرايند طبيعي و روزمره درآمده بود و بي‌قانوني و تخلف قباحت خودش را از دست داده بود. درحالي‌كه سيستم بهداشت چون با جان مردم سروكار دارد و در قانون اساسي، بهداشت همرديف با آموزش و امنيت جزو وظايف حاكميتي است، بايد نگاه‌ها عوض مي‌شد؛ به‌ويژه از آنجا كه مقام معظم رهبري هم همواره تأكيد دارند كه ما بايد كاري كنيم كه وقتي يك نفر در خانواده بيمار مي‌شود، جز رنج بيماري، دغدغه و رنج ديگري نداشته باشد. قبل از اجراي طرح، چيزي حدود 3درصد مردم ايران در هر سال به‌دليل هزينه‌هاي درمان به زير خط فقر مي‌‌رفتند و ميزان پرداخت از جيب بيماران در برخي موارد حتي از 70درصد هم بيشتر مي‌شد. همه اينها يك وضعيت نامطلوبي را ايجاد كرده بود كه در آن وضعيت، نه بدنه عمده جامعه يعني مراجعان بيمارستان‌هاي دولتي راضي بودند و نه بدنه عمده پزشكان كه در بيمارستان‌هاي دولتي خدمت ارائه مي‌كنند. تنها تعداد محدودي از پزشكان رده‌هاي تخصصي و فوق‌تخصصي در يكسري رشته‌هاي خاص و محدود درآمد‌هاي نجومي داشتند و اين باعث مي‌شد كه درواقع آبروي كل جامعه پزشكي هم زير سؤال برود. درصورتي كه همان موقع خيلي از پزشكان عمومي جامعه ما و خيلي از پزشكان فوق‌تخصص در رشته‌هاي پايه كه بار اصلي سلامت جامعه را هم بر دوش دارند، رشته‌هايي مثل داخلي، جراحي عمومي، اطفال و زنان و زايمان از نظر مالي مشكل داشتند و اين در واقع شرايطي را ايجاد كرده بود كه هيچ‌كس از ادامه آن روند رضايت نداشت به‌ويژه اگر كسي مي‌خواست از طريق ضوابط قانوني اقدام كند كه اصلا غيرممكن مي‌شد. طرح تحول سلامت اجرا شد تا شرايط غيرقابل تحمل را تغيير دهد.
- همين بار مالي، عامل بازدارنده‌اي براي طرح تحول شده و برخي از وزراي دولت مخالفت‌هاي پنهاني با آن دارند. حتي در فضاي عمومي هم بعضي انتقادها مطرح شده و وزير بهداشت نيز از برخي دولتمردان انتقاد كرده است. با اين شرايط، مي‌توان به طرح تحول اميدوار بود؟
در سال 1389، هيأت دولت به آقاي دكتر قاضي‌زاده هاشمي به‌عنوان مجري اين طرح قول داده بود كه منابع مالي اجراي اين طرح را فراهم مي‌كند و اين را بارها وزير بهداشت هم در جلسات كميسيون و هم در جلسات ديگر تأكيد كردند كه اين اطمينان خاطر از سوي هيأت دولت به ايشان داده شده است. اين عمده‌ترين كاري است كه دولت تدبير و اميد در بعد داخلي انجام مي‌دهد و اگر ما بخواهيم يك كار را به‌عنوان شاخص در فعاليت‌هاي داخلي دولت درنظر بگيريم طرح تحول سلامت است. اين طرح، طرح بسيار خوبي بود با نكات مثبت منتهي بار مالي كه به سيستم ما اضافه مي‌كرد، سنگين بود. مجلس و كميسيون بهداشت تمام توان خود را به‌كار بستند تا مقداري از درآمد حاصل از حذف يارانه‌ها و مقداري از ماليات بر ارزش افزوده، جزو منابع اين طرح قرار بگيرد تا به اجراي آن بتواند كمك كند. اگر به‌دليل كمبود منابع مالي طرح تحول سلامت متوقف يا اجرا نشود آنچنان اغتشاشي در سيستم درماني و بهداشتي ما ايجاد خواهد شد كه شرايط را از وضعيت قبل از اجراي طرح هم بدتر خواهد كرد. خواهيم ديد كه رقم‌هاي غيراخلاقي زيرميزي افزايش پيدا مي‌كند اگرچه ببينيم كه در طرح تحول سلامت برخي از پزشكاني كه در بخش دولتي كار مي‌كنند درآمدهايشان افزايش پيدا مي‌كند. استنباط من اين است كه دولت، توان لازم را براي حمايت از طرح تحول به‌كار نمي‌گيرد ضمن اينكه براي اجراي درست طرح، بايد طرح‌هاي ديگري نيز انجام شود.
- چه طرح‌هاي ديگري منظور شماست؟
ما اعتقاد داريم كه اگر همزمان با طرح تحول سلامت، طرح پزشك خانواده و سيستم ارجاع و طرح راهنماي باليني، طرح تمام وقتي پزشكان و پيراپزشكان اجرا بشود، هم طرح تحول سلامت درست اجرا مي‌شود و هم بعد از گذشت 2 تا 3سال هزينه‌هاي ما كاهش پيدا خواهد كرد. شايد در 2 يا 3سال اول اجراي طرح‌ها، بيماراني كه تاكنون به‌دليل مشكلات درماني اقدام به درمان نكرده‌اند به مراكز درماني مراجعه كنند و ما با حجم عظيمي از نيازهاي درماني روبه‌رو شويم كه بار مالي را بيشتر مي‌كند اما اگر نقش پيشگيري و بهداشت و فاكتورهاي ديگر سلامت از ابتدا در اين طرح ديده شود، ما بعد از يك دوره ميان‌مدت، هزينه‌هاي جاري خود در بخش درمان را كاهش مي‌دهيم. از آنجا كه ما براي اجراي طرح پزشك خانواده مشكلات اساسي داريم كه مهم‌ترين آن به نبود پزشك خانواده در جامعه ما و سيستم آموزشي ما برمي‌گردد. هم‌اكنون ما از يكسري پزشكان عمومي به‌عنوان پزشك خانواده استفاده مي‌كنيم، منتهي اصلا پزشك خانواده با پزشك عمومي يكسان نيست. در همه دنيا يك دوره حداقل 30ماهه و حداكثر48ماهه بعد از دوره پزشك عمومي فرد بايد بگذراند تا توانايي لازم براي كار به‌عنوان يك پزشك خانواده را پيدا كند.
- موازنه ميان پزشكاني كه در سيستم دولتي كار مي‌كنند با پزشكان خصوصي چگونه بايد در اين طرح ديده شود؟
مورد ديگر طرح تمام وقتي است كه در اكثر كشورهايي كه طرح تحول سلامت شبيه به ما دارند اجرا مي‌شود و آن هم اين است كه پزشك بايد تصميم خود را بگيرد كه مي‌خواهد در بخش دولتي كار كند يا بخش خصوصي. انجام خدمت در هر دو سيستم براي هيچ پزشكي، امكان‌پذير نيست، ولي دريافتي پزشكان در بخش دولتي به‌گونه‌اي است كه پزشكان توانمند و متخصص انگيزه فعاليت در اين بخش را دارند. بنابراين اگر تفاوت درآمد بين بخش خصوصي و دولتي خيلي زياد باشد، نه‌تنها بيماران بخش دولتي از استفاده از پزشكان دولتي محروم مي‌شوند بلكه دانشجويان و دستياران هم از استادان توانمند محروم مي‌مانند. من معتقدم درآمد در بخش دولتي بايد حداقل 70درصد بخش خصوصي باشد تا انگيزه‌اي براي ترك بخش دولتي ايجاد نشود اما به اعتقاد من حتما بايد از بخش خصوصي كمتر باشد تا افرادي كه انگيزه خدمت در بخش آموزشي را دارند باقي بمانند و بخش دولتي به محلي براي افزايش درآمد پزشكان هم تبديل نشود. قابل ذكر است كه تكليف تصدي اين دو بخش هم بايد كاملا از يكديگر جدا باشد اما نظارت وزارت بهداشت بايستي حفظ شود؛ اين درست نيست كه مدير يك وزارتخانه مدير يك بيمارستان خصوصي باشد؛ اين مي‌تواند براي سيستم نظارت ما آسيب زا باشد.
نظر شما