سهم پزشک‌نماها در تخلفات، ۳۰ برابر پزشکان

به گزارش همشهری آنلاین، کمبود پزشک و متخصص، ماجرای عریض و طویل زیرمیزی‌ها و فرار مالیاتی، فعالیت گسترده پزشک‌نماها و ویزیت و حق عمل‌هایی که گاه به دلار گرفته می‌شود؛ اینها بخشی از چالش‌های نظام سلامت است که هر بار انگشت اتهام را به سمت جامعه پزشکی نشانه می‌گیرد. پزشکان اما هر بار، واکنش نشان می‌دهند؛ از ضعف قوانین و بیمه‌ای که پوشش قابل‌قبولی برای خدمات درمانی ندارد، گلایه می‌کنند و از تعرفه‌هایی که واقعی تعیین نمی‌شود و تخلفات را رقم می‌زند، انتقاد دارند.

با اینکه بیماران انتقادهای زیادی دارند، اما سازمان نظام‌پزشکی به‌عنوان ارگانی صنفی که شکایت‌های این حوزه را پیگیری می‌کند، تأکید دارد که سالانه ۹۰۰میلیون نفر خدمت به مردم داده می‌شود، اما عدد تخلفات پایین است. به‌گفته بالاترین مقام این سازمان، سال قبل ۴۲درصد از پرونده‌های شکایت از پزشکان منجر به کیفرخواست و در ۸۳درصد از این پرونده‌ها به نفع بیماران رأی صادر شد.

حالا در این شرایط محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام‌پزشکی میزان هجمه‌ها به جامعه‌پزشکی را شدید می‌داند. او می‌گوید افرادی نامطلع، بدون اینکه در این حوزه فعالیت کنند، می‌خواهند برای جامعه‌پزشکی تصمیم بگیرند. آنها در رسانه‌ها انتقادهای تند می‌کنند و با این اقدامات، اعتماد میان پزشک و بیمار را خدشه‌دار کرده‌اند:

درباره چالش‌های نظام سلامت، به‌ویژه پس از دوران سخت کرونا، صحبت‌های زیادی می‌شود، اما تنها به مطرح کردن موضوعات بسنده می‌شود و هیچ‌وقت ماجرا به‌صورت ریشه‌ای اعلام یا حل نمی‌شود. مشکل به‌طور دقیق کجاست؟

مسئله اجرایی نشدن سیاست‌های کلی سلامت است که سال ۹۳از سوی مقام معظم رهبری اعلام شد. ما حتی در هفته گذشته جلسه‌ هم‌اندیشی درباره موانع و راهکاری‌های اجرای این سیاست با اعضای کمیسیون بهداشت، نخبگان حوزه‌های سلامت، مرکز پژوهش‌های مجلس و برخی از رسانه‌ها برگزار کردیم. مسئله هم این بود که چرا ۸سال پس از ابلاغ این سیاست‌ها، هیچ بخشی از آن اجرا نشده است.

در این جلسه به چه نتایجی رسیدید؟

این جلسه ۳جمع‌بندی برای ما داشت؛ یکی اینکه بحث چالش، نقد، نظر، تنبیه و توبیخ هر فردی در ارتباط با حوزه سلامت باید در ذیل سیاست‌های کلی این حوزه باشد. همه باید در داخل این میدان مسائل را مطرح کنند. چرا؟ چون خارج از این فضا همه‌چیز وارونه است؛ یعنی ارگانی که خودش باید پاسخگو باشد یا مسئولی که باید جواب بدهد که در اجرای سیاست‌های ابلاغی چه اقداماتی انجام داده یا فلان دستگاه چه نظارتی کرده است، خارج از این فضا، طلبکار می‌شود که چرا اقدامی صورت نگرفته است. درحالی‌که جامعه پزشکی باید طلبکار باشد که شما که مسئول هستید یا ناظرید، برای اجرای این سیاست‌ها چه کرده‌اید؟ اگر این سیاست‌ها اجرا می‌شد، این میزان از مشکلات به جامعه پزشکی سرریز نمی‌شد. برخی از دوستان، بخشی از نارسایی‌ها را به‌دلیل تریبون، ارتباطات،‌ شأن و جایگاه حقوقی و حقیقی که دارند، سرشکن می‌کنند روی دوش اعضای جامعه پزشکی و به همه آدرس اشتباه می‌دهند.

اشاره شما به هجمه‌هایی است که به جامعه پزشکی می‌شود؟

بله، به هر حال باید مشخص شود که چقدر از ضعف‌های نظام سلامت تقصیر آن مسئولی است که شب و روز به جامعه پزشکی می‌توپد و چقدرش واقعا تقصیر جامعه پزشکی است. سازمان‌ نظام‌پزشکی مطالبه‌گر است، شب و روز داد می‌زنند که چرا فلان خدمت نیست؟ چرا زیرمیزی اینطور است؟ چرا نیرو و پزشک کم است؟ چرا کمبود متخصص داریم؟ بیایند بگویند که برای سیاست‌های کلی چه کرده‌اند و بعد طلبکار شوند!

فروردین سال ۹۳بود که سیاست‌های کلی نظام سلامت ابلاغ شد و در اردیبهشت همان سال، طرح تحول نظام سلامت در دولت یازدهم از سوی وزیر وقت بهداشت، ارائه شد. آیا آن طرح در راستای سیاست‌های کلی نبود؟

طرح تحول نظام سلامت در برخی حوزه‌ها کمک‌کننده بود. البته باید جامع دیده می‌شد که اینطور نبود. طرح تحول نظام سلامت دیگر موجودیتی ندارد. در مقطعی کارهایی انجام شد، جنبه‌های مثبت و منفی داشت و تمام شد. من مخالف طرح‌های این‌چنینی هستم. حوزه سلامت اسناد بالادستی دارد، همین‌ها باید اجرا شود. چرا هر کسی که وارد حوزه سلامت می‌شود می‌خواهد به اسم خود طرح و شعاری بدهد؟ مسئله این است که تولیت نظام سلامت یکپارچه شود.

سال‌هاست که درباره اسناد بالادستی صحبت می‌شود، برنامه‌هایی هم داده می‌شود، اما بسیاری از این برنامه‌ها عقیم مانده؛ نه در دولت قبلی و نه در این دولت، اقدام ویژه‌ای نشده است. چطور می‌توان این سیاست‌ها را محقق کرد؟

یکی از وظایف رسانه‌ها پیگیری بندبند این سیاست‌هاست. باید آنها که کوتاهی کرده‌اند، مشخص شوند. اگر مقصر جامعه پزشکی است، گردنمان از مو باریک‌تر است. نمی‌شود هر کسی بیاید و جامعه پزشکی را مقصر بداند و نتیجه آن بشود که اعتماد میان مردم و پزشکان خدشه‌دار شود. اینها مشکلی را حل نمی‌کند. می‌گویند پزشکان فرار مالیاتی دارند، بساز و بفروشند، زیرمیزی می‌گیرند و... اینها گفته شد، چه چیزی را حل می‌کند؟ بعدش چه می‌شود؟ آیا کسی که باید مشکل را حل کند آن پزشک و داروساز است یا ساختار و سیستمی که این وضعیت را ایجاد کرده؟ آن پزشک تصمیم‌گیرنده نیست. وقتی ما تعرفه‌ها را غیرواقعی می‌بینیم، برخی هم پیدا می‌شوند و تخلف‌هایی می‌کنند. چقدر آن پزشک مقصر است و چقدر فرایندی که برای او تعریف شده، مقصر است؟ گروهی که می‌خواهند از زیر بار مسئولیت شانه خالی کنند، مردم و جامعه پزشکی را به جان هم می‌اندازند. ما می‌دانیم ساختار بیمه‌ای ما مشکل دارد، بحث من افرادی که مسئولیت دارند، نیست، ساختار بیمه‌ای ما ناکارآمد است. بیمه تعهدات خود را در برابر مردم و جامعه پزشکی انجام نمی‌دهد.

درست است، اما به هر حال انتقادات از جامعه پزشکی به‌دلیل برخی تخلف‌ها بالا رفته؛ مثل همین ماجرای زیرمیزی که شکایت بسیاری از بیماران است. اینها را چطور می‌توان حل کرد؟

 ۹۰۰ میلیون نفر خدمت در سال از سوی جامعه پزشکی به مردم داده می‌شود. ماهی ۸۰ میلیون نفر خدمت می‌گیرند. سهم تخلف در این تعداد چقدر است؟ عددش خیلی پایین است. حتی نسبت به کشورهای دیگر هم عدد پایینی است. میزان قصور را می‌توان مشخص کرد، اما میزان زیرمیزی را نمی‌توان. برخی از آنها قابل ردیابی نیست. من نمی‌گویم که وجود ندارد، اما درصدش کم است. این را نمی‌توانیم به کل جامعه پزشکی تعمیم دهیم. افرادی که این تخلف‌ها را مرتکب می‌شوند با این افشاگری‌ها عقب‌نشینی نمی‌کنند و آن کسی که باید این فرایند را درست کند، اما پای کار نیامده هم مصون می‌ماند. چقدر از این ماجرا تقصیر من پزشک است و چقدر تقصیر بیمه؟

اول بیایند قیمت واقعی و تمام‌شده خدمات را حساب کنند، بعد بیمه بگوید که ۵۰یا ۷۰درصد آن را پرداخت می‌کند. اما واقعا به‌موقع پرداخت کند و هر کس خارج از این چارچوب عمل کرد، با او برخورد شود. منابع دست بیمه‌هاست، آنها باید وارد عمل شوند. قبل از اینکه به اقشار و صنوف بپردازیم، باید به فرایندها و افرادی که این فرایندها را ایجاد کرده‌اند، بپردازیم. این تخلف‌ها به آن گستردگی که مطرح می‌شود، نیست. ما در کشور به‌خودکفایی مطلق در حوزه آموزش و تربیت پزشک رسیده‌ایم. ما هیچ پزشکی را برای یادگیری رشته‌ای به خارج از کشور بورس نمی‌کنیم. در حوزه‌های درمانی نیاز به اعزام بیمار به خارج از کشور نداریم؛ مگر کسی خودش بخواهد برود. اگر این روند مدیریت نشود، فرومی‌پاشد و به‌نظر می‌رسد که این وضعیت دور هم نیست.

اما بحث فقط زیرمیزی نیست، فرار مالیاتی پزشکان هم موضوع دیگری است که به‌طور مکرر اعلام می‌شود و جامعه پزشکی را مورد نقد قرار داده است. چرا اینگونه است؟

اینطور نیست. واقعیت ۱۸۰ درجه با مسائلی که مطرح می‌شود، متفاوت است. من با آمار و ارقام و از قول مسئولان مالیاتی کشور می‌گویم که مسئله با آنچه مطرح می‌شود، متفاوت است. جامعه پزشکی جزو مودیان خوش‌حساب کشور هستند. بر اساس اعلام رئیس سازمان امور مالیاتی، فاصله ابراز و تشخیص پزشکان برای پرداخت مالیات، کمتر از ۲۰ درصد است؛ درحالی‌که برای برخی از اصناف تا ۸۰ درصد است. پزشکان جزو افرادی هستند که به‌راحتی قابل ردیابی‌ هستند. بیش از ۵۰ درصد آنها در مراکز خصوصی یا دولتی کار می‌کنند، ۱۰ درصد از مالیات آنها در مبدا کسر می‌شود و این تعداد پرونده مالیاتی دارند. تنها کسانی در جامعه پزشکی ممکن است فرار مالیاتی داشته باشند که در هیچ مرکز درمانی کار نکنند؛ یعنی مطب شخصی داشته باشند و در آنجا پول نقد بگیرند.

اینها چه تعداد هستند؟

ما ۱۶۰هزار پزشک در کشور داریم. ۷۰هزار و ۸۵۴نفر از اعضای جامعه پزشکی پروانه مطب دارند و در کلینیک‌ها و مراکز دولتی و خصوصی فعالیت می‌کنند؛ بنابراین پرونده مالیاتی دارند. بر این اساس کسانی که فقط مطب دارند، زیر ۳۰درصد هستند. از این تعداد، چند درصد دستگاه کارتخوان در مطب‌هایشان ندارند؟ شما فقط تهران را می‌بینید، در شهرستان‌ها همه دستگاه دارند، ممکن است کنارش پول را به‌صورت نقدی هم بگیرند که البته ما آمار آن را نداریم. چطور می‌توانیم آمار بگیریم؟ یکی‌یکی بالای سرشان نمی‌توان ایستاد و بازرسی کرد. آنطور که ما اطلاع داریم و به ما گزارش داده می‌شود، از این ۳۰ درصد ۷۰ هزار و ۸۵۴ نفر، کمتر از ۵هزار نفر شاید به این صورت تخلف می‌کنند. اما ذهنیت مردم اینطور است که همه پزشکان این تخلف را مرتکب می‌شوند و فرار مالیاتی دارند. رئیس سازمان امور مالیاتی می‌گوید امسال، میزان وصول مالیات پزشکان ذیل تبصره ۱۰۰، نسبت به سال قبل، دوبرابر شده است؛ این در حالی است که میانگین پرداخت جامعه پزشکی، ۴برابر سایر اصناف است. میانگین مالیات گروه‌های دیگر، ۵میلیون تومان است، برای پزشکان ۲۰میلیون تومان. برخی ضرب و تفریق می‌کنند و می‌گویند درآمد پزشکان ۸۰۰میلیارد تومان است یا ۵هزار میلیارد تومان فرار مالیاتی دارند. این حساب و کتاب‌ها اشتباه است؛ چرا که ۱۵هزار نفر از پزشکان ما رزیدنت هستند و اصلا وارد پروسه درآمدزایی نشده‌اند که بخواهند اینطور مالیات بدهند. ممکن است ۵یا ۱۰درصد از جامعه پزشکی تخلفاتی داشته باشند، اما نمی‌توان آن را به کل جامعه پزشکی تعمیم داد.

مسئله‌ای که اخیرا هم به‌طور مکرر در حال تکرار شدن است، کمبود متخصص در برخی از رشته‌ها مثل طب داخلی، بیهوشی و... است. گفته می‌شود انتخاب دانشجویان پزشکی، براساس میزان درآمدزایی رشته‌هاست و باعث شده تا صندلی‌های زیادی خالی بماند. چطور می‌توان این مسئله را حل کرد؟

به هر حال افراد حساب و کتاب می‌کنند و انتخاب‌شان براساس میزان درآمدزایی است. هم‌اکنون، مسئله بر سر میزان پرداخت‌هاست، وقتی رشته‌ای سخت است، باید میزان درآمد آن هم بالا باشد، اما اینطور نیست؛ به همین دلیل فرد رشته آسان‌تری را انتخاب می‌کند. نتیجه هم این می‌شود که میزان پزشکان در برخی رشته‌ها کم می‌شود و باید در سال‌های آینده از پاکستان و بنگلادش نیرو وارد شود. مشکلی که ما با برخی از مسئولان داریم این مسائل است. سال گذشته بسیاری از صندلی‌های دوره تخصص و فوق تخصص در رشته‌هایی مثل بیهوشی، جراحی عمومی، قلب و عروق و... خالی ماند. می‌گویند ظرفیت‌ها را زیاد کنید، اما مگر با این روش مسئله جبران می‌شود؟ آنها می‌گویند با افزایش تعداد پزشکان تعرفه‌ها هم پایین می‌آید؛ مثلا اگر تعداد قصابان زیاد شود، قیمت گوشت ارزان می‌شود؟ دندانپزشکان زیاد شوند، تعرفه کم می‌شود؟ بخشی دستمزد و مابقی هزینه منشی، مطب، تجهیزات و مواد است.

نکته

در بحث تخلف‌ها، به‌نظر می‌رسد آنطور که باید با این پزشکان متخلف برخورد نمی‌شود؛ حتی زمانی که مسئولان سازمان می‌گویند سالانه ۱۰پزشک از طبابت محروم می‌شوند یا فلان پزشک، جریمه نقدی شده، اما گویا این برخوردها، منجر به کاهش تخلف‌ها نشده است. شاید یکی از دلایل کاهش اعتماد مردم هم همین موضوع باشد.

در سال قبل، ۴۲درصد از تمام پرونده‌های شکایت از پزشکان، منجر به کیفرخواست شده است. از این ۴۲درصد، ۸۳درصد به نفع بیمار رأی صادر شده که این آمار بالایی است. ما در دفاع از حقوق مردم کوچک‌ترین تعارفی با همکاران‌مان نداریم، اما به هر حال ما گاهی حکم صادر می‌کنیم، اما بیمار همچنان ناراضی است. البته یک قانونی هم وضع شده که افراد که همان پزشکان متخلف هستند، می‌توانند به حکم شورای‌عالی سازمان معترض شوند و اعتراضشان را به دادگاه ببرند. آنجا پرونده پیچیده می‌شود. گاهی ما یا وزارت بهداشت با زحمت، کلینیکی را محکوم می‌کنیم، اما مقصران در دادگاه به حکم صادر شده، اعتراض می‌کنند و پرونده سرنوشت دیگری پیدا می‌کند. به هر حال نظارت با وزارت بهداشت و به‌طور مشخص معاونت درمان است.

برای مثال در زمینه زیرمیزی پزشکان یا اینکه اعلام می‌شود برخی پزشکان به دلار پول ویزیت می‌گیرند، سازمان می‌تواند مداخله کند؟
اگر گزارش این تخلف به سازمان برسد، حتما پیگیری می‌شود، اما برخی از تخلفات پیچیده هستند. نمی‌توان بالای سر هر آدم، یک پلیس گذاشت. باید زمینه‌های بروز و گسترش فساد حذف شود. وقتی این زمینه مختل شود، این تخلف‌ها هم کم می‌شود. ما هم‌اکنون با موضوع پزشک‌نماها مواجه هستیم، سهم پزشک‌نماها در قصور پزشکی، ۳۰ برابر جامعه پزشکی است؛ درحالی‌که حتی نمی‌توان از این افراد شکایت درستی کرد. حداکثر جریمه برای این افراد، ۱۰میلیون تومان است که قانون آن به ۲۰سال پیش برمی‌گردد. البته حالا طرحی به مجلس ارائه شده تا این میزان جریمه افزایش پیدا کند.

خلاصه گزارش

باید مشخص شود که چقدر از ضعف‌های نظام سلامت تقصیر آن مسئولی است که شب و روز به جامعه پزشکی می‌توپد و چقدرش واقعا تقصیر جامعه پزشکی است. سازمان‌ نظام پزشکی مطالبه‌گر است، شب و روز داد می‌زنند که چرا فلان خدمت نیست؟ چرا زیرمیزی اینطور است؟ چرا نیرو و پزشک کم است؟ چرا کمبود متخصص داریم؟ بیایند بگویند که برای سیاست‌های کلی چه کرده‌اند و بعد طلبکار شوند! 

در سال قبل، ۴۲ درصد از تمام پرونده‌های شکایت از پزشکان، منجر به کیفرخواست شده است. از این ۴۲ درصد، ۸۳ درصد به نفع بیمار رای صادر شده. این آمار بالایی است. ما در دفاع از حقوق مردم کوچکترین تعارفی با همکاران‌مان نداریم، اما به هر حال ما گاهی حکم صادر می‌کنیم اما بیمار همچنان ناراضی است

می‌گویند پزشکان فرار مالیاتی دارند، بساز و بفروشند، زیرمیزی می‌گیرند و ... اینها گفته شد، چه چیزی را حل می‌کند؟ بعدش چه می‌شود؟ آیا کسی که باید مشکل را حل کند آن پزشک و داروساز است یا ساختار و سیستمی که این وضعیت را ایجاد کرده؟ آن پزشک تصمیم‌گیرنده نیست. وقتی ما تعرفه‌ها را غیرواقعی می‌بینیم، برخی هم پیدا می‌شوند و تخلف‌هایی می‌کنند. چقدر آن پزشک مقصر است و چقدر فرآیندی که برای او تعریف شده، مقصر است؟ گروهی که می‌خواهند از زیربار مسئولیت شانه خالی کنند، مردم و جامعه پزشکی را به جان هم می‌اندازند

 ۹۰۰ میلیون نفر خدمت در سال از سوی جامعه پزشکی به مردم داده می‌شود. ماهی ۸۰ میلیون نفر خدمت می‌گیرند، سهم تخلف در این تعداد چقدر است؟ عددش خیلی پایین است، حتی نسبت به کشورهای دیگر هم عدد پایینی است. میزان قصور را می‌توان مشخص کرد اما میزان زیرمیزی را نمی‌توان. برخی از آنها قابل ردیابی نیست. من نمی‌گویم که وجود ندارد، اما درصدش کم است

سهم پزشک نماها در قصور پزشکی، ۳۰ برابر جامعه پزشکی است، در حالیکه حتی نمی‌توان از این افراد شکایت درستی کرد. حداکثر جریمه برای این افراد، ۱۰ میلیون تومان است که قانون آن به ۲۰ سال پیش بر می‌گردد