بیمار می‌گوید:« ولی بیشتر از یک سال هست که من دارم این رو می‌خورم تازه کلی قرص دیگه هم هست. این داروها مگه عوارض جانبی ندارن» همچنان همان لبخند روی لب پزشک به چشم می‌خورد....
شاید کمتر رشته‌ای طی دهه گذشته چنین پیشرفت سریعی را تجربه کرده باشد؛ بازکردن رگ‌های کرونری قلب از ورای پوست و بدون جراحی که به‌طور اختصار به آن مداخله کرونری گفته می‌شود، در دهه 1970 توسط یک پزشک ماجراجوی آلمانی و از یک وسیله تحقیقاتی و در محیط خارج از بیمارستان آغاز شد. امروزه فقط در ایالات متحده سالانه بیش از
یک میلیون نفر تحت این درمان قرار می‌گیرند. استنت‌های دارویی در اوایل دهه حاضر در کنار استنت‌های غیر دارویی اضافه شد.
خیلی زود همه متوجه شدند که یکی از مشکلات موجود در استنت غیردارویی، یعنی تنگی دوباره رگ، با استنت دارویی خیلی کمتر اتفاق می‌افتد. این مشاهده باعث شد در سال 2005 میلادی نزدیک به 85 درصد از موارد مداخله کرونری با استنت دارویی انجام شود. در همین حال در سال2006 گزارش‌هایی منتشر شد مبنی بر این که در استنت‌های دارویی احتمال تولید حاد لخته خون به صورت دیرهنگام بیشتر از استنت‌های غیردارویی است. این گزارش باعث نگرانی جامعه پزشکی و عموم مردم و بیماران شد. نگرانی همچنان ادامه دارد.
استنت چیست؟
استنت یک لوله فلزی متخلخل است که در محل تنگی رگ معمولاً توسط یک بالن(بادکنک) باز نگه داشته می‌شود و در همان محل باقی می‌ماند تا از تنگی دوباره آن محل جلوگیری کند. استنت‌ها ممکن است از جنس غیر فلز هم باشند. برای کاهش بیشتر احتمال تنگی دوباره رگ، روی جداره خارجی استنت، یعنی جایی از استنت که با سطح داخل لوله رگ تماس دارد می‌تواند پوششی از دارو قرار گیرد. این پوشش به صورت کنترل شده دارو را آزاد می‌سازد. به این نوع استنت‌ها، استنت دارویی گفته می‌شود.
همان طور که در ابتدا گفته شد، استنت دارویی اگر چه با کم کردن احتمال تنگی مجدد در رگ همراه است ولی با احتمال بیشتر ایجاد لخته خون در محل استنت توأم است. به همین دلیل بیمارانی که برای آنها استنت دارویی کار گذاشته می‌شود، علاوه بر سایر داروها باید برای مدت طولانی آسپیرین و یک داروی ضد لخته دیگر را مصرف کنند؛ دارویی که نسبت به آسپیرین بسیار گران‌تر است و مانند هر داروی دیگر، عوارض جانبی خاص خود را دارد.
نخستین گزارش‌ها
نخستین مطالعاتی که در مورد کارگذاری استنت دارویی در انسان انجام شد، نشان داد که این نوع استنت از تکثیر سلول‌های جداره داخلی رگ و درنتیجه، از تنگی دوباره رگ تا حدود 70 درصد پیشگیری می‌کند. یعنی استنت دارویی در کاهش میزان تنگی دوباره رگ از استنت‌های غیردارویی موفق‌تر بود. اما این مقایسه با استنت‌های غیردارویی قدیمی انجام شده بود. امروزه، برخی از استنت‌های غیردارویی به‌واسطه ظرافت و سایر خصوصیات خود با نتایجی بسیار خوب همراه هستند.
در پژوهش‌هایی که در سال‌های اول معرفی استنت دارویی، روی این محصول انجام شد، فقط در بیماران کم خطر از این استنت‌ها استفاده می‌شد. به این معنی که فقط در آن دسته از بیماران استفاده می‌شد که به علت گرفتگی رگ کرونری قلب در قفسه سینه احساس درد می‌کردند و در آنژیوگرافی آنها یک تنگی تازه و نسبتاً ساده وجود داشت. به همین دلیل نتایج اولیه بسیار عالی به‌نظر می‌رسید. از آن رو که نتایج استنت غیردارویی در تنگی‌های سخت و شدید و چندگانه قلبی عالی نبود، پزشکان این فرضیه را مطرح کردند که اگر استنت دارویی در ضایعات ساده عالی است پس نتیجه آن در ضایعات سخت هم باید بهتر از استنت غیر دارویی باشد. کسی در آن زمان به فکر مدت مصرف داروی گران قیمت ضد لخته نبود.
اطلاعات اولیه از پژوهش‌های پزشکی درباره استفاده از استنت‌های دارویی در ضایعات سخت هم مزایای آن را نشان داد. اگرچه هنوز تا پایان یافتن کامل پژوهش‌های تکمیلی و اثبات این مزیت برای انواع گوناگون بیماران و ضایعات باید کمی صبر کرد.
اما در کنار این کارآیی بهتر، احتمال بیشتر لخته دیررس و عوارض جانبی مصرف درازمدت دارو مطرح است ضمن این که مسئولان شرکت‌های بیمه گر هنوز هم نسبت به مقرون به‌صرفه بودن این درمان با وجود این مشکلات مشکوک هستند.
استنت‌های دارویی در درازمدت خطری ندارند؟
با وجود مزایای انکارناپذیر استنت‌های دارویی در مقایسه با استنت‌های غیردارویی در کاهش نیاز به باز کردن مجدد رگ‌های کرونری، مطالعه‌ای که در سال2007 در یکی از مجلات معتبر پزشکی منتشر شد میزان مرگ و میر و سکته قلبی را در بیماران دارای استنت دارویی 4/2 درصد بیشتر از افراد دارای استنت غیردارویی نشان داد و بی‌خطری آن را زیر سؤال برد. این در حالی بود که در سال2006 هم مرگ و میر 3ساله در بیماران دارای نوعی استنت دارویی بیشتر از دارندگان استنت غیردارویی گزارش شده بود. پس از آن چند مطالعه دیگر هم در تائید این 2 مقاله اولیه منتشر شد.
با دقت در نتایج همه این مطالعات یک چیز به چشم می‌خورد: عوارض وخیم در دارندگان استنت دارویی بعد از گذشت ششمین ماه از کارگذاری استنت دارویی خودنمایی می‌کرد. باید گفت در آن زمان توصیه بر این بود که تا 6 ماه از داروی ضد لخته استفاده شود و پس از آن، این دارو قطع شود. به هرحال این قضیه به حدی جدی شد که اداره نظارت بر غذا و داروی ایالات متحده در یک بیانیه از پزشکان خواست که از استنت دارویی فقط در بیمارانی استفاده کنند که یک ضایعه تازه و ساده در رگ قلبی دارند.
بحث لخته‌سازی استنت دارویی
برای این که امکان جمع بندی نتایج پژوهش‌های گوناگون میسر گردد، تغییراتی در تعریف انواع لخته‌ها به وجود آمد. پس از این تغییر در تعریف، مطالعاتی شروع شد. کاملاً محرز شد که لخته تحت حاد( یعنی ایجاد لخته در فاصله روز دوم تا روز سی‌ام بعد از کارگذاری استنت) در بیماران دارای استنت دارویی و استنت غیردارویی یکسان است ولی درصد پیدایش لخته دیررس( بین روز سی تا پایان سال اول) در گیرندگان استنت دارویی کمی بیشتر از دریافت‌کنندگان استنت غیردارویی است (تقریباً به ازای هر سال 4/0 درصد افزایش خطر لخته وجود دارد.) برخی از مطالعات دیگر، میزان اضافه‌تر لخته سازی در سال اول را چشمگیر ندانستند اما وقتی نتایج لخته سازی بسیار دیرهنگام (بعد از سال اول) را هم در نظر می‌گرفتند مشخص می‌شد که استنت دارویی با احتمال بیشتر لخته سازی بسیار دیرهنگام همراه است و این تفاوت از نظر آماری گاهی چشمگیر و معنی دار است.
واقعیت چیست؟
واقعیت این است که هنوز مدارک و اسناد علمی موجود برای یک نتیجه گیری قاطع کافی نیست. برای این که بتوان به پرسش‌های فعلی در مورد عوارض لخته‌سازی استنت‌های دارویی پاسخ گفت و سپس از لحاظ ادامه بسیار دراز مدت داروهای ضد لخته و عوارض آن، قضیه را بررسی کرد و در نهایت، مقرون به صرفه بودن درمان با استنت دارویی را نسبت به استنت غیردارویی اثبات کرد، یک پژوهش پزشکی بسیار بزرگ، پرهزینه و درازمدت باید انجام پذیرد.
اما درنظر داشته باشید که تقریباً در تمام مطالعات انجام شده مهم‌ترین عاملی که باعث ایجاد لخته در استنت‌های دارویی بوده است، قطع داروی گران قیمت ضد لخته است. در حال حاضر، مصرف این دارو به همراه آسپیرین در دارندگان استنت غیردارویی تا حداقل 30 روز بعد از عمل و در دریافت‌کنندگان استنت دارویی تا حداقل یک سال بعد از کارگذاری استنت دارویی توصیه می‌شود. اگر به جملات بالا دقت کنید، مشخص است که در توصیه‌های فعلی هیچ جمله‌ای درباره قطع دارو نمی‌یابید زیرا کسی اطلاعات کافی و علمی ندارد تا درباره آن اظهار نظر کند. فقط بر اساس اطلاعات موجود حداقل مدت مصرف اعلام شده است. بنابراین به هیچ عنوان بدون نظر پزشک معالج مصرف آسپیرین و داروی ضد لخته را قطع نکنید.
