انگار‌نه‌انگار که وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشکی، وزارت دارایی و معاونت برنامه‌ریزی و نظارت راهبردی(سازمان مدیریت سابق) نیز عضو آن شورا هستند و انگار نه انگار که قبل از تشکیل وزارت رفاه و تامین اجتماعی و زمانی که شورای‌عالی بیمه در مجموعه وزارت بهداشت بود هم، رشد سرانه همه ساله همین حدود 10 تا 20 درصد بوده است و جالب اینکه همه کارشناسان و مسئولان حوزه سلامت می‌دانند که سازمان مدیریت چه قبل از تشکیل وزارت رفاه و چه پس از آن تا چه حد در تعیین و تصویب سرانه تاثیر‌گذار است. با این همه، تمامی هجمه‌ها متوجه وزارت رفاه است.
نظام سلامت با ده‌ها چالش ریز و درشت مواجه است که سایر حوزه‌های تاثیر‌گذار بر سلامت، نقش اساسی در ایجاد و استمرار آنها دارند. بیاییم یکبار هم که شده فارغ از همه دعواهای مرسوم بخش خصوصی و دولتی، ارائه‌کننده و خریدار خدمت، پرداخت‌کننده و دریافت‌کننده و به دور از بحث‌های صنفی و سیاسی (مثل انتخابات نظام پزشکی!) کلاه خودمان را قاضی کنیم و ببینیم چقدر از مشکلات بخش سلامت با افزایش سرانه درمان حل می‌شود.
روزنامه همشهری 14 دی‌ماه به نقل از قائم مقام سازمان نظام پزشکی نوشته است که نظام سلامت کشور به‌خصوص در 30 سال گذشته پیش‌قراول منطقه بوده است اما این سیستم اکنون فرسوده شده و نیاز به اصلاحات و بازسازی دارد، نیازهای جدیدی در حوزه بهداشتی و درمانی تعریف شده است و خدمات بهداشتی و درمانی کشور باید متحول شوند. همه این اقدامات وابسته به میزان سرانه درمان در صندوق بیمه‌ها و اعتباراتی است که دولت از بودجه عمومی برای بخش سلامت اختصاص دهد! خیلی جالب است که وی همه این اقدامات را وابسته به میزان سرانه درمان کرده‌اند! اظهارات مشابهی را هم ریاست و برخی اعضای محترم کمیسیون بهداشت و درمان مجلس کرده‌اند.
نمی‌توان تصور کرد که وی و سایر عزیزان بر اعداد و ارقام بودجه و سهم سلامت از تولید ناخالص داخلی، میزان سرانه سلامت و سهم بیمه از آن واقف نباشند، با این همه و مزید اطلاع خوانندگان یادآور می‌شود که سهم بیمه‌ها از مدیریت منابع مالی بخش سلامت کمتر از 20درصد کل سرانه سلامت کشور است و جالب‌تر اینکه سرانه مصوب شورای‌عالی بیمه که این‌همه بر سر آن سخن رانده می‌شود، تقریبا 10میلیون از حدود 60 میلیون نفر جمعیت بیمه شده کشور را شامل می‌شود؛
یعنی کمتر از 20 درصد! (سرانه حق بیمه در صندوق تامین اجتماعی با حدود 28میلیون بیمه شده و صندوق روستائیان و عشایر با 20 میلیون بیمه‌شده و همچنین صندوق بستری شهری با 7 میلیون بیمه شده متاثر از حق بیمه 65هزار ریالی مصوب شورای‌عالی بیمه‌هاست).به عبارت بهتر سرانه درمان این 10 میلیون نفر (کارکنان دولت و نیروهای مسلح) حداکثر 4درصد از کل منابع سلامت کشور را شامل می‌شود! آیا اعداد و ارقام این را تایید نمی‌کند؟
از مجموع حدود 16هزار میلیارد تومان مخارج سلامت کشور در سال 86، کمتر از600 میلیارد تومان آن در 2 صندوق کارکنان دولت و نیروهای مسلح هزینه شده است. حال چگونه تمام مشکلات سلامت کشور با افزایش این رقم سرانه حل می‌شود؟ پس تکلیف 96درصد باقیمانده مخارج سلامت چه می‌شود؟ با فرض اینکه وزارت رفاه و شورای‌عالی بیمه آن 4درصد را دوبرابر هم کرد و همه راضی شدیم، بقیه منابع بخش سلامت را چه کسی مدیریت و اصلاح خواهد کرد؟
ضمنا یک سؤال کلیدی این است که آیا تامین مالی اولین گام اصلاحات نظام سلامت است؟ آیا با زیرساخت‌های فرسوده موجود، تزریق منابع موجب بهره‌مندی بیشتر مردم از خدمات خواهد شد؟ آیا شکاف‌های درآمدی بین ارائه‌کنندگان خدمات بیشتر نخواهد شد؟
همچنان که در حوزه اقتصاد کشور تزریق نقدینگی بدون توجه به زیرساخت‌ها، نهایتا منجر به افزایش قیمت‌ها(و نه افزایش تولید) می‌شود، در حوزه سلامت نیز 2 یا چند برابر کردن سرانه به تنهایی و بدون اصلاح زیرساخت‌ها اتلاف بخش اعظمی از منابع را به‌دنبال خواهد داشت.
با این امید که فارغ از موضع‌گیری‌های متداول، سیاسی و انتخاباتی همه و همه به فکر حل مشکلات عدیده مردم در حوزه سلامت باشیم و ضمن احترام به دغدغه‌های بسیاری از کارشناسان محترم مبنی بر بالا بودن سهم پرداخت از جیب مردم در مخارج کلی نظام سلامت، به‌نظر می‌رسد دوبرابر شدن سرانه (بدون اصلاح زیرساخت‌ها، کاهش تصدی‌گری دولت، شفاف شدن قوانین و...) به دلایل زیر ممکن و یا چاره‌ساز نباشد:
1- با دوبرابر شدن سرانه مصوب شورای‌عالی بیمه، چون یک‌سوم آن را خود کارمندان پرداخت می‌کنند مبلغ نهایی پرداخت ایشان نیز دوبرابر می‌شود و فشار مضاعفی بر این قشر تحمیل می‌شود. مگر اینکه سهم مذکور حذف و یا توسط دولت تامین شود که سناریوهای دیگری را رقم خواهد زد.
2- با دوبرابر شدن سرانه مصوب شورای‌عالی بیمه (که مختص صندوق کارکنان دولت و نیروهای مسلح است)، در صندوق تامین اجتماعی نیز علی‌القاعده 2 اتفاق باید بیفتد که هیچ‌کدام منطقی نیست. اول اینکه سرانه تامین اجتماعی دو برابر نشود که عادلانه نخواهد بود و اعتراض کارکنان دولت را برخواهد انگیخت. دوم اینکه سرانه در آن صندوق نیز دوبرابر شود که چون سرانه در آن صندوق مبتنی بر حقوق و دستمزد است، لازمه تامین آن سرانه، دو برابر شدن حقوق و دستمزد است که به‌علت تحمیل هزینه به کارفرمایان، کمترین تبعات آن خروج (یا اخراج!)خیل عظیمی از بیمه‌شدگان از این صندوق خواهد بود!.
3- در صندوق روستائیان و عشایر نیز سناریوهای مختلف متصور است.
4- یک سؤال اساسی این است که به فرض تامین این میزان سرانه، هزینه‌کرد آن (لااقل برای همین 10 میلیون نفر) چگونه خواهد بود؟
الف- اگر این منابع پس از تامین و از طریق بیمه‌ها به بخش دولتی تزریق شود (با بالا بردن تعرفه‌های بخش دولتی) اگر چه مسکنی موقت برای مشکلات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی بخش دولتی و پوششی موقت بر ضعف‌ها خواهد بود ولی بپذیریم که در نهایت به‌علت ماهیت بخش دولتی، بخش قابل توجهی از منابع زایل شده و علاوه بر بالاتر رفتن قیمت تمام شده خدمت و ناکارآمد‌تر کردن سیستم، مبلغ نهایی پرداخت مردم (فرانشیز) از مخارج بیشتر خواهد شد و از آنجا که خدمات بخش دولتی عموما توسط قشر محروم دریافت می‌شود تحمیل بار مالی مضاعف بر آنها عادلانه نخواهد بود. مضافا اینکه اجماع کلی بر کاهش تصدی‌گری دولت در بخش درمان و واگذاری مراکز است. پس تزریق بیشتر منابع به این بخش یعنی بزرگتر شدن سهم دولت در تصدی و اجرا.
ب- حالت دوم تقبل ما‌به‌التفاوت تعرفه‌های خصوصی و دولتی توسط بیمه‌هاست که اگر چه راه‌حل بهتری است ولی به‌علت اختلاف بعضا ده برابری تعرفه‌های خصوصی و دولتی، نهایتا سهم بیمه بهدو،سه برابر وضع موجود خواهد رسید (آن‌هم فقط برای آن 10 میلیون نفر و نه همه مردم)؛ یعنی باز هم بیش از 60 یا 70 درصد هزینه‌های بخش خصوصی را خود بیمار خواهد پرداخت که بر خلاف فرمایشات عزیزان، همه مشکلات مردم حل نخواهد شد.
ج- به‌علت نظارت ضعیف بر اجرای تعرفه‌های بخش خصوصی (که هم‌اکنون نیز مشهود است)، با بالاتر رفتن سهم بیمه از تعهدات بخش خصوصی، امکان افزایش تعرفه‌های غیررسمی حتی به میزان بیشتر از تعرفه‌های فعلی احتمال عجیبی نخواهد بود.
در پایان پیشنهاد می‌شود که اگر هم قرار است سرانه به میزان دو برابر یا بیشتر افزایش یابد و یا به طریق دیگری سهم دولت از اعتبارات سلامت افزایش یابد نسبت به تدارک مقدمات ذیل چاره‌اندیشی شود:
1- استقرار نظام ارجاع و پزشک خانواده به‌منظور اصلاح هر 2بخش عرضه و تقاضا
2- استقرار سرانه، لااقل براساس درصدی از حقوق و دستمزد در همه صندوق‌ها
3- اعمال سیاستگذاری واحد در تعرفه‌ها و نظارت بر اجرای آن
4- کاهش تصدی‌گری دولت و اعمال نقش حاکمیتی در حوزه سلامت
5- اصلاح نظام بودجه‌ریزی حوزه سلامت و حرکت به‌سوی بودجه ریزی عملیاتی
6- بسیاری از اصلاحات دیگر که باید دغدغه همه عزیزان در حوزه‌های مختلف قانونگذاری، سیاستگذاری و نیز دستگاه‌های اجرایی باشد.
