بنابراین لازم است برای ایجاد تأمین لازم و جلوگیری از مشکلات اقتصادی که در اثر بیماری‌ها و یا حوادث گوناگون رخ می‌دهد، راه‌های مناسبی اندیشیده شود. بیمه درمان که با هدف کمک به سلامت جامعه و حمایت از افراد در قبال هزینه‌های تشخیصی درمانی تعیین می‌شود، یکی از راه‌های مناسب برای فراهم ساختن پشتوانه لازم، به‌منظور تأمین تمهیدات لازم و حمایت از وضعیت اقتصادی خانواده‌ها و گذر از موقعیت‌های اضطراری ناشی از بیماری‌هاست. نکته حائز اهمیت اینکه بحث تأمین پوشش بیمه درمان می‌بایست هم به‌صورت کمی و هم به‌صورت کیفی مد نظر قرارگیرد تا مردم در هنگام بیماری دردی به‌غیر از درد بیماری نداشته باشند.هفته گذشته وضعیت موجود و روند گذشته شاخص‌های مربوط به بیمه سلامت را مورد بررسی قرار دادیم. در این نوشتار طبق سیر نظام‌مند برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت می‌خواهیم به‌صورت خلاصه مهم‌ترین پتانسیل‌ها و چالش‌های موجود در این حوزه را مرور کنیم تا با شناخت درست و منطقی پتانسیل‌ها و چالش‌های بیمه سلامت در کشور نسبت به ترسیم اهداف، راهبردها و اقدامات اساسی که موضوع بحث هفته آینده ماست اقدام کنیم.
پتانسیل‌ها و مزیت‌ها
1 گسترش کمی بیمه پایه درمان با پوشش حدود 90درصد از جمعیت.
گسترش همگانی پوشش بیمه درمان به‌عنوان پایه‌ای‌ترین اقدام نظام بیمه سلامت کشور است. تا‌کنون نظام بیمه سلامت کشورمان به‌صورت کمی موفق به پوشش 90درصدی جمعیت کشورمان شده است.
2 تأکید قانون اساسی برپوشش بیمه‌همگانی خدمات درمان.
بحث تأمین پوشش بیمه‌همگانی آن قدر اهمیت دارد که صراحتاً در قانون اساسی کشورمان مورد تأکید قرارگرفته است و در این راستا قانون بیمه همگانی تهیه و تدوین شد و در ادامه آن طرح‌های مختلفی برای پوشش بیمه درمان مردم عزیزمان از طریق طرح بیمه درمان ایرانیان و... ایجاد شد. اما رسالت قانون بیمه‌همگانی خدمات‌درمانی تحقق بخش مهمی از اهداف و راهبردهای برقراری عدالت اجتماعی در زمینه خدمات‌درمانی از طریق حمایت از تمامی اقشار جامعه با توسعه و گسترش بیمه خدمات‌درمانی است.
عمده‌ترین ویژگی‌های قانون بیمه‌همگانی را می‌توان به شرح ذیل خلاصه کرد:
الف- متمرکز شدن وظایف سیاستگذاری، برنامه‌ریزی هماهنگی، نظارت و ارزشیابی در امور بیمه خدمات‌درمانی در شورای‌عالی بیمه
ب- موظف شدن دولت به تأمین شرایط بیمه برای تمامی گروه‌ها و افراد متقاضی
ج- تشکیل سازمانی مستقل برای بیمه کارمندان دولت، روستاییان و اقشار آسیب‌پذیر
د- اعطای اجازه فعالیت به بخش خصوصی در امور بیمه خدمات درمانی و نیز عقد قرارداد تکمیلی به تمامی شرکت‌های بیمه و ایجاد امکان رقابت در حوزه بیمه درمان
هـ - تعیین نرخ تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی و نیز حق بیمه سرانه و میزان فرانشیز متناسب با قیمت‌های واقعی و میزان درآمد بیمه‌شوندگان
و- تعیین خدمات درمانی اولیه (اورژانس، عمومی، تخصصی) که در تعهد سازمان‌های بیمه‌گر قرار می‌گیرد و قرار گرفتن خدمات فوق تخصصی در تعهد بیمه‌های مضاعف(مکمل)
ز- تأکید بر ادامه خدمات بهداشتی ارائه شده در شبکه‌ها به‌صورت رایگان
ح- تعیین حق بیمه سرانه روستاییان معادل 40درصد حق‌سرانه شهرنشینان
ط- موظف شدن دولت به پرداخت بخشی از هزینه سرانه بیمه‌شوندگان
3 موظف شدن تمامی بیمارستان‌ها، مراکز بهداشتی‌درمانی، مراکز تشخیصی و پزشکان کشور به پذیرش و مداوای بیمه‌شدگان از مهم‌ترین اقداماتی است که در راستای افزایش دسترسی به خدمات سلامت انجام شده است.
4 گسترده شدن واحدهای ارائه‌دهنده خدمت برای انتخاب مناسب‌ترین آنها توسط سازمان‌های بیمه‌ای
5 الزام دولت بر تغییر نظام بودجه‌ای و تبدیل به پرداخت مبتنی بر عملکرد و تجمیع منابع بخش سلامت در نظام بیمه ای
6 امکان دسترسی به تجربیات سایر کشورها
بسیاری از موضوعات و مسائلی که در حوزه سلامت و بیمه سلامت امروزه گریبانگیر کشورمان است با توجه به تجربیات سایر کشورها و رهنمودهای سازمان بهداشت جهانی قابل حل است.
7 توجه به رویکردهای خرید هوشمندانه خدمت در نظام بیمه سلامت
چالش‌های اساسی
1 نبود دیدگاه سلامت‌نگر در بیمه درمان. رویکرد بیمه‌های درمان به درمان بیماران به جای توجه به سلامت آنان(بی‌توجهی به پیشگیری و تمرکز روی حوزه درمان)بدون توجه به این مسئله که همیشه پیشگیری ارزان‌تر از درمان است یکی از مهم‌ترین چالش‌های پیش‌رو در این حوزه است. به‌دلیل نبود دیدگاه سلامت‌نگر در بیمه درمان سالانه هزینه‌های زیادی در وهله اول به مردم و به تبع آن به نظام سلامت کشور وارد می‌شود که با تغییر نگرش و رفتار به سوی خدمات پیشگیری می‌توان بسیاری از این هزینه‌ها را کاهش داد و تقاضای کاذب موجود ناشی از نگرش درمان‌نگر را تعدیل کرد.
2 عدم‌برخورداری 10درصد از جمعیت کشور از بیمه درمان. اگر چه پیش‌تر افزایش پوشش بیمه را به 90 درصد جمعیت کشور به‌عنوان یک مزیت مطرح کردیم اما افزایش پوشش بیمه درمان به جمعیت هدف فاقد پوشش بیمه را بایستی به‌عنوان یکی از مهم‌ترین چالش‌های حوزه بیمه درمان مطرح کرد.
3 گستردگی بسته خدمات بیمه‌پایه و عدم‌تناسب آن با منابع مالی بیمه‌ها.
4 بالا بودن میزان پرداخت مستقیم از جیب بیمه‌شدگان. بالا بودن میزان پرداخت از جیب بیمه‌شدگان میزان تقاضای آنها را تعدیل می‌کند و آنها تنها در مواقع اضطراری نسبت به اظهار خواسته‌هایشان اقدام کرده و درخواست خدمات درمانی می‌کنند که این موضوع می‌تواند سلامت جامعه را با مخاطراتی همراه سازد. در ضمن اهمیت موضوع پرداخت از جیب بیمه‌شدگان به‌عنوان یک چالش اساسی آن‌قدر جدی بوده‌است که در برنامه چهارم توسعه و سیاست‌های کلی برنامه پنجم نیز مورد تأکید ویژه قرار گرفته‌است.
5 کاهش اعتماد بیمه‌شدگان به نظام بیمه درمان کشور به‌دلیل میزان بالای پرداخت حق‌بیمه از جیب بیمه‌شدگان و محدودیت‌های استفاده از خدمات سطح بالای درمان و بیمارستان‌های غیردولتی و فاصله زیاد تعرفه بخش دولتی و خصوصی.
6 انجام بیمه برای بیماران روی تخت بیمارستانی (حدود 10درصد بیمه‌شدگان در کشور)، البته این موضوع برای سازمان بیمه‌گذار چالش و برای مصرف‌کننده مزیت تلقی می‌شود.
7 تفاوت فاحش در میزان تعرفه‌های بخش خصوصی (که در برخی موارد تا 20 برابر است) و دولتی و عدم‌پذیرش تعرفه‌های بخش‌خصوصی توسط سازمان‌های بیمه‌ای.
8 غیر واقعی بودن تعرفه‌های خدمات‌درمانی.
9 غیررقابتی بودن سازمان‌های بیمه‌ای.
10 نظام پرداخت مبتنی بر فرایندهای انجام فعالیت‌های تشخیصی درمانی به جای پرداخت مبتنی بر سلامت بیمه‌شدگان.
11 عدم‌ارتباط سرانه بیمه‌درمان با درآمد خانوارها (به‌استثناء مشمولین سازمان تأمین اجتماعی).
12 عدم‌اجرای نظام ارجاع و همچنین عدم‌وجود محدودیت برای مراجعه به مراکز بهداشتی و درمانی.
13 منابع مالی ناکافی و ناپایدار به‌دلیل وابستگی بیش از اندازه سازمان‌های بیمه‌ای به بودجه عمومی کشور.
14 فعالیت شرکت‌ها و نمایندگی‌های کالاهای پزشکی و ایجاد ارتباط بین پزشکان و این شرکت‌ها و ترغیب پزشکان به تجویز خدمات پرهزینه جدید و بعضاً تقاضای کاذب برای بیماران.
15 عدم‌اختیار سازمان‌های بیمه‌گر برای لغو قرارداد با واحدهای تشخیصی و درمانی دولتی که از کیفیت لازم برخوردار نیستند.
16 انحصارخرید خدمات بیمه برای روستاییان صرفاً از طریق واحدهای دولتی.
17 فقدان نظام ارزیابی رضایت مردم و ارائه‌کنندگان خدمات از نظام بیمه‌ای و بی‌تأثیر بودن رضایت یا عدم‌رضایت مردم در وضعیت ارائه‌کنندگان خدمات.
18 افزایش هزینه و تغییر الگوی مصرف به‌دلیل تقاضای القایی.
19 نگاه به بیمه به‌عنوان تأمین‌کننده هزینه واحدهای درمانی دولتی.
20 عدم‌پرداخت به‌موقع تعهدات توسط سازمان‌های بیمه‌ای.
21 بی‌اثر بودن میزان کیفیت خدمات در تعرفه بیمه خدمات درمانی.
22 نابرابری در دسترسی به خدمات سلامت در جمعیت شهری و روستایی.
23 نبود خطوط راهنما(Guideline) و پروتکل‌های تشخیصی درمانی(Clinical Practice Guideline) و کم‌توجهی کادر‌درمانی به بار هزینه‌ای ناشی از بیماری به دوش بیماران و نظام سلامت و بیمه کشور.
24 عدم‌اختیار بیمه‌شدگان در انتخاب سازمان بیمه‌ای خود که موجب انحصار برای ارائه‌دهندگان خدمت می‌شود.
25 عدم‌اختیار سازمان‌های بیمه‌ای برای ارزیابی و رتبه‌بندی ارائه‌دهندگان خدمت به‌خصوص در بخش دولتی.
26 استفاده از ساختارهای دولتی برای ارائه خدمات بیمه‌ای و عدم‌مشارکت مردم در فرایندهای مختلف آن.
27 عدم‌نظارت سازمان‌های بیمه‌ای بر کیفیت ارائه خدمات واحدهای بهداشتی، درمانی و تأثیر آن روی تمدید و یا لغو قراردادها و تغییرات نظام پرداخت.
28 عدم‌وجود نظام سطح‌بندی برای مراکز بهداشت و درمانی و تجهیزات با هزینه بالا که منجر به تولید هزینه‌های کاذب برای بیمه می‌شود.
29 جمعیت روبه رشد سالمندان
30 ضعف نظام اطلاعاتی و آماری
31 انجام بخشی از وظایف حاکمیتی دولت در امور نظارتی و تعرفه‌گذاری به نظام صنفی مربوط (نظام پزشکی) که موجب تضییع حقوق مردم و کاهش اعتبار بیمه‌ها شده است.
32 ناکارآمدی تخصیص یارانه‌های سلامت در بخش بیمه‌ای کشور.
33 بالا بودن میزان شاخص هزینه‌های کمرشکن سلامت در ایران بالغ بر3درصد، درحالی که میزان قابل‌قبول جهانی کمتر از یک درصد است.
34 نزولی بودن مشارکت مالی در تأمین مالی نظام سلامت.
