برقراری پوششی عمیق برای سلامت!

در صفحه پیشرفت و عدالت هفته پیش همچنین ضمن ارائه تصویری اجمالی از وضعیت موجود، به پتانسیل‌ها ومزیت‌های طرح پوشش همگانی در ایران نیز اشاره و گفته شد که به‌ منظور گسترش پوشش‌های بیمه‌ای در سال 1373 قانون بیمه همگانی مورد تصویب قرار گرفت و از سال 1374 سازمان بیمه خدمات درمانی به‌عنوان دومین سازمان بزرگ بیمه‌ای کشور تشکیل شد و با تصویب این قانون تعداد سازمان‌های بیمه‌گر پایه (یعنی سازمان‌هایی که بخشی از منابع آنان با مشارکت قانونی دولت تأمین می‌شود) به 4 سازمان افزایش یافت که عبارتند از: سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح و کمیته امداد امام خمینی (ره) (که البته بیشتر ماهیت حمایتی دارد). از این‌رو در صفحه پیشرفت و عدالت که نمایی رسانه‌ای ازتلاش دکتر قالیباف و کارگروه‌های متخصص، ذیل نظر ایشان در تدوین «برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت» است، اکنون طبق مدل استراتژیک «برنامه‌ای برای پیشرفت و عدالت» به بحث چالش‌های اساسی و اهداف کمی و کلان این حوزه مورد توجه پرداخته می‌شود.

اهداف کلان:

اهداف کلان نظام بیمه سلامت، باید در راستای اهداف کلان نظام‌های سلامت باشد و سبب تقویت این اهداف شود؛ بنابراین اهداف کلان برنامه بیمه سلامت عبارت است از:
تأمین، حفظ و ارتقای سلامت آحاد جامعه از طریق ایجاد پوشش همگانی با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع
افزایش پاسخگویی به بیمه‌شدگان از طریق تسهیل ارتباطات بیمه‌ای
ارتقای شاخص مشارکت عادلانه مردم از طریق اخذ حق بیمه مبتنی‌بر توان پرداخت و کمک به کاهش سهم مردم از هزینه‌های سلامت به 30درصد

اهداف کمی:

پوشش 100درصدی خدمات سطح اول تا پایان برنامه بامحوریت
پزشک خانواده و نظام ارجاع و تشکیل بیمه سلامت
بهبود وسعت پوشش بیمه پایه سلامت برای 100درصد آحاد جامعه
صدور کارت الکترونیک سلامت برای 100درصد بیمه‌شدگان تا پایان برنامه
رقابتی کردن بیمه‌ها برای 100درصد افراد جامعه تا پایان برنامه
افزایش عمق و بلندای پوشش برای خدمات 25بیماری ایجادکننده
هزینه‌های تحمل‌ناپذیر در طول برنامه
افزایش سهم مدیریت بیمه‌ها از هزینه‌های سلامت به 50درصد تا پایان برنامه
منطقی کردن تعرفه خدمات سلامت برای 100درصد
خدمات تحت پوشش تا پایان برنامه
متناسب‌کردن بلندای پوشش خدمات و مراقبت‌های سلامت با ماهیت و تاثیرات آن روی پیامدهای نظام سلامت برای 100درصد خدمات تحت پوشش

چالش‌های اساسی:

1 - نظام تأمین مالی در صندوق‌های بیمه‌ای کشورمان به جز در صندوق تأمین اجتماعی که تا حدودی تناسبی (چون دارای سقف است) است و شامل درصدی از حقوق و دستمزد محاسبه می‌شود؛ در سایر صندوق‌ها، به‌صورت نزولی یا شدیداً نزولی است؛ به عبارت دیگر، با افزایش توان پرداخت، میزان سهم مشارکت افراد کاهش می‌یابد. از آنجا که بیمه خود به‌عنوان یکی از ابزارهای قانونی، علمی و عملی برای گسترش عدالت اجتماعی محسوب می‌شود، نباید خود یکی از عوامل ایجاد بی‌عدالتی در جامعـه باشد؛ بنـابراین، بازنگـری در شیوه تأمین مالی سازمان‌های بیمه‌گر پـایه، اجتنـاب‌ناپـذیر به‌نظر می‌رسد. از سوی دیگر، مطالعه بهره‌مندی از مزایای سلامت در کشورمان نیز نشان می‌دهد که افراد شهرنشین (به‌ویژه ثروتمندان) دسترسی بسیار بیشتری به خدمات و مراقبت‌های سلامت دارند، در حالی که لزوماً نیاز بیشتری به این خدمات ندارند؛ بنابراین، از آنجایی که دهک‌های پایین‌تر جامعه معمولاً دسترسی کمتری به خدمات سلامت دارند (براساس قانون مراقبت‌های معکوس) و افراد در طبقات بالاتر جامعه از نظر درآمد یا موقعیت‌های اجتماعی سهم کمتری در تأمین منابع مالی صندوق‌های بیمه‌ای دارند و از خدمات سلامت به میزان بسیار بیشتری بهره می‌برند، می‌توان نتیجه گرفت که افراد با توان مالی کمتر بار مالی ناشی از هزینه‌های سلامت را بر دوش می‌کشند و از سوی دیگر به‌دلیل غیرهدفمند بودن منابع عمومی (یارانه‌های غیرهدفمند) سهم کمتری از فواید را دریافت می‌کنند.
2 - سهم مدیریت سازمان‌های بیمه‌گر پایه از هزینه‌های سلامت، بسیار پایین است و این سهم بسیار پایین به خرید انفعالی خدمات منجر شده است؛ به عبارت دیگر، سازمان‌های بیمه‌گر به‌علت خرید انفعالی به‌عنوان «صندوق‌دار» ارائه‌کنندگان عمل کرده‌اند.
3 - روش انباشت (منابع و ریسک) بسیار ناهماهنگ و پراکنده است و نوسانات گوناگونی در سیاست‌های اجرایی، بسته تعهدات، شیوه تأمین مالی و نحوه پرداخت هزینه‌ها، به چشم می‌خورد. در نتیجه انتقال یارانه متقاطع و توزیع مخاطرات به‌صورت اندک صورت می‌گیرد.
4 - طرح‌های چندگانه بیمه‌ای سبب هدر رفتن بیهوده منابع مالی و هزینه‌های اداری بیش از حد می‌شود.
5 - در حدود 10درصد از جمعیت کشور فاقد هر‌گونه پوشش بیمه‌ای هستند و برخی از صندوق‌های بیمه‌ای نیز بدون توجه به مبانی علمی و اقتصادی، ایجاد و گسترش یافته‌اند.
6 - در حالی که پرداخت‌های بالای مستقیم از جیب، هزینه‌های تحمل‌ناپذیر و زایش فقر ناشی از آن، در بین خانوارها و حتی افراد دارای پوشش بیمه‌ای در حال گسترش است، بلندای پوشش بیمه‌ای مناسبی وجود ندارد. (توضیح اینکه بلندای پوشش در واقع بخشی از هزینه‌هاست که توسط نهادهایی که محافظت مالی مردم را بر عهده دارند تأمین می‌شود)
7 - نظام پرداخت کنونی (فی فور سرویس) توسط سازمان‌های بیمه‌ای رضایتمندی ارائه‌کنندگان و بیمه‌شدگان را به‌دنبال نداشته است و میزان کیفیت ارائه خدمات در آن به‌طور کلی نادیده گرفته شده است، در حالی که تقاضای القایی و افزایش هزینه‌ها را بی‌آنکه تأثیری مثبت بر سلامت جامعه داشته باشد، سبب می‌شود. این سازمان‌ها، پرداخت‌های خود را بدون ارزشیابی میزان اثربخشی و کارایی ارائه کنندگان، انجام می‌دهند.
8 - نظام تصمیم‌گیری به‌شدت متمرکز است و به نیازهای محلی پاسخ مناسبی نمی‌دهد.
9 - ضعف در نظام اطلاعات بیمه شدگان وجود دارد.
10 - درحالی که کشور به‌علت دینامیسم ناشی از جمعیت در حال پیرشدن (در سنین پیری هم میزان نیاز به خدمات و هم هزینه - واحد خدمات ارائه شده، افزایش می­ یابد) و گذر به سوی بیماری‌های غیرواگیر، مزمن و مرتبط با سبک زندگی است که تنها با استراتژی‌های سلامت محور و اصلاح سبک زندگی و مبارزه با عوامل خطر می‌توان این گذر را مدیریت کرد، پوشش خدمات پیشگیرانه فراموش شده‌اند و سازمان‌های بیمه‌گر پایه در مقوله‌های مدیریت خطر و خرید راهبردی خدمات پیشگیرانه بسیار منفعل عمل می‌کنند؛ به عبارت دیگر، درصورت ادامه این روند و عدم‌اصلاح بسته مزایای بیمه‌ها و تغییر الگوی بیمار‌ها و پیر شدن جمعیت، گروه بیشتری از مردم به خدمات سلامت نیاز خواهند داشت.
11- سیاست‌های کلی خرید خدمت در نظام بیمه‌ای کشور، فاقد چارچوب خاصی است.
12 - غیر رقابتی بودن سازمان‌های بیمه‌گر
13 - غیرمنطقی بودن تعرفه خدمات خریداری شده توسط سازمان‌های بیمه‌ای سبب پرداخت غیررسمی و فساد شده است و این پرداخت‌ها همه گروه‌های درآمدی به‌ویژه افراد کم‌درآمد را اذیت می‌کند.
14 - الگوی مصرف خدمات، به‌ویژه در بخش سرپایی، صحیح به‌نظر نمی‌رسد و در حال حاضر بخش عمده‌ای از اعتبارات نظام بیمه‌ای کشور صرف خدماتی می‌شود که مصرف آنها چندان مبتنی بر نیاز نیست.
15 - بخش وسیعی از خدمات از بخش دولتی به‌صورت انحصاری خریداری می‌شود.
16 - فهرست و هزینه خدمات قابل ارائه در نظام سلامت کشور نامشخص و باز است و در نتیجه ورود بدون حساب و کتاب فناوری جدید (نیروی انسانی، اقدامات درمانی، دارو و تجهیزات) و تقاضای القایی ناشی از آن، چالش اساسی برای نظام سلامت کشور و بخش بیمه‌ای ایجاد کرده است. به محض اینکه ثروت کشورها افزایش می‌یابد، پذیرش و ورود تکنولوژی‌های جدید پزشکی صورت می­ گیرد و با رشد روز‌افزونی ادامه می­‌یابد.
17 - تشتت مراجع تصمیم‌گیر در فرایند تعرفه‌گذاری خدمات سلامت
18 - سهم ناچیز هزینه نیروی انسانی از توزیع هزینه‌های بیمه‌ای کشور
19 - سهم بسیار بالای هزینه‌های دارویی از منابع سازمان‌های بیمه‌ای