به همین جهت لازم است برای ایجاد تأمین لازم و جلوگیری از مشکلات اقتصادی که در اثر بیماری‌ها و یا حوادث گوناگون رخ می‌دهد، راه‌های مناسبی جست‌وجو شود. بیمه درمان که با هدف کمک به سلامت جامعه و حمایت از افراد در قبال هزینه‌های تشخیصی و درمانی تعیین می‌شود، یکی از راه‌های مناسب برای فراهم ساختن پشتوانه لازم، به منظور تأمین تمهیدات لازم و حمایت از وضعیت اقتصادی خانواده‌ها و گذر از موقعیت‌های اضطراری ناشی از بیماری‌هاست. هفته گذشته مهم‌ترین چالش‌ها و پتانسیل‌های موجود در حوزه بیمه سلامت کشور را مورد بررسی قرار دادیم و اکنون براساس مدل برنامه‌ریزی استراتژیک باید براساس تحلیل وضعیت موجود نسبت به ترسیم اهداف کلان(کمی و کیفی) و راهبردهای تحقق اهداف و تدوین مهم‌ترین اقدامات اساسی برای بهبود وضعیت بیمه سلامت در کشور بپردازیم. امید است نتایج حاصل از این نوشتار مورد توجه مسئولین امر قرار گیرد.
راهبردهای تحقق اهداف:
الزام آحاد جامعه به داشتن بیمه درمان پایه
اجرای نظام چند لایه‌ای بیمه سلامت با توجه به مبنای درآمدی و شغلی با مشارکت متناسب
بیمه شده، کارفرما و دولت
ارائه خدمات بیمه مکمل اجباری برای مشاغل سخت و زیان‌آور و دارای اثر خارجی منفی بدون توجه به مبنای درآمدی و مکمل اختیاری با توجه به مبنای درآمدی
حضور بخش‌خصوصی در ارائه خدمات بیمه درمان در لایه‌های تکمیلی و ارائه بسته خدمات مکمل متنوع متناسب با میزان مشارکت در پرداخت حق بیمه بر اساس میزان درآمد
پرداخت به مراکز تشخیصی و درمانی متناسب با نتایج به‌دست آمده از نظام ارزیابی و اعتباربخشی و میزان کیفیت ارائه خدمات تشخیصی و درمانی
حذف ارتباط مالی بیمه شده با مراکز تشخیصی و درمانی
حذف اعتبارات دولتی که به انحای مختلف خارج از نظام بیمه‌ای و عملکردی به واحدهای تشخیصی و درمانی ارائه می‌شود.
مشارکت پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان خدمت در ریسک مالی ایجاد شده برای سازمان‌های بیمه‌ای و بیماران
ایجاد رقابت میان صندوق‌های مختلف ارائه‌دهنده خدمات بیمه‌ای با اصول و استانداردهای مشترک
پاسخگو کردن مراکز تشخیصی درمانی به سازمان‌های بیمه‌ای و سازمان‌های بیمه‌ای به بیمه‌شده و تنظیم این روابط توسط دولت به‌جای مداخله در آن
اعطای اختیارات لازم به سازمان‌های بیمه‌ای برای انتخاب آزادانه مراکز ارائه‌دهنده خدمات و تعیین تعرفه آنان متناسب با شاخص‌های کیفی و شکست انحصار دولتی در حوزه خرید اجباری خدمات تشخیصی و درمانی از واحدهای دولتی
به‌کارگیری نظام ارزیابی فراورده‌های دارویی و تجهیزات و تکنولوژی پزشکی(HTA)
به‌کارگیری نظام پرداخت گروه‌های تشخیصی مرتبط(DRGs) در راستای پرداخت مبتنی بر کیفیت
مشارکت فعال سازمان‌های بیمه‌ای در اعتباربخشی و ارزیابی مراکز تشخیصی و درمانی
جهت دهی رفتار مصرفی بیمه‌شدگان از طریق استقرار نظام ارجاع در مناطق شهری و روستایی
ارائه بسته خدمتی مبتنی بر سطح‌بندی خدمات علاوه بر پوشش پایه همگانی
خرید استراتژیک در بخش سلامت و بیمه درمان به شرطی که عدم تمرکز کاملا رعایت شود.
تعیین و تعریف الزاماتی برای مراکز تشخیصی و درمانی در ازای خدمات کیفی مطلوب به بیمه‌شدگان
الزام قانونی برای پرداخت بموقع حق بیمه و اعمال روش‌های تخفیف و جریمه
جذب و ایجاد منابع مالی جدید و سرمایه‌گذاری کوتاه‌مدت در حوزه‌های سود‌آور با عنایت به ماهیت حساب‌های نظام توازن سالانه(PAYG)
مدیریت سازمان‌های بیمه‌ای با استفاده از اصول و مبانی حاکم بر صندوق‌های بیمه‌ای
اقدامات اساسی:
1- تنظیم برنامه و اجرای نظام لایه‌ای بیمه سلامت در چارچوب لایه صفر بیمه پایه سلامت، لایه اول بیمه‌های تکمیلی اجباری برای اقشار و مشاغل خاص و لایه دوم بیمه‌های تکمیلی اختیاری
2- تنظیم سازوکارهای لازم برای حمایت از افرادی که بر اثر بیماری در معرض هزینه‌های کمرشکن قرار می‌گیرند و هدایت آنها به لایه صفر نظام تأمین اجتماعی به‌صورت زمان‌دار و با بسته خدمتی مشخص
3- اجرای برنامه بیمه همگانی پایه از سال اول برنامه و طراحی برنامه اجرایی شیوه اخذ سهم حق بیمه از افراد در مشاغل مختلف
4- تهیه و تنظیم ضوابط و چارچوب استاندارد، علمی و تأیید شده‌ای برای تعرفه‌گذاری بر مبنای تعیین ارزش خدمات در بخش‌دولتی و خصوصی و بازنگری دوره‌ای بر آن
5- برقراری مشوق‌ها و ایجاد زمینه‌های لازم برای توسعه بخش غیردولتی در لایه‌های دوم و سوم بیمه سلامت.
6- طراحی و اجرای سازوکارهای لازم برای اعطای اختیارات لازم به سازمان‌های بیمه‌گر برای لغو قراردادهای خود با واحدهای ارائه‌دهنده خدمت که پایین‌تر از استانداردهای کیفی ارائه خدمت می‌نمایند.
7- شناسایی و رفع همپوشانی بیمه‌ای
8- تدوین الزامات اجرایی کردن بیمه همگانی
9- بهره‌گیری از سامانه جغرافیایی اطلاعات (G.I.S) در انعقاد قرارداد با مؤسسات ارائه‌کننده خدمات
10- اطلاع‌رسانی و افزایش آگاهی جامعه نسبت به مزایای بیمه درمان
11- الزام مؤسسات ارائه‌کننده خدمات به عقد قرارداد با سازمان به منظور تسهیل دسترسی بیمه‌شدگان
(شامل: حمل‌ونقل، اقامت و...) برای خانوارهای روستایی و عشایری که برای گرفتن خدمات به مناطقی به غیر از محل سکونت ارجاع می‌شوند به شرطی که مدت زمان دسترسی به مرکز بهداشتی و درمانی ارجاع شده بیش از یک ساعت پیاده راه باشد.
12- الزام مراکز ارائه‌دهنده خدمات بهداشتی و درمانی به اجرای نظام اعتباربخشی و استاندارد‌سازی از طریق مؤسسات مستقل غیرانتفاعی و غیردولتی
13- ساماندهی بیمه درمانی اتباع بیگانه
14- مقایسه تطبیقی قوانین و مقررات بیمه‌های درمانی
15- تدوین و به روزآوری منابع اطلاع‌رسانی
16- بازنگری و کنترل تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی و تنظیم تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی قابل ارائه در کشور (دولتی و خصوصی) به منظور احقاق حقوق بیمه شده
17- طراحی و اجرای سامانه مدیریت عملکرد دستگاه‌های مربوطه
18- تشکیل سامانه پرونده الکترونیک سلامت
19- مدیریت مصرف منابع (دارو، اقدامات تشخیصی-تصویری، خدمات بستری و...) از طریق اتخاذ شاخص‌های استاندارد و عملکردی مناسب
20- به‌کارگیری فناوری اطلاعات و استفاده از ابزارهای رسانه‌ای و تبلیغاتی
21- تدوین روش اولویت‌گذاری خدمات بسته بیمه پایه و اجرای آن
22- تدوین فرانشیز متغیر در خدمات دارویی و پاراکلینیکی
23- خرید توافقی دارو و خدمات در سقف تعرفه‌های قانونی
24- ساماندهی تعهدات و تعرفه‌های بیمه‌ای لوازم پزشکی
25- تعریف قراردادهای محدود برای مؤسسات با رتبه پایین
26- تغییر روش‌های رسیدگی به اسناد با رویکرد کنترل تصادفی به‌جای بررسی تمامی اسناد و برخورد قاطع با متخلفین احتمالی
27- ارائه برنامه آموزش اولیه و مستمر مؤسسات
28- ارائه کارنامه بررسی عملکرد پزشکان و اعمال نتایج در رتبه‌بندی
29- پیشنهاد ایجاد واحد اقتصاد و مدیریت سلامت در درس‌های دانشجویان پزشکی و پیراپزشکی
30- تعیین شاخص‌های تجویز دارو و خدمات و بررسی عملکرد مؤسسات
31- طراحی بانک اطلاعاتی مؤسسات طرف قرارداد در سطح استان‌ها و ارائه به مؤسسات
32- طراحی بانک اطلاعاتی توزیع جغرافیایی مؤسسات و بیمه‌شدگان
33- تأثیر عقد قرارداد بیمارستان‌ها با سازمان‌های بیمه‌گر در ارزشیابی بیمارستان
34- گسترش و اصلاح سامانه نظام ارجاع و پزشک خانواده
35- طراحی سطح‌بندی بیمه‌ای خدمات براساس گروه‌های تخصصی مؤسسات
36- تجمیع فرایندهای بیمه‌پایه و مازاد بیمه‌شدگان
37 - تعریف بسته‌های خدمتی مکمل و ارائه آنها
38 - افزایش تعداد صندوق‌ها با ساختار مشخص نظام تأمین مالی ترکیبی صعودی و نزولی
39- بررسی و محاسبه قیمت تمام شده انواع خدمات
40- تنظیم برنامه پیگیری رعایت حقوق بیمه‌شدگان در تعرفه‌ها
41- تدوین و طراحی روش‌های مدیریت منابع مالی
42- تدوین راهکار انتقال یارانه دارو به نظام بیمه
43- متناسب‌سازی حق بیمه در صندوق‌های مختلف و بیمه‌شدگان مختلف
44- اصلاح روش دریافت حق‌بیمه در صندوق کارکنان دولت (مبتنی بر حقوق و دستمزد)
45- وصول کامل درآمدها در موعد مقرر
46- تأمین هزینه درمان افراد حادثه‌دیده از حوادث ترافیکی و جاده‌ای با مشارکت سازمان‌های بیمه‌گر
47- لغو انحصار عقد قرارداد با دانشگاه‌های علوم پزشکی دولتی برای بیمه‌شدگان روستایی برای استفاده از واحدهای دولتی
