نسخه ناقص درمان

هزینه‌های کمرشکن درمان سبب می‌شود تا گروه‌های مختلف جامعه نسبت به امکانات درمانی و انتخاب نوع بیمه درمان با حساسیت بیشتری عمل کنند.

سازمان تأمین اجتماعی کشور که به گفته مسئولانش بیشترین تعداد بیمه‌شدگان را در کشور دارد 2 روش برای درمان بیمه‌شدگانش در‌نظر‌گرفته است.

این سازمان برای 28 میلیون نفری که زیر پوشش دارد 2 روش درمان مستقیم و غیرمستقیم را در نظر گرفته که روش نخست درمان رایگان در مراکز ملکی  و راه دوم مراجعه بیمه‌شدگان به مراکز طرف قرارداد و پرداخت بخشی از هزینه‌های درمان است.

صرف‌نظر از اینکه روش نخست نتوانسته رضایت بیمه‌شدگان را تأمین کند، مردم در رویارویی با راه دوم نیز مشکلات بی‌شماری دارند.

علی دهقان‌کیا، عضو شورای‌عالی نظارت بر تأمین‌اجتماعی، در این‌باره گفت: بیمه شدگان سازمان تأمین‌اجتماعی در مراجعه به مراکز درمان غیرمستقیم سازمان تأمین اجتماعی ناچار به پرداخت هزینه‌های سنگین می‌شوند.

او با تأکید بر اینکه پرداخت‌های سنگین هزینه‌های درمان مهم‌ترین شکایت بیمه‌شدگان در بخش درمان است افزود: سازمان تأمین اجتماعی با اینکه متعهد شده است در فراهم کردن امکانات درمانی برای بیمه‌شدگانش، سهم درمان از جیب آنها را کاهش دهد عملا از دستیابی به این هدف بازمانده‌است.

بر اساس گفته‌های دهقـــان‌کـیـا سـهم پرداختی هزینه درمان از جیب بیمه شده تأمین اجتماعی در مراجعه به مراکز درمان غیرمستقیم 10 درصد در مراجعه به بیمارستان و 30 درصد در مراجعه به درمانگاه‌هاست که عملا این قوانین از سوی مراکز طرف قرارداد سازمان تأمین اجتماعی رعایت نمی‌شود.

این عضو شورای‌عالی نظارت بر تأمین اجتماعی با اشاره به اینکه گاهی سهم بیمه شده در پرداخت این هزینه به 2 برابر میزان تعیین شده یا حتی 80 درصد نیز می‌رسد، گفت: در حال حاضر عملا قوانین رعایت نمی‌شود و بیمه شده ناچار است 50 درصد از هزینه درمان را بپردازد و در مواردی بیمه شده در مراجعه به رادیولوژی و مراکز پاراکلینیکی ناچار به پرداخت 80 درصد هزینه‌هاست.

این در حالی است که بر اساس شرایط موجود در قرارداد بیمه سازمان تأمین اجتماعی هر بیمه شده در ماه 27 درصد از دستمزدش را به این سازمان می‌پردازد که 9 درصد از این میزان برای تأمین درمان بیمه شده و خانواده‌اش اختصاص دارد.

دهقان‌کیا با اشاره به اینکه سازمان تأمین اجتماعی تا کنون در برابر مشکل بیمه‌شدگان در بخش درمان غیرمستقیم عکس‌العمل مناسبی نداشته است گفت: سازمان تأمین اجتماعی در واقع بار مشکلات را به دوش بیمه شده انداخته‌است و به جای اینکه به ایجاد قوانینی برای برطرف شدن این مشکل کمک کند نسبت به مشکل بیمه‌شدگان بی‌توجه بوده‌است.

به اعتقاد این عضو شورای‌عالی نظارت بر سازمان تأمین اجتماعی، این سازمان می‌تواند با مکلف کردن مراکز طرف قرارداد به دریافت تعرفه 10‌و‌30‌درصدی تعیین شده در قوانین بین 2طرف از ایجاد ناهماهنگی جلوگیری کند.

با توجه به اینکه سازمان تأمین‌اجتماعی بیشترین تعداد بیمه شدگان را در کشور دارد به تبع آن بیشترین بیمار، مشتری را نیز به سوی مراکز درمانی گسیل می‌دارد و  به این ترتیب می‌‌تواند با تنظیم بازار درمان در جهت اجرای تعهداتش به بیمه شدگان حرکت کند.

سازمان تأمین اجتماعی توانایی این را دارد که مراکز درمانی طرف قرارداد را به جهت عدم رعایت مفاد قرارداد و دریافت هزینه‌ای معادل چند برابر آنچه در قرارداد قید شده، متخلف محسوب کرده و از ادامه قرارداد امتناع کند.

اما به‌نظر می‌رسد به‌دلیل اینکه دریافت هزینه اضافی از بیمه‌شدگان در بخش درمان غیرمستقیم هیچ هزینه‌ای برای این سازمان ندارد مسئولان آن هرگز به فکر یافتن راهکاری برای حل این مشکل نیفتاده‌اند.