چطور سرطان دهانه رحم را غربالگری می‌کنند؟

همشهری آنلاین -یکتا فراهانی: غربالگری سرطان دهانه رحم شامل سیتولوژی دهانه رحم (پاپ اسمیر) و برای بعضی افراد هم  آزمایش ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) است.

اگرچه روش غربالگری اهمیت زیادی دارد. با این حال اتکا به نتیجه این آزمایش به طور مستقیم به پزشک، کلینیک انجام دهنده غربالگری و پاتولوژیست بررسی کننده نمونه نیز بستگی دارد.

ارتباط ویروس پاپیلوما و سرطان دهانه رحم

سید محمد جزایری، استاد ویروس‌شناسی و رییس مرکز تحقیقات ویروس شناسی بالینی دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌گوید: «بخش اعظمی از ‌بار بیماری ایجاد شده توسط ویروس پاپیلوما مربوط به حوزه زنان است و آنها را به ویژه در مورد سرطان دهانه رحم در دنیا درگیر می‌کند. یعنی ۹۹ تا  ۱۰۰ درصد  موارد ابتلا به بیماری سرطان دهانه رحم مربوط به این ویروس است.»

 از سال‌ها قبل مراکز بهداشتی‌درمانی در سراسر دنیا به‌خصوص کشورهای پیشرفته و حتی کشورهایی با درجه متوسط از نظر  اقتصادی (حتی با کمک‌های خارجی در بعضی کشورهای فقیر، خصوصا قاره آفریقا) برنامه‌ منظمی  برای غربالگری زنان از نظر ایجاد یا احتمال ایجاد این سرطان در نظر گرفته شده است.   

لزوم انجام تست های  منظم تشخیص سرطان

به گفته جزایری، در چند سال نخست سنین باروری زنان آزمایش‌های غربالگری برای آنها در نظر گرفته نمی‌شود  و تقریبا از ۲۵ تا ۶۵ سالگی برای عموم جامعه زنان  جامعه را برای انجام این کار در نظر می‌گیرند. فرض بر این است که اگرخانمی در سنین پانزده شانزده سالگی ارتباط جنسی داشته که منجر به بروز عفونت و بیماری شده است؛ احتمالا در سال‌های بعد می‌توان نشانه‌های سرطان (البته از نظر میکروسکوپی) را مشاهده کرد.

رییس مرکز تحقیقات ویروس شناسی بالینی دانشگاه علوم پزشکی تهران می‌گوید اگرچه موارد ابتلا به عفونت قطعا در غربالگری نشان داده خواهند شد. اما بروز عوارض بیماری در فرد  زمان می‌برد  و ممکن است با وجود پیشرفت بیماری سرطان، در غربالگری اولیه مشخص نشود، بنابراین در صورتی که مدت زمان و فواصل بین غربالگری (یک تا سه سال) توسط بانوان رعایت شود، در غربالگری سال‌های بعد، احتمال شناسایی ضایعات سرطانی و پیش سرطانی بالاتر می‌رود و تقریبا می‌توان ادعا کرد در یک فرآیند منظم زمانی که توسط پروتکل‌ها تعریف شده، به ندرت می‌توان بیماری را یافت که سرطانش در این روند شناسایی نشود.

مراحل انجام غربالگری

جزایری می‌گوید روال کار و مراحل  غربالگری در سال‌های قبل  به این صورت بوده و هست که هنگام  مراجعه بانوان به پزشک و  مراکز بهداشتی از ترشحات دهانه رحم نمونه می‌گیرند و با قرار دادن آن را روی لام به  آزمایشگاه  فرستاده می شود که در واقع همان تست پاپ اسمیر است.

در آزمایشگاه نیز التهابات سلولی و وجود تغییرات سلولی بررسی  و پاسخ آن به فرد داده می شود. اگر موارد و  نشانه‌های غیرعادی در آزمایش پاپ اسمیر شناسایی شود، در کنار پاسخ تست پی سی آر  (PCR) ویروس پاپیلوما تفسیر می‌شود و در صورت نیاز، بیمار تحت کولپوسکوپی قرار می گیرد. کولپوسکوپی روشی است که دهانه رحم و واژن را از نزدیک برای شناسایی علائم بیماری بررسی می‌کند و به عنوان ابزار کمکی در بیماران با تست پاپ اسمیر غیر طبیعی و HPV مثبت کاربرد دارد.

کولپوسکوپی به معنای اتمام روند غربالگری سرطان نیست  

جزایری می‌گوید در کولپوسکوپی قسمتی از دهانه رحم که بیشتر سرطان‌ها  هم در آنجا صورت می‌گیرد و  در واقع ناحیه‌ای خطرناک و مستعد برای ایجاد سرطان است، بزرگنمایی و مناطق مشکوک نمونه برداری می‌شوند. با این تئوری که با بیوپسی بتوان موارد پیش بدخیم را کشف و درمان زودهنگام را آغاز کرد تا از وقوع سرطان جلوگیری شود.

 اما مشکل آنجاست که به‌هرحال ویروس می‌تواند  فعالیت سرطانی را شروع کند و با وجود آنکه  بافت دهانه رحم بررسی ‌شده باز هم می‌تواند  حضور داشته باشد وبه  فعالیت سرطانی خود  ادامه دهد.

بنابراین انجام کولپوسکوپی به معنای اتمام روند غربالگری سرطان نیست و حتی در مواردی با وجود غیر عادی بودن پاسخ پاپ اسمیر (و حتی مثبت بودن تیپ های ۱۶ و ۱۸) بافت بررسی و تکه برداری شده کاملا ماهیت نرمالی را از خود نشان می‌دهند.

تست پی‌سی‌آر برای  شناسایی ویروس  پاپیلوما

به گفته این استاد ویروس‌شناسی، در حال حاضر وقتی نشانه‌های غیر عادی در آزمایش فردی دیده شود، تست پی‌سی آر برای  شناسایی ویروس  پاپیلوما برای او درخواست می‌کنند.

 با توجه به اینکه عامل اصلی وقوع ضایعات پیش بدخیم و بدخیم دهانه رحم، ویروس HPV است؛ انجام این تست به عنوان غربالگری توصیه می‌شود.

اگر پاسخ تست شخص  مثبت باشد  و در  تست ترشحات دهانه رحم یا  پاپ اسمیر هم نشانه‌های غیرعادی دیده شود، با  توجه به تیپ‌های پرخطر ویروس و انواع آنها، پزشک اقداماتی را برای درمان انجام خواهد داد.

در حال حاضر تست پی‌سی آر جایگاه خوبی در این زمینه  پیدا کرده؛ به طوری که بعضی از کشورهای پیشرفته نیز  انجام همزمان  آزمایش  گرفتن نمونه  از ترشحات دهانه رحم و تست پی سی آر رادر کنار هم مفیدتر می‌دانند.

تشخیص تیپ‌های پرخطر ویروس پاپیلوما

به گفته این ویروس شناس، اگر ویروس شناسایی شده  در فرد ازجنس تیپ‌های پرخطر دیگرباشد (تیپ‌های پر خطر غیر از ۱۶ و ۱۸) ممکن است بر اساس همین پروتکل‌ها به او  توصیه شود ۱۲ ماه صبر کند و بعد از آن دوباره تست پی سی آر و پاپ اسمیر را تکرار کند.

در حال حاضر ما شاهد هستیم در دنیا و  به ویژه در کشور خودمان بر اساس تجربه پزشکان  و پروتکل‌ها و توصیه‌های انجمن‌های علمی، اقدامات مختلفی در این زمینه انجام می‌شود.  ولی به طور کلی  همه این آزمایش‌ها از نظر اصول اولیه شباهت زیادی به همدیگر دارند.

ابهام برای انجام کولپوسکوپی

جزایری می گوید اتفاقی که اخیرا افتاده آن است که در مواردی بعضی افراد تست پاپ اسمیر و پی سی آر را با هم انجام می دادند، اما  انجام کولپوسکوپی برای آنها ابهام ایجاد می کرده است. اما روش  نسبتا جدیدی  در دنیا برای تشخیص سرطان دهانه رحم ابداع شده  که در  سال ۲۰۱۴ توسط FDA امریکا  نیز تاییدیه دریافت کرده است. این تست، ضمن اینکه نشان می‌دهد ویروس وجود دارد یا خیر، نحوه بیان ژن ویروس را هم که عامل ایجاد سرطان است، مشخص می‌کند.

تشخیص تست مثبت

به گفته این استاد ویروس شناسی، اگر این بیان این ژن از یک حدی بالاتر باشد و در واقع مثبت باشد؛ به این  معناست که ضمن حضور ویروس پاپیلوما در بدن فرد، فعالیت‌های پنهان ویروس برای ایجاد سرطان نیز در حال انجام است و هشدار جدی به شمار می‌رود که باید بدون  فوت وقت، بیمار تحت درمان قرار گیرد.

 اما اگر پاسخ تست منفی باشد نشان‌دهنده آن است که ویروس یا در حال حاضر فعالیت خاصی ندارد، یا این  روند به قدری در دوره ابتدایی خود قرار دارد و حرکت آن کند و بطئی است که بیمار  باید مجددا در پروسه منظم غربالگری چک و بررسی شود.

به گفته جزایری، این تست‌ها در مراکز بسیار معدودی و اغلب مراکز خصوصی انجام می شود و اساسا به دلیل ماهیت نوآوری آنها، بسیاری از همکاران از کاربرد آن در کشور بی‌اطلاع هستند.  

پروتکل‌های مختلفی برای تشخیص بیماری سرطان دهانه رحم

جزایری می‌گوید این  پروتکل‌ها در کشورهای مختلف دنیا متفاوت است و  انجمن‌های علمی  نیز پروتکل‌های مختلفی را برای تشخیص بیماری سرطان دهانه رحم پیشنهاد می‌دهند.

به‌طورکلی اگر زنی ضایعاتی داشته باشد و  نشانه‌های  غیرعادی در آزمایش‌های او  تشخیص داده شود و همچنین ویروس نیز از  تیپ ۱۶ و ۱۸  باشد می‌توان او را کاندیدی برای کولپوسکوپی در نظر گرفت.  

تهدید همیشگی بیماری برای زنان 

به گفته رییس مرکز تحقیقات ویروس شناسی بالینی دانشگاه علوم پزشکی تهران در واقع بیماران وقتی‌ کولپوسکوپی  هم می شوند  در آینده باز هم باید روند آزمایش‌های غربالگری را  ادامه  دهند.  

به‌هرحال این ویروس تهدیدی برای زنان در سنین  باروری است. البته تجربه نشان داده کسانی که دچار سرطان می‌شوند و بافت در آنها برداشته می‌شود؛  باز هم علائم و نشانه‌های حضور ویروس در آنها وجود خواهد داشت و حتی تا بعد از یائسگی هم تهدیدی برای سلامت زنان به شمار می‌رود.