آنچه بود آنچه می‌شود

بازنشستگی

بر اساس قانون فعلی تامین اجتماعی شرایط احراز بازنشستگی عبارت است از :

شرایط بازنشستگی:‌

ماده76: مشمولین این قانون درصورت حائز بودن شرایط زیر، حق استفاده از مستمری بازنشستگی را خواهند داشت:
- حداقل 10سال حق بیمه مقرر را قبل از تاریخ تقاضای بازنشستگی پرداخت کرده باشند.
- سن مرد به 60سال تمام و سن زن به 55سال تمام رسیده باشد.
تبصره 1- کسانی که 30سال تمام کار کرده و در هر مورد حق بیمه مدت مزبور را به سازمان پرداخته باشند در صورتی که سن مردان 50سال و سن زنان 45سال تمام باشد، می‌توانند تقاضای مستمری بازنشستگی نمایند.
تبصره 2 الف- کارهای سخت و زیان‌آور کارهایی است که در آنها عوامل فیزیکی، شیمیایی، مکانیکی و بیولوژیک محیط کار غیراستاندارد بوده و در اثر اشتغال کارگر تنشی به مراتب بالاتر از ظرفیت‌های طبیعی(جسمی و روانی) در وی ایجاد می‌شود که نتیجه آن بیماری شغلی و عوارض ناشی از آن بوده و بتوان با به‌کارگیری تمهیدات فنی، مهندسی، ‌بهداشتی و ایمنی و غیره صفت سخت و زیان‌آور بودن را از آن مشاغل کاهش داد یا حذف کرد.
1 - کارفرمایان کلیه کارگاه‌های مشمول قانون تأمین اجتماعی که تمام یا برخی از مشاغل آنها حسب تشخیص مراجع ذی‌ربط سخت و زیان‌آور اعلام شده است یا اعلام خواهد شد مکلف‌اند ظرف دو سال از تاریخ تصویب این قانون نسبت به ایمن‌سازی عوامل شرایط محیط کار مطابق حد مجاز و استانداردهای مشخص شده در قانون کار و آیین‌نامه‌های مربوطه و سایر قوانین موضوعه در این زمینه اقدام کنند.
2 - کارفرمایان کارگاه‌های مشمول قانون تأمین اجتماعی مکلف‌اند قبل از ارجاع کارهای سخت و زیان‌آور به بیمه‌شدگان، ضمن انجام معاینات پزشکی آنان از لحاظ قابلیت و استعداد جسمانی متناسب با نوع کارهای رجوع داده شده(موضوع ماده 90قانون تأمین اجتماعی)، نسبت به انجام معاینات دوره‌ای آنان که حداقل در هر سال نباید کمتر از یک بار باشد، به منظور آگاهی از روند سلامتی و تشخیص به هنگام بیماری و پیشگیری از فرسایش جسمی و روحی اقدام کنند. وزارتین بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و کار و امور اجتماعی مکلف‌اند تمهیدات لازم را در انجام این بند به وسیله کارفرمایان اعمال کنند.

حمایت‌ها:‌

افرادی که حداقل 20سال متوالی و 25سال متناوب در کارهای سخت و زیان‌آور (مخل سلامتی) اشتغال داشته و در هر مورد حق بیمه مدت مذکور را به سازمان پرداخته باشند، می‌توانند تقاضای مستمری بازنشستگی کنند. هر سال سابقه پرداخت حق بیمه در کارهای سخت و زیان‌آور 1/5سال محاسبه خواهد شد.
در صورتی که بیمه‌شدگان موضوع این تبصره قبل از رسیدن به سن مقرر یا کمتر از 20سال سابقه خدمت دچار فرسایش جسمی و روحی ناشی از اشتغال در کارهای سخت و زیان‌آور شوند با تأیید کمیسیون‌های پزشکی(موضوع ماده 91 قانون تأمین اجتماعی) با هر میزان سن و سابقه خدمت از مزایای مندرج در این تبصره برخوردار خواهند شد.
در مورد سایر بیمه‌شدگان حداقل سابقه پرداخت حق بیمه برای استفاده از مستمری بازنشستگی از تاریخ تصویب این قانون هر سال یک سال افزایش خواهد یافت تا آنکه این حداقل به بیست سال تمام برسد.
از تاریخ تصویب این قانون برای مشمولان این تبصره چهار‌درصد (4%) به نرخ حق بیمه در قانون تأمین اجتماعی افزوده خواهد شد که آن هم در صورت تقاضای مشمولان قانون،‌ به طور یکجا یا به طور اقساطی به وسیله کارفرمایان پرداخت خواهد شد.
تشخیص مشاغل سخت و زیان‌آور و چگونگی احراز توالی و تناوب اشتغال، نحوه تشخیص فرسایش جسمی و روحی و سایر موارد مطروحه در این تبصره به موجب آیین‌نامه‌ای خواهد بود که حداکثر ظرف چهارماه توسط سازمان تأمین اجتماعی و وزارتخانه‌های کار و امور اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تهیه و به تصویب هیأت وزیران خواهد رسید.
بیمه‌شدگانی که دارای سابقه پرداخت حق بیمه در کارهای سخت و زیان‌آور به تاریخ قبل از تاریخ تصویب این قانون باشند می‌توانند با استفاده از مزایای این قانون درخواست بازنشستگی نمایند. دراین صورت با احراز شرایط توسط بیمه‌شده، کارفرمایان مربوطه مکلف‌اند حق بیمه مربوطه و میزان مستمری برقراری را تا احراز شرایط مندرج در تبصره دو و همچنین چهاردرصد(4%) میزان مستمری برقراری نسبت به سنوات قبل از تصویب این قانون یکجا به سازمان پرداخت کنند.
تبصره 3 - بیمه‌شدگانی که دارای 35 سال تمام سابقه پرداخت حق بیمه باشند می‌توانند بدون در نظر گرفتن شرط سنی مقرر در قانون، تقاضای بازنشستگی نمایند.
تبصره 4 - زنان کارگر با داشتن 20سال سابقه کار و 42 سال سن به شرط پرداخت حق بیمه با20 روز حقوق می‌توانند بازنشسته شوند.

بازنشستگی در اصلاحیه تأمین اجتماعی

مستمری بازنشستگی

ماده 36 - بیمه‌شدگان مشمول این قانون در صورت دارا بودن هر یک از شرایط زیر، می‌توانند درخواست برقراری مستمری بازنشستگی عادی نمایند:
الف: پرداخت حداقل 20سال حق بیمه به سازمان در زمان تقاضای بازنشستگی مشروط به داشتن 55سال سن برای زنان و 60سال برای مردان.
ب: پرداخت 30سال حق بیمه به سازمان در زمان تقاضای بازنشستگی مشروط به داشتن 45سال سن برای زنان و 50سال برای مردان .
ج: پرداخت 35سال حق بیمه به سازمان در زمان تقاضای بازنشستگی بدون رعایت شرط سنی.
تبصره 1 - کارفرما می‌تواند بازنشستگی بیمه‌شدگانی را که حداقل پنج‌سال پس از رسیدن به شرایط بازنشستگی به‌کار خود ادامه داده‌اند از سازمان تقاضا نماید.
تبصره 2 - سازمان می‌تواند متناسب با سن امید به زندگی در کشور به تدریج شرایط بازنشستگی را از جهت سن و سابقه تا پنج سال افزایش دهد. افزایش مذکور پس از تأیید شورای فنی می‌بایست به تصویب هیأت امنا برسد.
ماده 37 - بیمه‌شد‌گان این قانون در صورت دارا بودن هر یک از شرایط زیر، می‌توانند درخواست برقراری مستمری بازنشستگی پیش از موعد نمایند.
الف: زنان مشمول این قانون در صورت دارا بودن 42سال سن و پرداخت حداقل 25سال حق بیمه در زمان درخواست بازنشستگی
ب: پرداخت حداقل 10سال حق بیمه به سازمان مشروط به داشتن 55سال سن برای زنان و 60سال سن برای مردان
تبصره 1 - مستمری این قبیل افراد متناسب با سنوات پرداخت حق بیمه تعیین و به همان نسبت از حکم ماده یک این قانون بهره‌مند خواهند شد.
تبصره 2 - مهلت اجرای بند(ب) تا پنج سال پس از تصویب خواهد بود.
ج: شاغلین در مشاغل سخت و زیان‌آور در صورت دارا بودن شرایط زیر:
1 - 25 سال اشتغال در مشاغل سخت و زیان‌آور و پرداخت حق بیمه بدون رعایت شرط سنی
2 - 20 سال اشتغال در مشاغل سخت و زیان‌آور و پرداخت حق بیمه مشروط به داشتن 45سال سن برای زنان و 50سال برای مردان
تبصره 1 - هر سال سابقه اشتغال در مشاغل سخت و زیان‌آور در صورت پرداخت حق بیمه (4%)، یک‌سال و نیم از جهت بازنشستگی محاسبه می‌شود و این سوابق با سوابق عادی از جهت بازنشستگی قابل جمع می‌باشد.
تبصره 2 - در صورتی که بیمه‌شدگان شاغل در مشاغل سخت و زیان‌آور قبل از احراز شرایط مقرر در این بند حسب تشخیص کمیسیون پزشکی سازمان، دچار فرسایش جسمی یا روحی گردند از مستمری بازنشستگی پیش از موعد برخوردار خواهند شد.
تبصره 3 - فهرست مشاغل سخت و زیان‌آور به پیشنهاد شورای فنی سازمان به تصویب شورای عالی حفاظت فنی خواهد رسید که پس از تأیید وزیر کار قابل‌اجرا خواهد بود. فهرست این مشاغل حسب ضرورت هرسه‌سال یک‌بار قابل‌بازنگری است.
د: بیمه‌شدگان جانباز و افرادی که به واسطه شغل خود در معرض اشعه قرار دارند در صورت جمع‌ شرایط زیر می‌توانند درخواست بازنشستگی نمایند.
1 - بیمه‌شدگان جانباز که 20 سال سابقه پرداخت حق بیمه به سازمان را داشته باشند بدون شرط سنی و با دریافت سنوات ارفاقی متناسب با میزان جانبازی حداکثر تا 10 سال به ترتیب ذیل:
- بین 10 تا 25 درصد جانبازی پنج‌سال سنوات ارفاقی
- بین 26 تا 49 درصد جانبازی هفت سال سنوات ارفاقی
- بین 50 تا 100درصد جانبازی 10 سال سنوات ارفاقی
تبصره 1 - تشخیص میزان جانبازی بیمه‌شدگان به عهده کمیسیون‌های پزشکی بنیاد شهید و امور ایثارگران است.
تبصره 2 - حق بیمه سنوات ارفاقی جانبازان هر سال در بودجه سنواتی از سوی دولت به سازمان پرداخت خواهد شد.
هـ : افرادی که در معرض کار با اشعه قرار دارند به نسبت میزان پرتودهی و با تشخیص و تأیید سازمان انرژی اتمی به دو گروه الف و ب تقسیم می‌شوند.
تبصره 1 - شرایط بازنشستگی گروه الف همانند شاغلین مشاغل سخت و زیان‌آور می‌باشد.
تبصره 2 - افرادی که در گروه ب قرار می‌گیرند متناسب با میزان پرتوگیری بابت هر سال اشتغال تا شش‌ماه از سنوات ارفاقی بهره‌مند می‌شوند. حداکثر مدت سنوات ارفاقی این گروه پنج سال بوده و این سنوات از هر لحاظ قابل‌محاسبه می‌باشد. بازنشستگی این گروه همانند بازنشستگان عادی سازمان است.

منابع درآمد و حق بیمه

ماده 28 - منابع درآمد سازمان به شرح زیر می‌باشد:
- حق بیمه از اول مهرماه تا پایان سال 1354 به میزان 28درصد مزد یا حقوق است که هفت‌درصد آن به عهده بیمه‌شده و 18درصد به عهده کارفرما و سه‌درصد به وسیله دولت تأمین خواهد شد.
- درآمد حاصل از وجوه و ذخایر و اموال سازمان
- وجوه حاصل از خسارات و جریمه‌های نقدی مقرر در این قانون

کمک‌ها و هدایا

تبصره 1 - از اول سال 1355 حق بیمه سهم کارفرما 20درصد مزد یا حقوق بیمه‌شده خواهد بود و با احتساب سهم بیمه شده و کمک دولت حق بیمه به 30درصد مزد حقوق افزایش می‌یابد.
تبصره 2 - دولت مکلف است حق بیمه سهم خود را به طور یکجا در بودجه سالانه کل کشور منظور و به سازمان پرداخت کند.
تبصره 3 - سازمان باید حداقل هر سه‌سال یک‌بار امور مالی خود را با اصول محاسبات احتمالی، تطبیق و مراتب را به شورای عالی گزارش دهد.
منابع درآمد و حق بیمه در اصلاحیه تأمین اجتماعی
ماده 16 - منابع درآمد سازمان به شرح زیر می‌باشد:
1 - حق بیمه
2 - درآمد حاصل از به کار انداختن و سرمایه‌گذاری وجوه، ذخایر و اموال سازمان
3 - وجوه حاصل از خسارات و جریمه‌های نقدی مقرر در این قانون
4 - کمک‌ها، هدایا و وجوه شرعی
ماده 17 - نرخ حق بیمه پایه به شرح جدول ذیل می‌باشد:
تبصره 1 - الف- احکامی که در مورد تخفیف معافیت از پرداخت حق بیمه در قوانین منظور شده یا می‌شود در حدود ارقام مقرر در بودجه قابل اعمال خواهد بود.
ب- دولت می‌تواند با توجه به رونق یا تحول در بازار کار و اشتغال، میزان سهم خود را در مورد مشاغل خاص کاهش داده و به مشاغل دیگری که نیازمند حمایت هستند اختصاص دهد.
تبصره 2 - جانبازان از پرداخت حق بیمه سهم خود معاف می‌باشند و دولت مکلف است اعتبار مربوطه را پس از اعلام سازمان در بودجه سنواتی کل کشور پیش‌بینی نماید.
تبصره 3 - حق بیمه سهم کارفرما در مشاغل سخت و زیان‌آور ماهانه همراه با لیست حق بیمه پرداخت می‌شود.
تبصره 4 - سازمان بایستی هر سه‌سال یک‌بار امور مالی خود را با اصول محاسبات بیمه‌ای تطبیق و مراتب را به هیأت امنا گزارش نماید. با توجه به نتیجه محاسبات و عملکرد صندوق، هیأت امنا می‌تواند نسبت به افزایش یا کاهش نرخ حق بیمه سهم بیمه‌شده و یا کارفرما تا دو درصد اقدام نماید. افزایش یا کاهش بیش از نرخ مذکور منوط به تصویب مجلس شورای اسلامی است.
تبصره 5 - دولت مکلف است حق بیمه سهم خود(3درصد) را به طور یکجا در بودجه سالانه کل کشور منظور و به سازمان پرداخت کند.
تبصره 6 - دولت مکلف است در صورت تأخیر در پرداخت مطالبات سازمان تأمین اجتماعی بر مبنای ارزش واقعی روز و بر اساس نرخ اوراق مشارکت نسبت به پرداخت بدهی خود اقدام نماید و پرداخت اینگونه مطالبات از پرداخت مالیات معاف است.

درمان

براساس ماده54 قانون فعلی «بیمه‌‌شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی که مشمول مقررات این قانون قرارمی‌گیرند درصورت مصدوم‌شدن بر اثر حوادث یا ابتلا به بیماری می‌توانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند. خدمات پزشکی که به عهده سازمان‌ تامین‌خدمات درمانی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپایی بیمارستانی، تحویل داروهای لازم و انجام آزمایش‌های تشخیص طبی است».
ماده55: خدمات درمانی موضوع این قانون به دو صورت انجام می‌گیرد.
الف: اولویت درمان به روش درمان مستقیم داده شود.
ب: استفاده از روش درمان غیرمستقیم با اختیار و تشخیص وزارت بهداری و بهزیستی به‌موجب آیین‌نامه‌ای خواهد بود که وزارت بهداری و بهزیستی ظرف مدت 15روز پس از تصویب این ماده واحده تهیه کرده و به مرحله اجرا درخواهد آورد.
ماده56: به منظور توانبخشی، ترمیم و تجدید فعالیت بیمه‌شدگان آسیب‌دیده که قدرت کار اولیه خود را از دست داده‌اند «سازمان تامین خدمات درمانی» برای اشتغال آنها به کارهای مناسب دیگر، طبق آیین‌نامه‌هایی که از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و به تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید، از طریق مؤسسات حرفه‌ای معلولین اقدام خواهد نمود.
ماده57: درصورتی که معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستانی به شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف «سازمان تامین خدمات درمانی» پیشنهادشده و به تصویب شورای فنی سازمان مذکور می‌رسد.
ماده58: افراد خانواده بیمه‌شده که از کمک‌های مقرر در ماده 54 این قانون استفاده می‌کنند عبارتند از: همسر بیمه‌شده، شوهر بیمه‌شده درصورتی که معاش او توسط بیمه‌شده زن تامین می‌شود و سن او از 60سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده91 این قانون از کارافتاده شناخته شود.
ماده59. بیمه‌شدگانی که تحت معالجه و یا درمان‌های توانبخشی قرارمی‌گیرند و بنا به تشخیص «سازمان تامین خدمات درمانی» موقتا قادر به کار نیستند به شرط عدم‌اشتغال به کار و عدم‌دریافت مزد یا حقوق، استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:
- بیمه‌شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیرناشی از کار یا بیماری‌های حرفه‌ای تحت درمان قرارگرفته باشد.
- درصورتی که بیمه‌شده به سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج به استراحت مطلق یا بستری‌شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری، مشغول به کار بوده یا در مرخصی استحقاقی باشد.
ماده60: حوادث ناشی از کار حوادثی است که در حین انجام وظیفه و به سبب آن برای بیمه‌شده اتفاق می‌افتد.
مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است که بیمه شده در کارگاهای‌مؤسسات وابسته یا ساختمان‌ها و محوطه آنها مشغول به کار باشد یا به دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده‌دار انجام ماموریتی باشد. اوقات مراجعه به درمانگاه یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توانبخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه‌شده از منزل به کارگاه جزو اوقات انجام‌وظیفه محسوب می‌شود مشروط به اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت به کارگاه اتفاق افتاده باشد؛ حوادثی که برای بیمه‌شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه‌شدگان و مساعدت به آنان اتفاق می‌افتد حادثه ناشی از کار محسوب می‌شود.
ماده61: بیماری‌های حرفه‌ای به‌موجب جدولی که به پیشنهاد هیأت مدیره به تصویب شورای‌عالی سازمان خواهد رسید تعیین می‌گردد و مدت مسئولیت سازمان تامین خدمات درمانی نسبت به درمان هریک از بیماری‌های حرفه‌ای پس از تغییر کار بیمه‌شده به شرحی است که در جدول مزبور قید می‌شود.

درمان در اصلاحیه تامین اجتماعی

مبحث اول: خدمات درمانی

ماده33: بیمه شدگان اصلی و تبعی مطابق شرایط مقرر در این قانون از حمایت‌های درمانی پایه برخوردار هستند. حمایت‌های درمانی پایه، شامل کلیه اقدامات درمانی و تشخیصی، اعم از کلینیکی و پاراکلینیکی، سرپایی و بیمارستانی، تحویل داروهای لازم و آزمایش تشخیص طبی است.
تبصره- سازمان تامین اجتماعی می‌تواند نسبت به ارائه خدمات درمانی و تشخیصی مکمل که جزو خدمات پایه نیست به بیمه‌شدگان خود اقدام نماید. شرایط و نحوه ارائه خدمات درمانی و تشخیصی مکمل و حق بیمه مربوطه به موجب آیین‌نامه‌ای است که به پیشنهاد شورای فنی به تصویب هیأت مدیره سازمان خواهد رسید.
ماده34: خدمات درمانی موضوع این قانون به دو روش زیر انجام می‌شود:
الف- روش درمان مستقیم: برای بیمه‌شدگانی که از پزشکان، درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها و سایر امکانات مراکز درمانی ملکی و استیجاری سازمان استفاده می‌کنند.
تبصره- کلیه بیمه‌شدگانی که از طریق روش درمان مستقیم به سایر مراکز دولتی اعزام می‌گردند، همانند مراکز ملکی، خدمات درمانی و تشخیصی دریافت خواهند کرد.
ب- روش درمان غیرمستقیم: برای بیمه‌شدگانی که از خدمات درمانی و تشخیصی مراکز دولتی و غیردولتی یا سایر بیمه‌های اجتماعی طرف قرارداد استفاده می‌کنند درصورت تایید بخش اسناد پزشکی سازمان مبنی بر ضرورت استفاده از آن خدمات، با پرداخت تعرفه مربوط به بیمه‌شدگان
تبصره 1 - بیمه‌شدگانی که از خدمات درمانی کمتری در طول سال استفاده می‌نمایند، به گونه‌ای که کمتر از میانگین هزینه‌های درمانی سازمان بابت هربیمه‌شده باشد مطابق دستورالعملی که از سوی شورای فنی سازمان تهیه شده و به تصویب هیأت امنا خواهد رسید از مقررات تشویقی سازمان بهره‌مند خواهند شد. همچنین بیمه‌شدگانی که بیشتر از حد متوسط سالانه هزینه‌های درمانی بابت هر بیمه‌شده از خدمات درمانی استفاده نمایند مطابق آیین‌نامه‌ مذکور موظف به پرداخت فرانشیز هستند. افرادی که بر اثر حادثه یا بیماری‌هایی که به تایید مراکز درمانی سازمان می‌رسد از خدمات درمانی استفاده کرده‌اند از شمول این تبصره خارج هستند.
تبصره 2 - سازمان می‌تواند بخشی از امکانات درمانی مازاد خود را به سایر بیمه‌شدگان یا بخش خصوصی اختصاص دهد؛ در این صورت هزینه ارائه خدمات درمانی مطابق تعرفه بخش خصوصی از خدمات‌گیرندگان دریافت می‌شود.
تبصره 3 - سازمان تامین اجتماعی در چارچوب ضوابطی که به پیشنهاد شورای فنی سازمان به تصویب هیأت امنا می‌رسد مکلف است پس از تامین منابع مالی لازم نسبت به اجرای نظام ارجاع و پزشک خانواده اقدام نماید.